個體化預測胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常列線圖模型的建立及驗證

羅紅麗,甘杰梅,曾蘋燕

(廣州醫科大學附屬第六醫院 清遠市人民醫院心電圖室,廣東 清遠 511518)

胃癌是世界上第四大常見癌癥和第二大致患者死亡癌癥,是我國發病率最高的癌癥,嚴重危害人們的身心健康[1-2]。研究表明幽門螺桿菌在胃癌的發生發展中起著重要作用,幽門螺桿菌侵入導致慢性胃炎,易發生萎縮性胃炎、腸化生、異型增生,最終導致胃癌[3-4]。胃癌患者早期基本無明顯臨床特征,等到腫瘤嚴重到一定程度,可以表現較為明顯的臨床特征,其中最為顯著表現是體重減輕、疼痛[5]。另外,患者伴有一定的上消化道癥狀,如進食易飽脹、腹部略有不適,進一步發展可出現乏力、疼痛以及食欲不振的現象[6]。若血管被損壞,會出現嘔血現象,晚期患者主要表現營養不良、貧血等癥狀[7]。目前,治療胃癌的臨床方式主要是手術治療及放療,手術治療存在一定的限制如患者身體條件不允許或腫瘤組織較大,而放療是臨床治療胃癌的常用手段[8]。放療可以減緩或抑制腫瘤細胞的發展,改善患者相關癥狀,臨床效果較好[9]。但是胃在人體解剖學處于特殊的位置,胃部放療會照射到心臟,致使心臟發生放射性損傷[10]。目前,對于胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常鮮有報道,對于影響放療后心電圖ST-T段異常的危險因素分析較少。本研究分析胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:統計2015年5月～2020年4月73例采取放療胃癌患者的臨床資料。納入標準:①納入患者經臨床診斷、組織檢查符合胃癌臨床特征,滿足MRI 病灶范圍或CT診斷;② 年齡≥18歲;③Karnofsky 評分>60 分;④愿意接受放療患者,配合性好,依從度高;⑤既往無放療史,無放療禁忌證證;⑥血常規、肝腎功能及心電圖正常。排除標準:①患者臨床資料不全或病歷丟失者;②心臟病、心律失常、冠心病、擴張型心肌病等心血管系統疾病;③癌細胞發生腦轉移;④存在嚴重放療禁忌證;⑤心電圖存在異常者。納入患者及家屬均知悉同意,本研究已由本院倫理委員會批準審核。

1.2方法:統計和收集胃癌患者行放療的臨床一般資料,主要包括:性別、年齡、病程、血鉀、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、左心室內徑(LV)、左心房內徑(LA)、左心室射血分數(LVEF)、血小板異常、40 Gy以上劑量照射的心臟體積占比(≥VH40)、吸煙史、飲酒史。

2 結果

2.1胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常的發生率:73例行放療胃癌患者,其中放療后發生心電圖ST-T段異常13例,發生率為17.81%(13/73),心電圖ST-T段正常60例,分為ST-T段異常組和ST-T段未異常組。

2.2兩組患者臨床資料單因素分析:經比較分析臨床資料,兩組病程、HDL-C、TC、TG、LDL-C、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、LV、LA、LVEF、吸煙史、飲酒史差異無統計學意義(P>0.05),年齡、性別、血鉀水平、血小板異常、VH40等資料對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析

2.3Logistic多因素回歸分析結果:以發生心電圖ST-T段異常為因變量,以ST-T段組和ST-T段末正常組單因素分析得到的5項差異有統計學意義的危險因素(年齡、性別、血鉀水平、血小板異常、VH40)為自變量進行多因素Logistic回歸分析,各變量賦值:發生心電圖ST-T段異常情況=1,未發生心電圖ST-T段異常情況=0;年齡≥60=1,<60=0;性別:女=1,男=0;血鉀水平:偏低=1,偏高=0;血小板異常:是=1,否=0;VH40≥40%=1,<40%=0。結果表明:年齡(OR=7.050,95%CI:2.124～23.395)、性別(OR=7.822,95%CI:2.218～27.585)、血鉀水平(OR=3.732,95%CI:1.200～11.610)、血小板異常(OR=2.606,95%CI:1.060～6.409)、40 Gy以上劑量照射的心臟體積占比(VH40)(OR=5.165,95%CI:1.897～14.063)是胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 胃癌放療患者發生心電圖ST-T段異常的多因素分析

2.4預測胃癌放療患者發生心電圖ST-T段異常列線圖模型建立:本研究基于Logistic二分類分析篩選出的獨立危險因素(年齡、性別、血鉀水平、血小板異常、VH40),建立預測風險列線圖模型,見圖1。納入原始數據進行重復抽樣1 000次后(行Bootstrap 法)采用Calibration曲線和ROC曲線下面積對該模型進行內部驗證,以評估風險模型的區分度和精準度。實際值基本上同預測值大小,見圖2。C-index指數0.863(95%CI:0.847～0.891),見圖3。因校準曲線基本呈對角線關系,C-index指數預測度較高,因此該預測風險列線圖模型的精準度和區分度較好。

圖1 預測胃癌放療患者發生心電圖ST-T段異常的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預測胃癌放療患者發生心電圖ST-T段異常的風險的驗證

圖3 列線圖模型預測胃癌放療患者發生心電圖ST-T段異常的ROC曲線

3 討論

隨著近年來我國經濟條件的發展,人們的飲食習慣以及環境發生巨大的變化,多種因素的共同作用造成胃癌在我國發病率和致死率居高不下。目前,在我國所有癌癥中胃癌病發率占據首位,影響極大[11]。影響胃癌發生與飲食條件、地域狀況、基因和遺傳、幽門螺桿菌感染有一定的關系。由于胃癌前期一般并未表現明顯的臨床癥狀,等到身體出現疼痛、營養不良、消瘦、惡心等癥狀時,病癥就處于晚期[12]。該階段,腫瘤可能發生一定的轉移致使手術切除存在一定的困難,而放療可以作用于病灶,降低患者疼痛等不適感,有利于提高患者的生存質量[13]。而胃癌放療會對心臟及其部位血管組織有一定的損傷,造成心臟非器質性病變,對于心肌細胞、動脈血管、心室心房有一定的傷害,可能造成心肌缺血或冠脈缺血,臨床診斷表現為心電圖ST-T段異常,即ST段和T波異常,其心電圖結果顯示T波低平、ST段下移、雙向或倒置[14]。影響心電圖ST-T段異常的因素較多,ST-T段異常與心臟異常病變有密切的聯系,但也與非臟器質變化有密切的關系,如藥物刺激、電解質失衡或其他系統疾病的影響[15]。

本研究結果表明年齡、性別、血鉀水平、血小板異常、VH40是胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常的獨立危險因素。胃癌患者尤其高齡胃癌病人放療術后極易誘發ST-T段異常,其主要原因可能是老年患者機體免疫力較差,當放射照射患者心臟以及相關部位,心臟及動脈血管損傷較大且難以恢復,容易誘發心肌缺血、心肌梗死或冠心病的發生,從而使得心電圖ST-T段異常[16]。有研究表明女性放療后ST-T段異常發生率較高,而女性胃癌患者發病率也高于男性。其主要機制是女性身體功能水平下降較快,各項器官衰老較快及功能水平下降更明顯,同時期男性各項機能仍處于相對較高水平[17]。而女性患者行放療治療后,心臟、動脈血管遭受損傷大于同期男性患者,其心肌缺血、心臟病變的風險性相比而言也更高,其臨床特征心電圖ST-T段異常發生率也就高于男性患者。血鉀水平降低,心電圖ST-T段異常發生率升高,研究結果也表明ST-T段異常組患者血鉀水平明顯低于未ST-T異常組患者。血鉀水平過低可以導致患者電解質失衡異常紊亂,從而影響患者心功能的泵血水平,進而造成患者心力衰竭、心律失常等心臟病變,從而臨床心電圖特征顯示ST-T段異常[18]。血小板可以誘發患者血栓病變,還可以作用于炎癥相關反應進而誘發患者發生冠脈病變。血小板形成的炎性因子可以作用于白細胞,從而刺激炎性相關因子的進一步形成,而冠脈病變與炎性因子有密切的聯系。另外,血小板異常可以導致患者誘發動脈粥樣硬化,從而造成冠心病發病率增高,致使患者心電圖ST-T段異常。放射照射心臟體積占總心臟體積也是誘發心電圖ST-T段異常的獨立危險因素,主要原因可能是由于放射占比越大,對于心臟及其相關動脈血管損傷更大,其器質病變發生的風險也就高于低占比者。綜上所述,年齡、性別、血鉀水平、血小板異常、VH40是胃癌患者放療后心電圖ST-T段異常的獨立危險因素。本研究建立的預測風險列線圖模型精準度和區分度較高,臨床應用價值較高。