支撐床架在預防剖宮產術前仰臥位綜合征中的應用

黃杰鋒,張 娟,李紅梅

(南通市第二人民醫院麻醉科,江蘇 南通 226002)

在剖宮產手術中,仰臥位綜合征(SHS)導致的低血壓是一種較為嚴重的合并癥[1],其產生的原因是妊娠期仰臥位過程中,下腔靜脈受到了壓迫,引起回流減少,進而出現血壓下降[2],這一合并癥會造成急性胎兒宮內窘迫,引發新生兒窒息,嚴重時,可能會對孕婦和嬰兒的生命造成威脅[3]。剖宮產術大都在腰硬聯合麻醉(CSEA)下進行,SHS是最常見的合并癥,發生的概率超過40%[4]。手術進行中發生SHS時,子宮胎盤灌注量會出現降低,易導致胎兒宮內窘迫癥狀,甚至出現胎兒酸中毒、缺氧、中樞神經系統損傷等嚴重并發癥,對母兒生命造成嚴重威脅[5],為了預防SHS的發生,臨床上使用的措施大多有兩種,一種是在腰硬聯合麻醉成功后,調整手術床的傾斜度,使產婦身體向左側傾斜15°～30°,將右腿抬高20°[6],另一種是麻醉成功后,在產婦右腰臀部,使用氣墊或沙墊枕墊高。以上兩種措施雖然對預防仰臥位綜合征有一定效果,但在實施過程中容易導致產婦身體發生側滑,出現墜床等不安全隱患。本文主要探討支撐床架在預防剖宮產術前仰臥位綜合征的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2020年5月～2021年7月在CSEA下實施剖宮產手術的產婦180例為研究對象。術前,所有患者均行血常規、尿常規、糞常規、心電圖、X線胸片、生化功能、輸血前四項檢查及凝血功能檢查。納入標準:年齡22～40歲,孕周37～40 w,擇期剖宮產手術產婦;術前未使用鎮靜藥物。排除標準:妊娠高血壓綜合征;妊娠期糖尿病;既往有仰臥位低血壓史;伴有心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、胎兒宮內窘迫者;多胎妊娠;腰硬聯合麻醉成功后,測麻醉平面高于T6者。參與本研究的所有患者及其家屬簽署手術及本研究知情同意書,并取得本院倫理委員會批準[(科研)2020007]。按手術通知單先后順序編號,如1號為試驗A組(支撐床架A組),2號為對照B組(墊枕B組),3號為對照C組(搖手術床C組);4號為試驗A組,5號為對照B組,以此類推,隨機將180例患者分為3組,各60例。三組產婦的年齡、體重、身高、孕周、麻醉方式等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2預防孕產婦仰臥位綜合征的支撐床架的設計:這款支撐床架(專利號:ZL201820357161.X),該支撐床架的墊板包括軀干墊及頭部墊,在墊板的左側邊設有延伸板,固定在底板上,可以拉伸出來,能有效地預防孕產婦在左側傾斜時墜落手術床的風險,同時可托付子宮,防止翻身幅度過大,造成孕產婦滑落及子宮內胎兒懸空,保障胎兒安全;在四方形支架上設有兩個橫向設置,且位于墊板兩側的固定桿,于鉸軸在轉動軸承時相連接;在四方形支架的四個角各設有一個與手術床固定的螺母便于固定于手術床,防止孕產婦體位變動時滑動。

1.3研究方法:所有產婦入室前,完善術前評估及做好術前準備,入手術室后,開放上肢靜脈通路,常規吸氧(氧流量2 L/min),快速輸入復方氯化鈉500 ml,擴充血容量,對產婦心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP,3 min/次)、血氧飽和度(SpO2)等進行監測和記錄。左側臥位,于L3-4間隙穿刺,突破黃韌帶到達硬膜外腔,25G腰麻針穿透硬脊膜,見腦脊液流出后,注入10 mg等比重布比卡因(0.75%布比卡因2 ml回抽腦脊液稀釋至3ml,注入2 ml,時間約10 s)。退出腰麻針,置入硬膜外導管,作為剖宮產手術過程中,追加局部麻醉藥物以及術后鎮痛的通道,監測麻醉平面調整至T6水平[7]。協助產婦翻身至平臥位,各組采取相應體位干預措施,向左側抬高產婦腰臀部,使傾斜15°～30°。對所有產婦進行相應體位干預后,根據產婦血壓變化,單次給予5～10 mg麻黃堿靜脈注射,根據患者血壓情況可多次使用,必要時麻醉護士站于產婦左側輔助抬高產婦右側腰臀部,使產婦血壓恢復到合理的水平狀態。A組患者進手術室前,將支撐床架預先固定在手術床上,產婦腰臀部臥于支撐床架上,麻醉后根據患者的情況,調節支撐床架右側高度,胎兒取出前搖平支撐床架。B組使用墊枕規格:25 cm×15 cm×7 cm。麻醉后,麻醉醫生和麻醉護士協助產婦平臥位,將墊枕墊入產婦右側腰臀部下,胎兒取出前抽出墊枕。C組麻醉后,產婦翻身平臥位,傾斜手術床向左側15°～30°,胎兒取出前將手術床搖平。

1.4觀察指標:①記錄三組產婦進入手術室麻醉前及麻醉后3 min、6 min、10 min平均動脈壓、HR、呼吸及SpO2的變化。②對比三組產婦SHS發生率、升壓藥使用率和人工輔助率。SHS判定標準:產婦出現胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,收縮壓下降至80 mmHg或較術前下降>30 mmHg[8]。若出現SHS根據醫囑單次給予靜脈注射5～10 mg麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022412),根據血壓情況可多次使用。③比較三組產婦麻醉成功后體位擺放所需時間。麻醉成功后,從產婦翻身平臥,至體位干預左側傾斜所需時間。④比較手術前后產婦的舒適度。采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表進行評價,由經過培訓的專業人員進行評價,該量表共包括28個項目,分為生理、心理、社會、環境文化4個方面,每個條目采用李克特1～4級評分,1分為非常不同意、4分為非常同意,分數越高,舒適度越高。⑤醫護人員滿意度:從體位干預的安全、有效、方便性及對手術操作是否產生干擾影響等方面在術后由手術醫生、麻醉醫生、麻醉護士及手術室巡回護士填寫滿意度調查表,共6項內容,按滿意、一般、不滿意進行勾選,統計滿意度。滿意度=滿意/總例數×100%。

1.5統計學方法:采用SPSS17.0統計學軟件進行單因素方差分析及χ2檢驗。

2 結果

2.1三組產婦麻醉前后平均動脈壓、HR、呼吸及SpO2變化的比較: A組平均動脈壓、HR、呼吸及SpO2變化明顯低于B組和C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組產婦麻醉前后MAP、HR、呼吸及SpO2值比較

2.2三組產婦SHS發生率、升壓藥使用率、人工輔助率比較:A組SHS發生率、升壓藥使用率、人工輔助率明顯低于B組和C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產婦SHS發生率、升壓藥使用率、人工輔助率的比較[n(%),n=60]

2.3三組產婦體位擺放用時的比較:A組產婦體位擺放時間為(4.87±0.64)s,B組產婦體位擺放時間為(12.39±2.08)s,C組產婦體位擺放時間為(17.47±1.87)s,A組產婦體位擺放時間明顯低于B組和C組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4三組產婦舒適度比較:三組比較,產婦手術前在生理、心理、社會文化和環境方面的舒適度差異無統計學意義 (P>0.05);三組產婦手術結束后比較,A組患者在生理、心理、社會及環境方面的舒適度明顯優于B組和C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組產婦舒適度比較分)

2.5三組醫護人員滿意度比較:A組醫護人員滿意度明顯高于B組和C組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組醫護人員滿意度比較[n(%),n=25]

3 討論

3.1支撐床架可以降低SHS的發生率:剖宮產手術使用的麻醉方式最普遍的是腰硬聯合麻醉,其優點是起效快、肌肉松弛及鎮痛完善,缺點是更易發生SHS。麻醉后交感神經被阻滯、外周血管擴張,肌肉松弛進而使增大的子宮失去支撐力,壓迫下腔靜脈,明顯的降低下腔靜脈血液的回流,造成產婦有效循環血量減少,子宮的灌注血流量減少,增加了剖宮產術時SHS的發生率、嚴重的仰臥位低血壓綜合征會對母嬰生命造成威脅[9-11]。本研究說明支撐床架預防SHS效果顯著、實用性強,能有效降低SHS的發生率,明顯減少升壓藥的使用劑量,減輕醫護人員的勞動強度。妊娠后期,產婦體重明顯增加,采用傳統的墊枕墊高或傾斜手術床,存在發生墜床的風險。有研究顯示,手術體位是患者墜床的重要因素之一[12]。B組使用墊枕抬高產婦右側腰臀,腰臀部懸空,處于強迫被動體位,不舒適感明顯,又抬高的高度單一,往往不能完全地使產婦子宮及胎兒向左偏離,壓迫下腔靜脈的情況不能完全改善,效果不明顯;C組手術床左側傾斜15°～30°,由于妊娠末期產婦體重增加,在腰硬聯合麻醉的作用下,產婦的肌張力和知覺消失,手術床若向左傾斜,會增加下肢滑落的及墜床的風險,需要手術助手用身體靠緊手術床,以防止產婦發生墜落,產婦在手術過程中會產生恐懼及不安全感,握緊麻醉護士手,以此獲取安全感[13],為減少產婦的精神壓力及墜床的發生情況,往往不會將手術床左側傾斜超過20°,故緩解下腔靜脈壓迫的效果不理想。因此兩組產婦只能通過升壓藥的使用或麻醉護士站于左側輔助抬高右腰臀部減輕SHS的癥狀及體征。A組中使用的支撐床架,在支撐板的平衡作用下,根據產婦體型,可以通過對升降機構高度進行調節,使產婦左側傾斜,解除子宮對下腔靜脈整段的壓迫,支撐床架的左側設有一延伸板,固定在底板上,可以拉伸出來,能有效預防產婦在左側傾斜時墜床的風險,同時可托住子宮,提高產婦舒適度。

3.2支撐床架可以縮短擺放時間:支撐床架為不銹鋼制作,產婦進手術室前,將支撐床架預先固定在手術床上,產婦腰臀部臥與支撐床架上。麻醉后通過調整升降機構來調整左傾角度,簡單、方便、快捷,而B組和C組則需要在產婦完成平臥后,根據所需傾斜角度來完成墊枕墊高或傾斜手術床,費時又費力。支撐床架使用的便捷、間接地縮短了產婦發生SHS的時長,更有效地保障了產婦及胎兒的生命安全。

3.3支撐床架提高產婦舒適度和滿意度:三組產婦手術后對三種體位改變方式的舒適度隨訪調查研究顯示,A組產婦在生理、心理、社會及環境的舒適度均明顯優于B組及C組。A組產婦進手術室之前,于手術床金屬面與床墊之間插入支撐床架,由于產婦直接接觸床墊,且斜坡面大,右側腰臀部抬高時未出現懸空,生理上的舒適感良好;支撐床架左側有一延伸板,左側傾斜時托舉住產婦的孕肚,緩解了產婦墜床的恐懼感,心理上的舒適感明顯增強;術后隨訪中又發現,有26例伴有腰背痛的妊娠中晚期產婦,自述有墊架支撐后,可以緩解腰背部疼痛,說明該支撐床架還有一定的社會效應。因此,使用支撐床架預防SHS發生的同時,能夠明顯提高產婦的舒適度和滿意度。

3.4支撐床架提高醫護人員滿意度:產婦手術后,A組滿意度明顯高于 B組、C組。說明醫護人員對該支撐床架的認可性非常高。經過三組產婦研究比較,A組SHS發生率低,其中出現SHS的產婦,麻醉醫師通過少量升壓藥物能夠糾正SHS,明顯緩解麻醉醫師工作壓力,減輕了麻醉護士及巡回護士的勞動強度;支撐床架在產婦進手術室時已預先置于手術床,縮短了擺放體位所需時間;不會污染無菌手術區域,對手術操作影響小,減輕了手術醫師的手術負擔;產婦SHS的發生率降低,保障了產婦及胎兒的生命安全,減輕了手術醫師術后的管理。

綜上所述,本研究使用的支撐床架設計相對簡單,操作方便,無需有經驗的麻醉師或護士就能輕易完成操作,也可以和手術床配套使用,大大節約了物資和人力資源,只要麻醉師兼職操作就可以。以往,預防仰臥位綜合征的方法費時費力,安全性又不高,使用該支撐床架后,操作便捷,迅速、有效,安全性及可控性也很高,最重要的是能夠更加有效地緩解孕產婦在腰硬聯合麻醉下引起的仰臥位綜合征的低血壓不良反應,通過遙控升降機構,精準地調整左側傾斜的高度,使孕產婦的子宮向左側偏移,被壓迫的下腔靜脈恢復到正常,回心血量恢復,仰臥位綜合征自然而然就迎刃而解。同時產婦舒適度和醫生的滿意度也大大提高。