多感官干預聯合階段性營養指導對早產兒顱腦多普勒超聲血流的影響

王 艷,趙 丹,李 楠

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科(河南 鄭州 450053)

近年來,我國早產兒的發生率逐年上升[1]。多感官干預是對新生兒多感官(兩種及以上)進行干預的護理,旨在改善早產兒神經發育結局[2]。階段性營養指導是在不同階段給予針對性的營養指導,從而幫助嬰幼兒提高體格和神經發育[3]。早產兒腦血流的自主調節能力較差,缺氧易引起腦損傷,腦血流動力學變化是評估新生兒腦損傷發病機制的重要指標[4]。蔡蓉等[5]研究顯示超聲檢測早產兒大腦中動脈血流動力學參數對評估早產兒預后具有一定的臨床價值。本次研究就多感官干預聯合階段性營養指導對早產兒顱腦多普勒超聲血流參數的影響展開研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州市婦幼保健院新生兒科2020年1月-2022年1月收治的早產兒為研究對象。納入標準:①出生體質量1500～2500g;②出生后24h內轉入新生兒科;③生命體征穩定;④通過視力、聽力篩查;⑤父母知情同意。排除標準:①明確診斷為缺氧缺血性腦病等神經系統疾病;②合并嚴重感染;③合并嚴重先天畸形、染色體疾病或遺傳代謝疾病;④合并心肝腎等重要臟器功能障礙;⑤黃疸或重度窒息早產兒;⑥家長不配合或拒絕參與研究;⑦中途退出或轉院治療。78例早產兒采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各39例,兩組均有退出或脫落病例,最終觀察組36例,對照組35例。其中觀察組男21例,女15例;胎齡32～36周,平均(32.86±0.76)周;分娩方式:剖宮產22例,順產14例;出生時間11～24h,平均(21.85±4.23)h;出生體質量1520～2485g,平均(1865.50±231.42)g;出生后5min Apgar評分(9.02±0.75)分。對照組男20例,女15例;胎齡32～36周,平均(33.03±0.81)周;分娩方式:剖宮產19例,順產16例;出生時間10～24h,平均(21.50±4.15)h;出生體質量1550～2495g,平均(1895.50±250.35)g;出生后5min Apgar評分(8.95±0.68)分。兩組在性別、胎齡、分娩方式、出生時間、出生體質量、5min Apgar評分等一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1 對照組接受早產兒常規護理 入院48h內或機械通氣撤機48h后進行指標監測,轉入新生兒科后立即進入暖箱保暖,按早產兒常規護理流程進行護理。給予常規喂養指導,出生后24h開奶,初始奶量為10～20mL/(kg·d),根據早產兒耐受逐漸加量,加耐量為10～30mL/(kg·d),每次喂奶間隔時間為3h。

1.2.2 觀察組在對照組護理干預基礎上接受多感官干預聯合階段性營養指導。(1)多感官干預 共分為2個階段,第一階段從入組接受首次指標監測開始,至早產兒出院截止(均超過1周)。在早產兒情況允許的情況下進行多感官干預,2次/d,15min/次,在12點和18點喂養前30min開始實施。在燈光微弱、相對安靜的環境下開始干預,依次為聽覺、觸覺、視覺干預10min,前庭干預5min。干預由同一名經過專業培訓、經驗豐富的NICU護理人員執行,并由專人負責記錄和督查,保證干預措施統一和規范。具體干預內容如下:①聲音干預:提前錄制母親的音頻,內容包括唱歌、輕聲敘述、呼喚名字等,早產兒情緒穩定后開啟錄音筆播放功能,置于暖箱內,放置位置距離早產兒雙耳約30cm處,播放音量<55db。播放過程中根據早產兒反應給予適度安慰。②觸覺干預:在聽覺干預的同時,雙手清潔后涂抹適量嬰兒潤膚乳,搓熱手掌,采用合適力度對仰臥位的早產兒依次從面部、前胸、上肢、臀部、下肢進行按摩,順序可適當調整,面部大約3min,其他每個部位至少持續10s。③視覺干預:在早產兒安靜、覺醒的狀態使用黑白卡片在距離早產兒面部30cm處地方左右或上下緩慢移動,吸引早產兒的目光跟隨移動。④前庭干預:緩慢抱起早產兒至胸前,一手扶著頭部的同時另外一只手置于背部和臀部托起早產兒下半身,保持早產兒身體處于水平直線,緩慢水平搖擺,2s搖擺1次,每次1min。

第二階段由護理人員指導父母進行多感官干預,父母按照醫院制定的多感官護理安排表嚴格執行家庭護理。具體如下:①矯正1～2月齡:聽覺干預為每日清醒時在室內播放舒緩的音樂,并于耳邊輕輕晃動沙球,在聽覺干預的同時吸引患兒轉動頭部;視覺干預方法同第一階段視覺干預,首次干預時間為20s,后逐步根據早產兒具體情況逐步增加訓練時間,3次/d,每次最長不能超過2min;觸覺干預均由父母在洗澡后進行撫觸,部位包括面部、前胸、上肢、臀部、下肢、后背等,時間約為5min。②矯正3～4月齡進行手口眼協調、平衡、翻身等多種訓練,父母通過夸張的表情、道具、鼓勵等多種方式使早產兒產生興奮感。③矯正5～6月時進行坐位訓練,若腰部力量不夠需扶腰借助外部力量維持坐位,若力量足夠則訓練雙手支撐坐,直到直腰坐。④矯正7～8月時指導早產兒進行爬行、拾取等訓練,可借助玩具讓早產兒更加有訓練動力。嘗試指導早產兒進行手指捏、臥等精細動作。⑤矯正9-10月時指導早產兒進行蹲起、站立等動作訓練,3次/d,20個/次,若站立不穩則需要借助外力扶持。⑥矯正11-12月引導早產兒獨立行走、站立、或借助道具扶行等。

(2)階段性營養指導 在出生1周時給予維生素A和維生素D補充,分別為1500U/d,1000U/d,持續補充至矯正3月齡,更改維生素D補充量為400U/d,矯正12月齡時可考慮停止。出生2周后每天給予葡萄糖酸亞鐵2mg/kg補充,矯正12月齡時可考慮停止。①矯正1月齡時若早產兒每日體質量增長不足20g、每周身長增高不足0.8cm(或增高<25%)則給予強化喂養;②矯正2～3月齡,若每日體質量增長不足15g,每周身長增高不足0.8cm(或增高<25%)則繼續按照矯正1月齡營養指導方案繼續給予配方奶粉或母乳強化劑;③矯正4～6月齡,若體質量和身長增高不足25%則繼續按照之前方案喂養;④矯正7～9月齡時若達到25%標準則再給予普通奶粉或純母乳喂養的同時繼續強化含鐵食物的補充。⑤矯正10～12月齡適量增加面食、肉類食物、碎菜、水果等補充,引導早產兒使用嬰兒勺子、杯子等工具的使用。

1.2.3 隨訪 所有早產兒均進行門診+電話隨訪結合的方式進行隨訪,門診隨訪2個月1次共6次,電話隨訪2周1次,約24次。在護理干預的過程中由專業人員建立微信群解答疑惑,幫助訓練。

1.3觀察指標彩色多普勒超聲血流參數檢測儀器為GE LOGIQ彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞醫療國際有限公司),新生兒顱腦專用探頭進入三維模式,頻率2.0～3.0MHz,分別在干預前、出院前檢測雙側大腦中動脈(Middle Cerebral Artery,MCA)的收縮期血流峰流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI),取形態一致的連續2個心動周期頻譜平均值。生長發育指標測量出生時、出院時及矯正12月齡體質量、頭圍、身長。早產兒行為能力分別于干預前及干預7d后采用新生兒20項行為神經測定(NBNA)評定早產兒行為能力,共5個方面20個項目,總計40分,得分越高表示腦發育情況越好[6]。早產兒智力和運動發育情況矯正12月齡時采用貝利嬰幼兒發展量表(BSID)對早產兒智力和運動發育情況進行評估,包括智力發展指數(MDI)和運動發展指數(PDI),得分越高表示智力和運動發育狀況越良好[7]。

2 結果

2.1兩組早產兒MCA血流參數比較干預7d后,觀察組Vs、Vd、Vm均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組早產兒MCA血流參數比較

2.2兩組早產兒生長發育指標比較出院時,觀察組體質量高于對照組(P<0.05)。矯正12月齡時,觀察組體質量、身長、頭圍等均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組早產兒生長發育指標比較

2.3兩組早產兒干預前及干預7d后腦發育情況比較干預7d后,觀察組NBNA高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組早產兒干預前后NBNA評分比較

2.4兩組早產兒矯正12月齡時智力和運動發育情況比較矯正12月齡時,觀察組MDI、PDI評分均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組早產兒矯正12月齡MDI評分和PDI評分比較

3 討論

多感官干預的核心是為早產兒提供聽覺、視覺、觸覺、前庭等刺激[8]。由于多種監護儀器的報警聲的干擾,早產兒在NICU中往往無法得到良好的睡眠保障,甚至會出現睡眠紊亂,而良好的睡眠是保障新生兒生長發育的重要前提[9]。母親聲音的刺激以及前庭的刺激可以起到一種安慰的作用,母親聲音可以使早產兒安全感增加,行為狀態更加穩定,注意力集中,舒服放松的狀態能夠促進生理狀態的穩定,起到穩定情緒、降低能量消耗的作用,使得早產兒擁有更好的睡眠質量,對體格和神經的發育具有良好的促進作用[10]。視覺發育是中樞神經系統發育的基本特點,通過卡片提高早產兒視覺刺激,通過沙球提高早產兒對聲音的感知,能夠促進運動能力的發育和神經視覺成熟,還能增加早產兒對周圍事物的感知能力。觸覺刺激通過按摩、撫摸等方式幫助早產兒在接受喂養前達到覺醒狀態,增強口腔吞咽和吸吮能力,還能通過皮膚刺激大腦皮層,調節中樞神經,加大母乳或奶粉攝入量,加快新陳代謝,促進生長發育。多感官干預通過多種刺激整合傳入大腦,促進腦部的生長發育,刺激前庭系統,協調早產兒神經行為[11]。

嬰幼兒時期作為人體發育階段的高峰期,合理喂養至關重要。各個階段對于營養的需求有著較大的差異,通過階段性營養指導更好地滿足早產兒的營養需求,促進體格發育。同時,在出院后通過按摩、撫摸、聲音刺激、行為引導等方式促進早產兒血液循環,增加迷走神經緊張性,加速體格發育的同時還能幫助運動和智力發育。本次結果顯示,觀察組早產兒干預7d后NBNA評分、矯正12月齡體質量、身長、頭圍以及MDI評分和PDI評分均明顯高于對照組(P<0.05),證實通過多感官干預和階段性營養指導有利于早產兒體格發育和神經發育。

蔡蓉[12]研究顯示,彩色多普勒超聲監測早產兒大腦中動脈血流變化可以有效反映小兒神經心理發育,是評估早產兒預后的重要指標。早產兒出生后12～24h間行TCD監測是臨床常用的檢測方法,能夠反映顱內血管的生理和病理狀態,是多種臨床疾病診斷的重要參考。Vs反映收縮期腦血流射血狀況,Vd反映舒張期供血情況,Vm是腦組織持續性供血指標,RI表示腦血管床及后方阻力情況,PI的變化反映的是動脈管腔循環阻力的變化。本研究顯示,干預7d后,兩組Vs、Vd、Vm、RI、PI較干預前均明顯提升且觀察組Vs、Vd、Vm明顯高于對照組(P<0.05),證實通過多感官干預和階段性營養指導能夠改善早產兒顱腦血流動力學指標。腦血流動力學變化在腦損傷發病中起著關鍵作用,通過監測其變化還能一定程度上預測預后。本次研究不足之處在于并未對顱腦多普勒超聲血流參數對缺氧缺血性損傷的影響展開研究。

綜上所述,多感官干預聯合階段性營養指導能夠有效改善早產兒MCA血流動力學參數,促進體格發育和智力發育,值得臨床推廣。