重癥病人醫用粘膠相關性皮膚損傷研究進展

李 增,歐玉蘭,李 麗,李 敏,陳 瓊,李詠妮,董 玲

重癥監護室(intensive care unit,ICU)為危重病人提供關鍵生命支持,治療過程中有創性或無創性的操作都需要粘膠產品,如醫療器械和導管裝置的固定、傷口常規保護性粘合。研究發現ICU中醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)發生率為10%～25%[1-2],皮膚完整性是預防感染的首要屏障,MARSI導致感染風險增加、傷口愈合延遲和非必要傷口護理費用支出[3],甚至導致護理滿意度的下降和醫療糾紛的發生。目前國內對MARSI認識尚在探索中,本文將對MARSI定義和分類、現況、評估工具和影響因素進行綜述,為提高醫護人員對MARSI認知和構建管理方案做好準備。

1 MARSI定義及分類

2013年多名醫療領域的專家達成共識,將醫用粘膠產品引起的皮膚損傷作出定義[4]：MARSI是醫療人員在移除醫用粘膠后30 min甚至更長時間后,粘貼處皮膚出現持續性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等皮膚異常的癥狀。主要分為以下4類:1)機械性損傷,包括表皮剝脫﹑皮膚撕裂傷、張力性損傷或水皰皮炎。機械性損傷是由于撕脫粘膠時,粘膠和皮膚之間的緊密性大于皮膚之間的黏附強度,即使在皮膚表面沒有撕脫痕跡,但在微觀環境中上皮細胞組織已明顯受損。機械性損傷表現為形狀不規則的皮層發紅,并伴有紅色斑塊出現,嚴重時表皮和真皮組織部分或完全分離。危重病人中MARSI大部分為機械性損傷[2,5]。2)皮炎,包括接觸性皮炎和過敏性皮炎。皮炎是由于粘膠劑或背襯中的化學成分引起免疫應答,接觸性皮炎和過敏性皮炎主要區別為前者持續時間較短,及時祛除粘膠即可恢復。而過敏性皮炎持續時間長,可達1周以上。3)浸漬,粘膠產品使皮膚間形成密閉環境,水分長期滯留在表面,使得皮膚產生褶皺并發白,多見于反復發熱的危重病人。4)毛囊炎,由于皮膚表面毛囊發生炎性反應,表現為毛囊周圍有明顯紅腫,在危重病人中少見[5]。

2 危重病人MARSI現況

2.1 危重病人MARSI發生率

國內某三級甲等醫院前瞻性調查356例ICU住院病人MARSI發生情況,結果顯示MARSI現患率為11.86%[6]。國內研究對5個重癥科室588例病人進行調查,MARSI發生率為18.64%[7]。巴西進行一項2個月的前瞻性隊列研究,對150例ICU病人置入的439根管道(中心靜脈導管、鼻胃管、鼻腔腸管、尿管)進行調查,結果顯示MARSI現患率達到42%[8],遠高于ICU中壓力性損傷的發生率[9]。可見ICU中MARSI較普遍,但因不同地區、研究對象和研究方法的不同其發生率有差異。分析原因為病人因危重疾病或風險較高的手術術后入住ICU,需要各類醫療設備輔助治療和維持生命體征。醫用粘膠使用數量多、頻率高,而自身器質性疾病、后續治療(各類管道通路置入和血管抑制劑使用)和管理(臥床和保護性約束)都可能導致病人有皮膚完整性受損的風險。因此,ICU病人是MARSI的高危人群。

2.2 MARSI好發部位和類型

Gao等[10]對55例發生MARSI的ICU病人回顧性分析發現臉頰部、腹股溝和上肢處是最常發生的部位。Zhang等[6]發現病人頭頸部、胸部和上肢處MARSI發生率依次為30.8%、25.6%、17.9%。Alcntara等[11]研究發現,頸部MARSI發生率最高(25.1%)。因此,ICU病人MARSI好發部位為侵入性管道的置入處,分析原因可能為ICU中病人通常需要機械通氣,腸內、外營養維持和血液凈化進行置管。上述管道的固定都需要定期維護和更換,提示護理人員應密切關注置入部位皮膚狀態變化并及時采取預防性措施。在MARSI發生類型方面,皮膚撕裂傷和表皮剝脫最常見[6-8],其次是接觸性皮炎[7]。進一步分析發現,中心靜脈導管、鼻胃管、心電監護所用的電極片是引起MARSI主要原因[7-8]。另外,有研究發現因心電監護電極片所引起MARSI不容忽略,危重病人因使用電極片所致MARSI發生率可達5.6%～18.8%[12-13],目前已開展一系列針對電極片引起MARSI相關預防和預后的研究[13-14]。心電監護電極片是危重病人檢測生命體征必要的粘膠用物。但危重病人皮膚屏障功能減弱、易損性增加、感知力下降,應用電極片時易導致接觸性皮炎。

3 危重病人MARSI評估工具

3.1 風險評估工具—成人ICU病人MARSI風險評估量表

由李海英[7]編制的面向成人ICU病人MARSI風險評估量表,包括年齡、貧血、過敏體質、皮膚潮濕、皮膚干燥、皮膚腫脹、皮膚薄如紙、長期應用糖皮質激素、放化療、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、意識、發熱、體質指數(body mass index,BMI)、營養攝取能力、血清前白蛋白15個條目,評分26～42分,26～30分為低危、31～41分為中危、>41分為高危。量表Cronbach′s α為0.723,受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.828。本評估工具的優點:1)該量表針對性強且評估條目較為全面,為國內首個針對成人ICU病人MARSI風險評估量表;2)條目中包含對皮膚多個維度的評估,并涉及ICU中病人的病情特點,如ICU病人常處于鎮靜鎮痛、營養失衡和應用激素抗炎抗休克等狀態。但研究時間和范圍不夠,樣本量較少,未來可增加樣本量進行驗證和推廣。該量表樣本來源包含綜合ICU、神經外科和神經內科等專科ICU,考慮到ICU中病人疾病特點多樣且基礎性疾病都會影響MARSI的發生[15-16]。Pires-Júnior等[8]針對腫瘤醫院的ICU病人構建MARSI風險預測模型。黃賽艷等[17]根據結腸癌化療病人的特點,開發了MARSI的風險評分模型。因此,后續可針對各專科ICU疾病特點開發具有針對性的MARSI風險評估量表,為危重病人專科化皮膚管理提供更為精準的評估和針對性的護理。此外,在國內針對MARSI其他人群的風險評估工具已逐步完善,在嬰幼兒[18-20]、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)病人[21]、腫瘤病人[22]中均得到有效開發和驗證,同時具有較好信效度。

3.2 嚴重程度評估工具

3.2.1 三項嚴重程度評分(Three-Item Severity Score,TIS)

TIS作為一類簡要方便的評分系統,主要聚焦在紅斑(紅腫)、水腫、脫皮3種主要特征,該評分工具分為輕、中、重度,輕度<3分,中度3～6分,重度≥6分,評分范圍為0～9分。TIS評分對病人進行MARSI風險預測或快捷評估有重要臨床價值。TIS的優勢為簡單、快速和方便等,適用于日常及經驗不足的醫護人員,目前TIS評分工具已廣泛應用于臨床。

3.2.2 醫用粘膠相關性皮炎評分表(Scoring Medical Ahesive Related Dermatitis,SMARD)

由于危重病人自主活動能力降低且皮膚狀態脆弱極易導致接觸性皮炎,危重病人MARSI類型中接觸性皮炎排名前3位[23]。因此,有必要對危重病人因MARSI引起的接觸性皮炎進行評估。趙慧函等[24]在前期研究發現TIS在MARSI評估中信效度并不理想,于是在TIS基礎上開發針對MARSI所引起皮炎的評估工具[25]。該量表共包括皮膚形態表現、客觀指標、主觀指標3個維度,共7個條目(紅斑、丘疹、水皰或大皰、腫脹或硬結、滲出、面積、瘙癢),各條目采用Likert 4級評分法,0～5分為輕度,6～11分為中度,12～21分為重度,總分最高為21分。Cronbach′s α系數為0.742。該量表為普適性的評估工具,條目數較少,使用簡單快捷,符合臨床實踐需要。可為危重病人評估MARSI嚴重程度。后續可進行臨床應用研究,驗證其臨床實用度。

3.2.3 皮膚撕裂傷評估工具

郭艷俠[25]通過多中心、大樣本調研發現引起皮膚撕裂傷最常見的原因是移除醫用粘膠,在ICU、神經內科、老年科等科室多見。而移除醫用粘膠導致皮膚撕裂傷與醫護人員自身操作密切相關,因此應針對移除醫用粘膠所引起的皮膚撕裂傷進行評估。國際皮膚撕裂咨詢小組(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)開發皮膚撕裂傷嚴重程度評估工具[26]。將皮膚撕裂程度分為3種:Ⅰ型(皮膚和皮瓣無缺損)、Ⅱ型(皮膚或皮瓣部分缺失)和Ⅲ型(皮膚或皮瓣全部缺失)。此評估工具優點:1)評估工具簡單易懂,符合臨床實際;2)基于三階段改良德爾菲專家函詢法所編制,具有科學性和實用性,在臨床中廣泛應用[27]。此外,皮膚撕裂傷審計研究評估工具(Skin Tears Audit Research,STAR)也在臨床中廣泛應用,STAR將損傷程度分為5種等級,增加對皮膚和皮瓣在顏色上的判別[28]。危重病人MARSI中皮膚撕裂傷多見,護理人員可借助工具為病人評估嚴重程度,同時遵循傷口處理原則,在控制出血基礎上進行清創和控制感染,在敷料選擇上,推薦使用含硅酮的泡沫敷料,而薄膜、水膠體和紗布可加重皮膚撕裂傷的程度,臨床上不推薦使用[29]。

4 危重病人MARSI影響因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

年齡是MARSI發生的重要危險因素,老年和嬰幼兒病人是高風險人群,兩者皮膚特點和正常成人有很大區別,研究發現ICU中這兩類人群的MARSI發生率高達10.03%和13.70%[2,30]。從發生機制分析,老年病人伴隨著衰老導致皮膚機能下降,嬰幼兒因皮膚發育不完善,其皮膚強度和韌性不足。ICU病人在疾病和鎮靜鎮痛藥物作用下,自主活動能力下降和對外界敏感性降低[6],MARSI受損風險明顯提高。年齡是皮膚管理中的不可控因素,因此在護理老年和嬰幼兒病人時要加強對皮膚評估的同時使用較為溫和的粘膠產品。

4.1.2 水腫

危重病人常因水鈉潴留、貧血、低蛋白血癥、炎癥和液體超載等異常狀態導致水腫發生[2]。國內外多項研究表明,水腫是危重病人MARSI發生的獨立危險因素[5,6,11]。分析原因可能是水腫削弱皮膚之間的循環,影響皮膚的營養供應,同時水腫引起穿刺部位液體滲出需要頻繁更換粘膠[10]。賴永明星[21]發現,皮膚水腫病人MARSI發生率是非水腫病人的3.93倍。另外,當危重病人病情控制水腫逐漸消退時,粘膠對皮膚產生方向相反的剪切力,此時MARSI風險顯著提高。水腫是危重病人應激反應中較為明顯的特征,因此對于ICU危重病人的MARSI預防,病人的水腫狀態檢測和防治是不可忽視的環節。

4.1.3 Braden量表

Braden量表是臨床中常見的壓力性損傷風險評估量表,其簡便易學、操作性強[31]。國內外研究發現,危重病人Braden得分是MARSI獨立危險因素,評估分數越低,病人發生MARSI概率越大[5,6,8],與Konya等[32]研究結果一致。付秀云等[33]單獨使用Braden-Q量表對危重患兒MARSI發生風險進行預測,結果顯示Braden-Q量表有一定預測能力。張宇等[34]基于Braden量表和營養風險篩查工具2002(NRS-2002)對ICU病人MARSI進行預測效果的評價,發現兩者聯合使用時預測效果最好,說明MARSI和壓力性損傷有著共同的危險因素。因此,當危重病人Braden分數較低時,護理人員在進行預防壓力性損傷護理同時還應加強對醫用粘膠觀察和評估。雖然MARSI和壓力性損傷都屬于皮膚損傷,但兩者有其獨特的危險因素,特別是對于病情變化快的危重病人,臨床上應引起醫護人員重視。

4.2 醫用粘膠相關因素

危重病人應用的粘膠產品眾多且需要定期維護和更換。ICU中供給性、排出性、檢測性、診療性管道和持續生命體征檢測常用到布膠布、透明敷貼、透明膠帶和電極片。布膠布主要粘膠成分為天然橡膠,對皮膚刺激較大;透明敷貼和膠帶的粘膠成分為聚氨酯類材料,這類產品易觀察皮膚和管道情況,但因吸水性較差,可導致滲液和汗液的聚集刺激皮膚[35];電極片主要成分為丙烯酸醇,具有成本較低、溫和、透氣和致敏性低的特點,但穩定性較差,移除中容易造成皮膚損傷。目前相關研究探討各類粘膠產品對皮膚的應用效果,Waring等[36]比較6種類型敷料對皮膚角質層損傷影響,方法是將染色劑應用于皮膚,并在重復應用和去除一系列不同類型的粘合劑后測量該染色劑的強度。同時采用傳統方法經皮水分丟失率(trans-tpidermal water loss,TEWL)測量皮膚屏障損傷并與染色方法進行比較。結果表明硅酮膠粘劑對皮膚造成的創傷最小。De-Paula等[37]開展隨機對照試驗分析透明膠帶和硅酮膠帶對ICU留置導尿管的留置效果,發現透明膠帶在固定性和粘合效果方面有優勢,更具臨床實用性。因此,在科室現有條件下選擇合適粘膠產品對病人皮膚管理尤為重要。理想的粘膠產品應具有生物相容性、非致敏性、無刺激性和無細胞毒性。護士在對危重病人進行粘貼固定前應在全面了解病人皮膚狀態基礎上對粘膠產品進行必要的評估,如管道的類型、是否關鍵設備固定、粘貼的時長(短期用塑料膠布、長期用布膠布)和是否需要反復粘貼[38]。

4.3 護理相關因素

4.3.1 護理人員認識不足

由于缺少MARSI相關知識,醫護人員對其認知缺乏,危重病人MARSI常被認定為普通的壓力性損傷。Ousey等[39]通過網絡問卷形式調查918名醫護人員對MARSI的看法,結果顯示只有31.3%的受訪者聽說過MARSI是一種描述醫療粘合劑引起的皮膚損傷形式。周瑛等[40]發現ICU護士MARSI知信行總體呈中等水平,其認識有待加強。與兒科ICU、手術室等科室中對護士MARSI知信行水平調查研究結果一致[41-42],這表明目前醫護人員未充分認識MARSI的危害。分析原因可能是MARSI定義和分類近幾年才逐漸完善,國內外相關研究起步較晚[4]。護理人員應學習粘膠基本知識和正確移除手法,可通過成立MARSI專項防控小組和開展專題講座等方式,加強對皮膚管理知識的學習以提高對MARSI的認識。

4.3.2 缺少相應MARSI護理規范

國外研究發現大部分醫護人員未使用損傷登記系統和評估工具來管理MARSI[32]。ICU因工作強度高和應急突發事件頻繁,缺少危重病人相應MARSI管理方案。MARSI發生是多因素的結果,所以臨床中MARSI的管理需要綜合考慮。汪曉虹等[43]通過成立專項質量控制小組,制訂ICU病人MARSI管理流程細則,應用實施后有效降低MARSI發生率并保護其高發部位,同時被訪談ICU醫護人員均肯定該管理流程的臨床實用性。顧夢倩等[44]通過循證方法總結MARSI預防與管理的最佳證據,為醫護人員和決策者提供實踐依據。陳淑萍等[45]應用新型敷料有效降低MARSI損傷程度。因此,MARSI可防可控,制訂其護理規范能有效促進病人安全,上述研究可為危重病人構建科學的MARSI管理方案提供借鑒經驗。

5 小結

危重病人是MARSI的高發人群,需要醫護人員進行科學的管理。但ICU中護理人員工作繁忙,易忽視對病人皮膚的照護,因此后續研究可基于危重病人MARSI風險因素和評估工具開發相關預測模型,以列線圖、網頁計算器、App等形式呈現,對危重病人MARSI風險準確識別和干預,同時還可提高ICU護士的工作效率。此外,在臨床實踐中護理人員還應提升對MARSI認識和加強自身專業能力培養。