CRP聯合Alvarado評分預測成人穿孔性闌尾炎的診斷價值

劉 銘,陳洪流

1.湖北民族大學醫學部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大學附屬民大醫院胃腸外科(湖北 恩施 445000)

急性闌尾炎(acute appendicitis,AA)是最常見的外科急腹癥之一,需要盡早識別與處理。AA的診斷延遲與穿孔和并發癥的風險增加相關[1]。由于穿孔性闌尾炎病情發展快且腹腔感染較重,不宜保守治療,盡早處理穿孔性闌尾炎將決定患者預后情況及住院時間的長短。Alvarado評分系統現已廣泛應用于AA的診斷中,但無法區分患者病情輕重[2]。AA患者C反應蛋白(CRP)升高與感染的嚴重程度有關[3],有研究表明[4]與單純性AA相比,CRP水平升高對化膿性及穿孔性AA有預測價值。目前,超聲(USG)、計算機斷層掃描(CT)[5-6]和診斷性腹腔鏡檢查等影像技術已被用于AA的早期診斷,減少了陰性闌尾切除率以及闌尾穿孔的發生率,但并不適用于基層及偏遠衛生院,且受制于醫師必須具備一定的臨床經驗。CT被普遍認為是診斷AA最準確的檢查方法,但它對穿孔性闌尾炎的鑒別能力較差。如何用低廉、及時有效、可獲取的方法早期識別穿孔性闌尾炎仍然具有挑戰性。因此,本研究旨在評價CRP聯合Alvarado評分在預測成人穿孔性闌尾炎中的診斷價值,以期改善患者預后及術后并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料2021年6月-2023年6月就診于湖北民族大學附屬民大醫院診斷為AA 232例患者。根據術后病理結果將單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎歸為未穿孔組,其中未穿孔組200例,穿孔組32例。納入標準:①病歷資料完整;②行闌尾切除術,病檢證實為闌尾炎。排除標準:①發病持續時間>1周;②慢性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發作者,病檢提示慢性闌尾炎;③合并免疫功能低下或血液病者;④孕婦合并AA。

1.2方法回顧性收集患者病歷資料,包括年齡、性別、發病時間、CRP、高膽紅素(TBIL)及平均血小板體積(MPV)等資料。將CRP≥30mg/L定義為高CRP血癥[7]。根據Alvarado評分表對符合納入標準的患者進行打分。使用單因素分析比較兩組患者一般資料、術前實驗室指標及Alvarado評分的差異,使用二元Logistic回歸分析篩選出影響成人穿孔性闌尾炎的獨立危險因素,最后采用受試者工作特征曲線(ROC)進行分析。

2 結果

2.1兩組一般資料比較兩組在年齡、發病持續時間、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比、中性粒細胞計數(NEUT)、淋巴細胞計數(LYMPH)、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數(NLR)、血小板計數(PLT)、高CRP、TBIL、血糖、白蛋白及Alvarado評分方面,差異有統計學意義(P<0.05)。而在性別、MPV及血小板分布寬度(PDW)方面,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2多因素分析將年齡、發病持續時間、WBC、中性粒細胞百分比、NEUT、LYMPH、NLR、PLT、高CRP、TBIL、血糖、白蛋白及Alvarado評分納入二元Logistic回歸分析,結果顯示年齡、高CRP及Alvarado評分是穿孔性闌尾炎的獨立危險因素,見表2。

表2 成人穿孔性闌尾炎的多因素分析

2.3年齡、高CRP及Alvarado評分預測穿孔性闌尾炎的診斷價值ROC分析顯示,年齡、高CRP及Alvarado評分預測穿孔性闌尾炎的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.714[95%CI(0.622,0.806)]、0.716[95%CI(0.623,0.808)]及0.643[95%CI(0.543,0.743)](表3)。當年齡≥48.5歲,其敏感度和特異度為71.9%和71.5%。當Alvarado評分≥6.5分,即7分時,其敏感度和特異度分別為65.6%和54.5%,見表4。當CRP≥30mg/L時,預測穿孔性闌尾炎的敏感度和特異度為78.1%和65%,見圖1。

圖1 年齡、高CRP及Alvarado評分預測穿孔性闌尾炎的診斷價值

表3 年齡、高CRP、Alvarado評分及高CRP聯合Alvarado評分判斷穿孔性闌尾炎的ROC曲線/%

表4 Alvarado評分分值分布特點[n(%)]

2.4高CRP聯合Alvarado評分預測穿孔性闌尾炎的診斷價值高CRP聯合Alvarado評分判斷穿孔性闌尾炎的ROC曲線下面積是0.774[95%CI(0.689,0.858)],其敏感度和特異度為84.4%和59.5%,見圖2。

圖2 高CRP聯合Alvarado評分預測穿孔性闌尾炎的診斷價值

3 討論

AA是最常見的外科急癥之一,終身發病的風險為6%～9%,且男性發病率高于女性[8]。AA的發病機制是由于糞石或淋巴組織增生引起的腔內梗阻損傷粘膜,細菌感染發揮重要作用,致使闌尾壁由于炎癥侵蝕而導致缺血、壞死和最終穿孔。目前,對于AA的治療,臨床上有抗生素保守治療及手術治療兩種方式,后者又包括傳統開腹闌尾切除、腹腔鏡下闌尾切除及內鏡逆行闌尾切除術(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)[9]。對于單純性闌尾炎盡早行抗感染治療已得到許多專家認可,但治療上仍以手術切除為主[10]。為了方便討論,本研究將急性單純性、化膿性闌尾炎合并稱為非復雜性闌尾炎,急性壞疽、穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫為復雜性闌尾炎。

近年來有文獻顯示[11-13],WBC、中性粒細胞百分比、CRP、TBIL、MPV、D-二聚體、降鈣素原(PCT)及纖維蛋白原對AA具有診斷價值,但在復雜性闌尾炎的預測中,WBC、CRP、TBIL及纖維蛋白原有較為肯定的預測價值。有研究認為[14-15]TBIL水平升高與復雜性闌尾炎風險升高有關,但不能作為獨立的預測因子。CRP在感染、自身免疫性疾病、手術、癌癥及心血管等疾病發生時水平均會發生變化,在感染性疾病中,發生細菌感染時CRP水平會明顯上升[16]。Mehmet Patmano等[17]在關于實驗室標志物在AA穿孔預測中的應用中發現WBC、TBIL、CRP和NLR值有助于預測穿孔,CRP最佳截止值為25.5mg/L,診斷穿孔性闌尾炎的敏感度和特異度為92%和72.5%。與本研究結果相似,在美國闌尾炎治療的多中心研究中,年齡、癥狀持續48h以上、體溫、WBC、Alvarado評分和闌尾結石可預測復雜性闌尾炎[18]。本研究中將高CRP與Alvarado評分相結合預測復雜性闌尾炎,其診斷價值與單獨檢測相比敏感度和特異度有較大提高。

本研究中Alvarado評分≥7分,共有111例,壞疽/穿孔性闌尾炎者有21(18.9%)例,未穿孔組有90(81.1%)例。在AA的診斷中,與USG和CT等影像學相比,Alvarado評分具有簡單、快速、可靠和低成本的特點,而在診斷敏感度和特異度上不如USG和CT[19]。CT特別是多層螺旋CT(MS),與超聲相比具有更高的準確性,因此在AA的診斷和鑒別診斷中發揮著重要作用[20]。Liu等[21]認為在預測穿孔性闌尾炎上,MSCT更為敏感。然而,電離輻射會增加惡性腫瘤的發生率。首先使用Alvarado評分進行初步的診斷,建議用USG檢查Alvarado<7分疑似患有AA的患者,以降低成本并防止不必要的輻射暴露,建議只在USG不夠充分的情況下才使用CT檢查來確認診斷,降低闌尾陰性切除率。

AA穿孔發生率16%～40%,50歲以上患者(55%～70%)的穿孔發生率更高。研究中有32例AA發生壞疽或者穿孔,占13.8%。穿孔患者中有21例(65.6%)年齡在50歲以上。Sami Akbulut等[22]探討影響穿孔性闌尾炎危險因素中,有193例(18.5%)為穿孔性闌尾炎,50歲以上的患者中有34%的患者穿孔。發現≥50歲患者更易穿孔,與早期臨床癥狀不典型、癥狀持續時間長及對疼痛反應差相關。

本研究存在一定的局限性。首先,這是一項回顧性研究,存在不可避免的數據偏移且患者數量較少。其次,Alvarado評分受首診醫師及患者的影響而有失客觀性,造成評分偏移。最后患者入院前行抗生素治療可能也將影響本研究的結果。本研究認為高CRP聯合Alvarado評分對穿孔性闌尾炎的預測有一定的價值,但急性穿孔性闌尾炎的診斷是多方位的,必須結合患者癥狀體征、超聲及CT等影像學技術聯合評估。