主動呼吸循環技術在臨床應用中的研究進展

楊 葉,廖紅伍

主動呼吸循環技術(active cycle of breathing techniques,ACBT)是當代全球流行的氣道廓清技術,通過改變氣道動力學和胸腔壓力來促進分泌運動,是一種可以由病人自主調節的胸部彈性物理治療方法,主要作用是松動和清除過多的支氣管分泌物,可以根據每個病人氣道分泌物的情況進行個性化調整,病人可以主動完成或經過輔助完成[1]。Pryor等[2]于1979年將“用力呼氣技術”用于囊性纖維化病人體位引流的研究中,是探討ACBT運用的開端,并于1990年對其進行相關定義,指出ACBT不僅包括用力呼氣技術,還強調了胸廓擴張訓練及呼吸控制的必要性[3]。目前,ACBT已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、外科術后快速康復(enhanced recovery after surgery,ERAS)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)、長期臥床肺部感染等病人的康復治療之中。

1 ACBT的原理及方法

1.1 呼吸控制(breathing control,BC)

1.1.1 BC的原理

BC是通過腹式呼吸實現的控制性呼吸,腹式呼吸又稱為膈式呼吸,主要通過膈肌和腹肌的收縮來進行。腹式呼吸能擴大膈肌的活動范圍,呼氣時腹肌收縮,膈肌隨腹腔內壓增加而上抬,增加呼出潮氣量;吸氣時膈肌收縮下降,腹肌松弛,保證最大吸氣量。因此,BC可以提高呼吸每次通氣量、呼吸效率、增加動脈氧分壓,緩解呼吸困難癥狀,改善肺換氣功能[4]。

1.1.2 BC的方法

病人取舒適且穩定的體位,坐位及高側臥位均可。治療師指導病人放松上胸廓和肩部,平靜呼吸,經鼻緩慢吸氣(腹部隆起),然后經口進行縮唇呼氣(腹部下陷),以達到1∶(2～3)的吸呼比,重復3～5次,應盡可能多地利用下胸部及膈肌呼吸模式來完成呼吸。病人或治療師可將一只手輕放在病人的上胸廓感知訓練效果,當病人吸氣時,手會感覺到隨之向上向外的升起,而在呼氣時手會向下向內下沉[5]。

1.2 胸廓擴張訓練(thoracic expansion exercises,TEE)

1.2.1 TEE原理

TEE即深呼吸訓練,與平靜呼吸相比,其具有主動吸氣量大的特點。吸氣后,較大的肺容量可以增加外周氣道的氣流量,也能增加呼氣時的氣流量,從而使氣道分泌物更容易松動。

1.2.2 TEE方法

治療師將手放在胸壁上,指導病人用鼻緩慢深吸氣,感受整個胸廓擴張,吸氣到最大時,保持屏氣3 s,然后緩慢呼氣,連續完成3次或4次,通過胸壁肌肉收縮來振動分泌物[6]。

1.3 用力呼氣技術(forced expiration technique,FET)

1.3.1 FET原理

FET有效清除呼吸道分泌物可通過胸內等壓點概念得到解釋[2]。呼氣時胸腔內壓力比咳嗽時產生的壓力低,這種較小的氣道擠壓力更有利于痰液的清除。另外,由于痰液的黏稠度呈剪切力依賴關系,呼氣產生的縱向剪切力可以降低痰液的黏稠度[6]。Freitag等[7]提出,在呼氣的同時氣管壁會產生內在的振動,這也是松動痰液的有效機制。另外用力呼氣可減輕病人疲勞,降低誘發支氣管痙攣的可能性,從而更有效地咳嗽、咳痰。

1.3.2 FET練習方法

當分泌物到達中央氣道時,將腹部主動有力地收回,同時打開聲門,先進行多次少量吸氣后呵氣運動,再進行1次或2次深吸氣后,最后盡最大力量地呵氣,病人還可通過上臂的快速內收運動來擠壓胸壁加強呼氣,連續重復2次或3次。完成上述動作后,要求病人咳出殘留在深部的痰液,以促進肺擴張[8]。

2 ACBT的臨床應用

2.1 COPD

COPD是一種多發的、可以預防和治療的慢性呼吸道疾病,其典型特征是不完全可逆的氣流受限,與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[9]。COPD主要累及肺臟,臨床癥狀為咳嗽、咳痰和呼吸困難,但也可引起全身不良反應,痰液黏稠的病人可能會頻繁引發COPD急性發作或發生更嚴重的并發癥。《慢性阻塞性肺疾病診治指南》建議,應對因COPD住院的痰液過多的病人進行氣道清除[10]。廖芳蘋[11]就ACBT能夠改善COPD病人肺功能及動脈血氣指標進行研究,選取160例COPD病人為研究對象,對照組給予呼吸科常規護理,試驗組在對照組的基礎上給予ACBT護理,研究結果表明試驗組肺功能指標改善情況以及動脈血氣指標情況均明顯優于對照組。另外,張靈等[12]關于ACBT聯合常規肺康復運動訓練對COPD康復期病人心率變異性和肺功能的影響的研究也證實ACBT作為肺康復的關鍵組成部分,可以用作不同嚴重程度的COPD病人的重要補充治療。另外也有研究證實,ACBT和語音療法的結合程序對COPD病人的療效更好,能改善病人痰液黏稠度,提高其咳痰能力以及肺功能[13]。

2.2 ERAS

ERAS理念已被大家廣泛接受,國內各醫療機構也大力推進。ERAS能明顯縮短病人住院時間、加速病人術后康復,這也促使許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化[14]。近年來,ACBT在我國的關注度逐漸增加,也不斷應用到ERAS病人群體中。在一項隨機臨床試驗研究中,研究者選擇291例食管癌術后病人,試驗組接受ACBT訓練,對照組接受常規胸部物理治療,結果顯示,試驗組術后肺部并發癥及食管吻合口瘺發生率均低于對照組(P<0.05),術后住院時間隨著并發癥發生率的降低而縮短[15]。孫君凡等[16]將ACBT應用于89例冠狀動脈旁路移植術病人中,對照組采取常規術后圍術期呼吸訓練,干預組在對照組基礎上采取ACBT訓練,結局指標包括術后康復進程、呼吸肌力、運動耐量、并發癥發生率等,結果顯示干預組各項指標均優于對照組(P<0.05),ACBT能加快冠狀動脈旁路移植術病人術后康復進程。另外,有學者將ACBT與Watson的人文關懷理論相結合,應用于肺癌術后病人,分為ACBT組和常規護理組。ACBT組同時接受人文關懷護理,實施干預后比較兩組病人肺功能、6 min步行測試距離、心率、生活質量、護理滿意度、負性情緒及術后并發癥,結果顯示ACBT組各方面都優于常規護理組(P<0.05)。ACBT結合人文關懷理論能較好地恢復肺癌術后病人的肺功能,從而促進病人術后快速康復,減少術后并發癥發生[17]。黃瑩等[18]研究指出,在胸部創傷病人中,應用ACBT效果明顯,可有效改善病人肺功能。王月霞等[19]的研究中還提到,ACBT聯合常規胸部物理治療及肺康復,可提高肺移植術后拔除氣管插管病人的排痰質量、降低治療后Borg呼吸困難評分。

2.3 COVID-19

COVID-19侵襲著人們的健康,大多數感染者是輕癥或無癥狀感染[20]。但研究發現,COVID-19病人中老年病人死亡率相對較高,易發生嚴重甚至危及生命的并發癥,如急性呼吸窘迫綜合征[21]。對于入住重癥監護室(intensive care unit,ICU)的COVID-19重癥病人,胸部呼吸理療和早期運動至關重要,能減少并發癥發生和降低死亡率[22],胸部呼吸理療包括合理使用深呼吸練習、ACBT等[23]。孟買市一項回顧性研究分析了278例COVID-19病人的護理記錄單資料,包括研究對象的人口統計學特征、疾病嚴重程度、氧氣需求、活動狀況、理療干預情況,結果顯示為病人提供以ACBT為主的胸部呼吸理療技術能降低病人耗氧量、增加活動耐受能力、減少并發癥的發生等[24]。

2.4 進展性纖維化性間質性肺病(PF-ILD)

PF-ILD是一組病因各異的慢性肺纖維化疾病,與特發性肺纖維化(IPF)類似,表現為癥狀逐漸惡化、高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)顯示的纖維化程度增加、肺功能進行性下降以及對免疫調節療法的抵抗,最終威脅病人生命健康[25]。為證實ACBT在PF-ILD中的有效性,閆喆[26]將48例PF-ILD病人隨機分為對照組和干預組,每組24例。對照組進行常規康復運動,干預組在對照組的基礎上增加ACBT訓練。結果顯示,在院內指導階段結束時和在家庭鍛煉階段結束時,干預組肺活量占預計值的百分比、一氧化碳彌散占預計值的百分比、6 min步行試驗均優于對照組(P<0.05),ACBT對PF-ILD病人治療效果較好。

2.5 其他

華玉平等[27]研究顯示腦卒中氣管切開術后合并肺部感染病人應用ACBT進行康復治療,可提高肺部感染治療總有效率、改善機體炎癥反應、有效控制肺部感染癥狀體征。陳迪等[28]研究也證實ACBT可提高呼吸衰竭病人拔管后經鼻高流量氧療序貫通氣中的自主排痰能力、呼吸肌運動功能,縮短首次拔管平均住院日,降低再次插管率,可促進病人早期肺功能康復。

3 小結

綜上所述,ACBT是一種重要的氣道廓清技術,能提高病人心肺功能、增強呼吸肌力、減少并發癥發生等,是一項促進病人康復的重要措施,物理治療師的參與及多學科合作能進一步提高康復效果,在臨床上發揮著舉足輕重的作用。然而,雖然ACBT被證實是對促進疾病康復有效的措施,能加速疾病康復進程,但在重癥氣管插管病人的應用中很少提及,在重癥病人的干預時機上、圍術期的干預周期及在家庭康復應用中依從性的提高上仍需進一步探索。在今后的工作中需要針對重癥病人制訂詳盡的康復鍛煉計劃及評價指標,對一般慢性病病人可構建家屬參與式鍛煉方案,提高其鍛煉依從性,更好地促進病人康復。