瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎性應(yīng)激因子水平的影響

熊 佳

(井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江西 吉安 343000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。隨著相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展,該手術(shù)方式在臨床上的利用率逐漸提升[1]。但手術(shù)需要進(jìn)行氣管插管全身麻醉處理,手術(shù)效果在一定程度上受到麻醉質(zhì)量的影響,因此提高了對(duì)麻醉的要求。瑞芬太尼是一種新型強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,其超短效的特點(diǎn)決定了使用該藥物起效快、蘇醒快、功能恢復(fù)完善等特點(diǎn)[2]。為進(jìn)一步探究瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果,本研究以接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的84例患者為研究對(duì)象,探究瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對(duì)患者體征水平與炎性應(yīng)激因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年5月～2022年在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的84例患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組男22例,女20例;年齡26～77歲,平均(46.39±5.11)歲;體重指數(shù)(BMI,25.96±2.04)kg/m2。觀察組男24例,女18例;年齡26～78歲,平均(47.09±5.18)歲;BMI(26.12±2.23)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①經(jīng)臨床CT、B超影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石;②滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征且接受手術(shù)治療;③患者基于知情的前提自愿參與本研究;④麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①疼痛認(rèn)知功能異常;②聽(tīng)力和失語(yǔ)障礙;③術(shù)中失血量過(guò)多等其他因素對(duì)研究結(jié)果造成影響;④自身凝血功能、免疫功能異常;⑤長(zhǎng)期服用阿片類或安定類藥物;⑥存在其他嚴(yán)重臟器功能障礙;⑦存在家族精神疾病史或患者存在神經(jīng)系統(tǒng)異常;⑧伴有慢性萎縮性膽囊炎或嚴(yán)重門(mén)脈高壓;⑨存在諸如膽囊癌等惡性病變。

1.3方法:術(shù)前,兩組患者遵醫(yī)囑禁食禁水,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道,密切觀察患者各項(xiàng)生命體征、心電圖。兩組患者均接受丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20133360,規(guī)格:50 ml:500 mg)1～2 mg/kg、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20067040,規(guī)格:2 ml:2 mg)0.03 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):X20000153,規(guī)格:5 mg)0.12～0.16 mg/kg誘導(dǎo)麻醉,同時(shí)給予患者氣管插管,與呼吸機(jī)連接輔助通氣,控制呼吸頻率為12～14次/min,潮氣量為8～12 mg/kg。

對(duì)照組給予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.3 μg/(kg·h)芬太尼維持麻醉深度至術(shù)畢前20 min停止輸注。

觀察組給予患者靶控泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20030197,規(guī)格:1 mg)維持麻醉深度,并于術(shù)畢前5 min停止輸注。

1.4觀察指標(biāo):比較兩組術(shù)前、氣腹后體征水平、炎性應(yīng)激因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。①體征水平:包括舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR),采用心電血壓監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者SBP、DBP水平和HR。②炎性應(yīng)激因子水平:包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿皮質(zhì)醇(COr)水平,從患者靜脈抽出5 ml靜脈血,將其中2 ml進(jìn)行抗凝處理后,取上層血漿采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定COr;其余3 ml經(jīng)離心分離處理后取上層血清采用免疫比濁法測(cè)定TNF-α、CRP。③不良反應(yīng):包括呼吸抑制、胃部不適、躁動(dòng)、嗜睡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SSPS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組體征水平比較:術(shù)前,兩組SBP、DBP、HR水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);氣腹后,觀察組SBP、DBP、HR水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組體征水平比較

2.2兩組炎性應(yīng)激因子水平比較:術(shù)前,兩組TNF-α、CRP、COr水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);氣腹后,觀察組TNF-α、CRP、COr水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激因子水平比較

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率[7.14%(3/42),呼吸抑制1例,胃沖不適1例,嗜睡1例]明顯低于對(duì)照組[26.19%(11/42),呼吸抑制3例,胃部不適5例,躁動(dòng)1例,嗜睡2例],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200,P=0.040)。

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較,腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短,能夠降低對(duì)患者機(jī)體的影響等優(yōu)勢(shì),在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛[4]。但是術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧箟?導(dǎo)致二氧化碳彌散性吸收及腹腔內(nèi)壓升高,并對(duì)腹腔內(nèi)臟器以及下腔靜脈產(chǎn)生壓迫,繼而降低患者體內(nèi)回心血量,導(dǎo)致患者機(jī)體血液循環(huán)發(fā)生紊亂;同時(shí)二氧化碳?xì)飧箟簳?huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng),引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)等以神經(jīng)興奮為主的一系列反應(yīng),機(jī)體發(fā)生激素紊亂,引起患者血壓升高、心跳加快、血糖增高等一系列生命體征水平改變,給機(jī)體造成不良影響[5]。而該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)速度快等特點(diǎn)決定了術(shù)中需要使用快速起效、快速蘇醒的麻醉藥物,以避免術(shù)后患者蘇醒緩慢等問(wèn)題。因氣管插管全身麻醉的方式可以減輕患者疼痛和不適感,因此成為該手術(shù)的主要麻醉方式,但該方式需要麻醉藥物經(jīng)由患者呼吸道傳入血液循環(huán),繼而達(dá)到神經(jīng)中樞發(fā)揮藥效,提高了對(duì)麻醉時(shí)間管理的要求,且難以確保術(shù)后患者快速蘇醒。

本研究顯示觀察組的麻醉方式可以降低患者的炎性應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚主要作用于突觸部位,調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)的釋放和前后受體功能達(dá)到麻醉作用,該藥物可以抑制興奮神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和鈉離子通道,繼而減少谷氨酸的釋放;同時(shí)可以非競(jìng)爭(zhēng)性抑制鉀離子引起的鈣離子內(nèi)流,抑制鉀離子誘發(fā)去甲腎上腺素釋放;該藥物可以抑制大腦中區(qū)域選擇性,不同部位抑制程度不同[6]。丙泊酚可以在給藥后30 s內(nèi)發(fā)揮藥效,起效速度較快,藥效可以維持約10 min,分布半衰期約2～4 min,消除半衰期為30～60 min,具有起效快、分布快、蘇醒快、消除快、功能恢復(fù)完善等特點(diǎn)[7]。瑞芬太尼與芬太尼均屬于手術(shù)常用的全身麻醉藥物,二者都屬于阿片類受體抑制劑,其大部分藥理作用相似。芬太尼的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似,作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍[7]。該藥物對(duì)μ受體的親和力較強(qiáng),可降低下丘腦的興奮性,抑制兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放,從而降低應(yīng)激反應(yīng)。芬太尼屬于阿片類受體激動(dòng)劑,屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,但持續(xù)時(shí)間相較瑞芬太尼短,靜脈給藥后1 min即起效,4 min達(dá)到血藥高峰,可維持30～60 min[8]。雖然該藥物相較于嗎啡等藥物的起效時(shí)間更快且更短,但用于腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中,因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)間較短,采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉,患者仍可能存在延遲清醒的現(xiàn)象,影響患者術(shù)后康復(fù)。而瑞芬太尼是一種新型超短效μ受體激動(dòng)劑,可以在進(jìn)入患者體內(nèi)后快速恢復(fù)血腦平衡,在非特異性脂酶的作用下迅速水解在血液和組織中,因此能發(fā)揮起效快和維持時(shí)間短的特點(diǎn),繼而可以良好地維持麻醉效果。瑞芬太尼屬于短效的苯基哌啶衍生物芬太尼族,結(jié)構(gòu)類似于其他六氫吡啶衍生物,其中特殊的酯鍵結(jié)構(gòu)十分容易被組織和血液中的非特異酯酶代謝。與芬太尼相比,瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),藥物進(jìn)入機(jī)體后僅需1 min即可達(dá)到血-腦平衡;藥效更短,藥物作用可在5～10 min后消失;藥物的劑量和速度可以根據(jù)手術(shù)需求和麻醉深度進(jìn)行精確調(diào)整[9]。此外,該藥物在患者機(jī)體各項(xiàng)藥代動(dòng)力學(xué)的影響與給藥時(shí)間和給藥劑量無(wú)明顯影響,半衰期恒定,藥效的穩(wěn)定性較高,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間維持患者機(jī)體微循環(huán)有促進(jìn)效果,可保持SBP、DBP、HR處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),使患者體征平穩(wěn)。靜脈給藥患者后,藥物快速在血液中分布,可以起到局部擴(kuò)張周圍血管的作用,繼而對(duì)降低患者的血壓水平有一定效果。

在張晴[10]的研究中,給予老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(2.08%)明顯低于使用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉的患者。本文研究結(jié)果雖然與此研究存在一定差異,但仍可進(jìn)一步表明對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可以提高麻醉安全性。芬太尼與血漿蛋白的結(jié)合率為84.00%,分布容積為4.1 L/kg,清除率為11.6～13.3 ml/(kg·min),清除半衰期為4 h;相較而言,瑞芬太尼與血漿蛋白的結(jié)合率為70.00%,分布容積為0.39 L/kg,清除率可達(dá)到41.20%ml(kg·min),清除半衰期為9.5 min[11]。瑞芬太尼主要經(jīng)由腎臟代謝排除,不依賴肝腎功能清除。該藥物的排出情況不受給藥時(shí)間長(zhǎng)短影響,一旦停止給藥,3～5 min其血漿濃度即可下降約50%,而且該藥物與血漿蛋白的結(jié)合率約為70.00%[12]。瑞芬太尼可以對(duì)機(jī)體交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用,繼而降低迷走神經(jīng)興奮性,降低患者的疼痛感知。與此同時(shí),此藥物還具有較高的代謝率,極少產(chǎn)生臟器蓄積,因而較少發(fā)生不良反應(yīng)。但患者使用芬太尼后,存在造成低血壓或心動(dòng)過(guò)緩等現(xiàn)象,肌肉緊張性痙攣,繼而導(dǎo)致患者容易在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)呼吸抑制或惡心嘔吐等癥狀。