快速康復理念管理對腹部外傷患者臨床預后的影響

梁盛佳,劉興國,潘金鐸,陳國健,楊 雙

(江門市五邑中醫院外一科,廣東 江門 529000)

腹部外傷屬于外科臨床較為常見的一種多發性疾病,往往具有病情進展迅速以及合并多發性創傷等特點[1]。外科手術是目前臨床上用以治療腹部外傷的重要手段之一,但可能引起患者出現二次損傷,進一步導致圍術期應激反應的發生,增加了術后并發癥的發生風險,最終不利于術后早日康復[2]。有研究報道發現,腹部外傷患者預后轉歸和多種因素有關,如①基礎疾病;②年齡;③營養狀況;④飲食;⑤鍛煉等[3]。而快速康復(FTS)理念管理是在循證醫學的基礎上發展而來的一種新型模式,主要是通過將有機結合最新的外科手術、營養支持以及疼痛控制等技術,借助多學科團隊協作,為患者圍術期創傷應激的減輕起到積極作用,同時避免并發癥的發生,最終達到改善患者預后的目的[4]。本研究通過腹部外傷患者實施FTS理念管理對其臨床預后的影響,旨在為臨床干預提供支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇江門市五邑中醫院2019年2月～2020年2月收治的44例腹部外傷患者作為研究組,其中男34例,女10例;年齡18～80歲,平均(52.21±10.56)歲;脾破解20例,肝破裂11例,小腸損傷或破裂8例,大腸損傷或破裂2例,腸系膜裂傷3例;合并癥:肺挫傷或肋骨骨折24例,腎和腎上腺損傷7例,骨盆骨折1例,腰椎損傷2例,四肢損傷(含骨折)4例,膈肌損傷1例。另選取2017年1月～2019年1月收治的44例腹部外傷患者作為對照組,其中男35例,女9例;年齡19～77歲,平均(51.88±10.62)歲;脾破解21例,肝破裂10例,小腸損傷或破裂7例,大腸損傷或破裂3,腸系膜裂傷3例;并發癥:肺挫傷或肋骨骨折23例,腎和腎上腺損傷8例,骨盆骨折3例,腰椎損傷4例,四肢損傷(含骨折)5例,膈肌損傷1例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),可比性較高。入組標準[5]:①所有受試者均經CT以及B超等影像學檢查確診為腹腔臟器損傷;②受傷至入院治療時間<8 h;③神志清醒,可正常溝通交流;④均接受外科手術治療。排除標準:①合并脊柱、四肢或骨盆骨折者;②心、肺等臟器發生嚴重損傷者;③合并精神疾病者;④研究期間因故退出或失訪者;⑤死亡患者。入組人員在知情同意書上簽字,本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法:對照組實施常規康復干預,主要涵蓋術前健康宣教,術中生命體征監測,常規留置導尿管、胃管以及腹腔引流管,并在術后3～5 d拔除導尿管,術后指導患者飲食,并鼓勵其盡早下床活動。麻醉方式選擇全身麻醉,即氣管插管聯合持續異氟烷吸入+芬太尼間斷靜脈注射。鎮痛方式為止痛劑注射。無特殊保溫措施。常規留置胃管、尿管以及腹腔引流管,并在術后3～5 d拔除尿管,排氣之后拔除胃管,腹腔引流液<20 ml/d時拔除腹腔引流管。液體控制主要是按照病情決定。肛門排氣前開展完全胃腸外營養,排氣后飲水,予以流質飲食,逐步恢復至正常飲食。

研究組開展FTS理念管理:①術前干預:通過優化與患者及家屬術前談話,既要讓患方充分了解病情,又要給患者充足的信心、并給予鼓勵,緩解緊張情緒、恐懼的情緒減輕患者心理應激反應。同時建立兩條以上靜脈輸液通路,保證不同藥物以及液體于短時間內進入體內,恢復循環血量。建立動脈血壓監測,連續觀察血壓變化,為液體復蘇提供指導。采取限制性復蘇策略,維持收縮壓為70～80 mmHg,平均動脈壓為50～60 mmHg,出血控制后開展確定性復蘇治療。②術中干預:建立快速麻醉通路,即氣管插管聯合丙泊酚+芬太尼持續靜脈泵注以及間斷吸入七氟烷,同時予以多模式鎮痛(包括超前鎮痛以及靜脈自控鎮痛等),術后24～48 h予以止痛劑口服。對患者體溫進行監測,通過毛毯以及調節病室溫度等方式維持患者體溫穩定。對術中腹腔沖洗液進行加溫處理,關腹前采用40～45 ℃溫鹽水進行腹腔沖洗,防止低溫。③術后干預:除休克患者留置尿管之外,不予以常規留置胃管以及尿管操作,置管24 h內盡早拔除,可考慮不留置腹腔引流管,針對留置腹腔引流管患者應在術后48～72 h內拔除。術中實施低中心靜脈壓策略,避免補液過量,控制術后液體為2 500 ml/d,保持尿量0.5 ml/(kg·h),開展腸內營養后逐漸減少。術后6 h予以少量生理鹽水,待其血流動力學穩定之后予以腸外聯合腸內營養液或流質飲食,根據患者具體病情恢復狀況逐漸過渡至正常飲食。要求患者術后6 h開始進行創傷活動,術后第1天進行下床活動,時間以2 h為宜,術后第2天開始每天下床活動時間≥6 h。

1.3觀察指標:分析兩組臨床預后效果、應激指標、疼痛變化情況及并發癥發生情況、生活質量情況。預后效果的評估借助下床活動時間、排氣時間、拔管時間以及住院時間實現。應激指標涵蓋C反應蛋白(CRP)以及皮質醇(Cor),其中CRP的檢測借助羅氏702(免疫比濁法)檢測實現,Cor的檢測借助化學發光法實現。疼痛程度的判定借助數值分級法(NRS)實現,評分0～10分,得分與疼痛呈正比。并發癥主要包括肺部感染、泌尿感染以及腹脹[6]。受試者生活質量借助健康調查簡表(SF-36)完成評估,內容共有情感/生理職(功)能,軀體疼痛,社會功能等8個維度,每個維度評分均為百分制,評分與生活質量呈正比。

1.4統計學方法:采用SPSS22.0統計學軟件完成進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者臨床預后效果比較:研究組下床活動時間、排氣時間、拔管時間以及住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床預后效果比較

2.2兩組患者干預前后應激指標對比:干預后研究組CRP及Cor水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后應激指標比較

2.3兩組患者干預前后VAS評分對比:干預后兩組VAS評分均低于干預前[(5.22±1.33)分、(5.41±1.35)分],且研究組[(1.20±0.34)分]低于對照組[(2.05±0.41)分],差異均有統計學意義(t=10.586,P<0.05)。

2.4兩組患者并發癥比較:研究組并發癥總發生率[4.55%(2/44),肺部感染15例,腹脹1例]低于對照組[18.18%(8/44),肺部感染3例,泌尿感染2例,腹脹1例],差異有統計學意義(χ2=4.062,P=0.044)。

2.5兩組患者干預前后SF-36評分對比:干預后兩組SF-36評分均高于干預前[(65.77±10.19)分、(65.84±10.21)分],且研究組[(81.46±11.56)分]高于對照組[(72.16±10.89)分],差異均有統計學意義(t=3.884,P<0.05)。

3 討論

腹部創傷屬于臨床常見創傷性疾病之一,患者具有病情重、進展迅速的特點,往往需要手術治療[7-9]。手術治療會造成二次傷害,且會引發應激反應,影響術后康復,增加并發癥發生率。而FTS理念管理貫穿整個圍術期過程,通過有效的手段緩解應激反應,并預防并發癥,促進其胃腸功能恢復[10-12]。FTS理念最早是由丹麥腹部外科醫生 Henrik Kehlet于20世紀初提出,又被稱之為促進康復,主要是通過一系列通過循證醫學證實的圍術期優化干預措施,以減少患者的應激反應,促進其術后康復,減少患者家庭經濟負擔[13-14]。FTS幾乎適用于所有擇期手術,其作用效果已得到不少研究證實,且在腹部外科領域以結腸切除手術最為成功,但在腹部急癥方面,尤其是腹部創傷中的實施存在一定難度。

本研究結果提示,FTS理念管理可有效促進腹部外傷患者早日康復。究其原因,上述管理模式主要是理念為損傷控制、疼痛控制、微創外科以及圍術期病生理改變的有機結合,并通過改進以及優化圍術期相關措施的途徑減輕其應激反應,進一步為術后康復起到積極促進作用[15-16]。腹部外傷患者往往因創傷暴露、血容量不足以及液體大量輸入等原因出現低體溫,而低體溫會引起患者出血的加劇,從而對預后造成負面影響。而術前限制液體輸入量以及速度,在維持組織器官血流灌注方面具有積極作用,從而可發揮維持機體內環境穩定的作用,對患者術后康復起到積極促進作用[17-18]。此外,本研究結果提示研究組干預模式可減輕機體應激反應程度。分析原因,術后多模式鎮痛可有效減輕患者術后疼痛感,進一步減輕了疼痛感對患者造成的應激反應。另外,干預后兩組VAS評分均低于干預前,且研究組低于對照組,表明研究組干預模式在降低腹部外傷患者術后疼痛方面具有顯著效果?？紤]原因,研究組干預方式不主張患者留置胃管、尿管以及腹腔引流管等,且對于手術需要放置引流管的患者予以早期拔除,可在一定程度上減輕患者的不適應激,有助于其痛閾的提高,從而降低機體疼痛感。本研究結果還顯示了在并發癥總發生率方面研究組低于對照組,這反映了研究組干預方式可有效降低腹部外傷患者術后并發癥發生風險。其中主要原因可能在于:研究組管理模式下的麻醉方式為多通道快速麻醉,通過對麻醉藥物實施優化篩選,可縮短麻醉起效時間,促進患者術后的蘇醒,繼而有效降低患者的心肌氧耗,最終達到降低不良反應以及并發癥發生概率的目的[19-20]。

綜上所述,FTS理念管理對腹部外傷患者預后轉歸具有積極促進作用,且能在一定程度上改善機體應激反應以及疼痛程度,減少術后并發癥的發生。