腹腔鏡聯合硬質膽道鏡與纖維膽道鏡治療膽總管結石的應用比較

史振超,李 翔,李華江,劉雪宜,李靜雯

(廣東同江醫院普外二區,廣東 佛山 528300)

膽總管結石是消化系統疾病之一,臨床發病率高,根據來源分為原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石,典型癥狀是腹痛、黃疸、寒戰、高熱,需及時治療[1]。原發性膽總管結石是由膽道感染、膽汁淤積、膽道梗阻等多種病因引起[2]。繼發性膽總管結石是膽囊結石或者肝內膽管結石排進膽總管并停留的結石。有研究表明,直徑<3.5 mm的膽總管結石多數能夠自行排出,無癥狀患者不需要手術,定期復查即可[3]。直徑≥3.5 mm的膽總管結石通常無法自行排出,無論患者是否有癥狀,都應盡快手術治療[4]。膽總管結石手術方案很多,各有優點和不足,需根據實際情況合理選擇。近年來,隨著腹腔鏡、膽道鏡設備的不斷完善與技術發展,膽總管結石的手術方案已經進入了微創手術時代,腹腔鏡膽總管切開取石是臨床治療膽總管結石的首選術式,與硬質膽道鏡手術聯合使用,取得理想的結石清除效果,結石殘留少,并且減少了手術操作對患者造成的創傷,有助于患者術后康復,降低并發癥發生率[5]。以往臨床上腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術治療膽總管結石主要采用纖維膽道鏡,清石效果一般[5]。對于不同術式的應用效果臨床尚未形成一致意見與規范。本研究探究腹腔鏡聯合硬質膽道鏡手術治療膽總管結石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2016年3月～2022年3月我院收治80例膽總管結石患者為研究對象,按照手術方案分成兩組。其中對照組31例,男18例,女13例;年齡25～75歲,平均(48.64±5.08)歲;病程1～3年,平均(2.15±0.11)年;結石直徑3.6～4.1 cm,平均(3.81±0.14)cm。試驗組31例,男17例,女14例;年齡25～74歲,平均(48.58±5.03)歲;病程1～3年,平均(2.09±0.09)年;結石直徑3.6～4.2 cm,平均(3.83±0.13)cm。兩組患者一般資料(年齡、性別、病程、結石大小)比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬知情并自愿參加研究,簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會同意。納入標準:①膽總管直徑≥1.0 cm,符合手術指征;②病情穩定;③精神狀況良好;④臨床資料完整。排除標準:①手術禁忌、麻醉禁忌;②妊娠期婦女、哺乳期婦女;③膽總管扭曲、畸形;④其他因素無法手術,或不愿參加研究者。

1.2方法

1.2.1試驗組: 手術方式采用腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術,術中使用的膽道鏡為硬質膽道鏡。手術采用“四孔法”進行。術前對患者進行綜合檢查,包括細針穿刺證實膽總管、影像學檢查確定結石位置及大小等。對患者及家屬詳細告知病情,并說明手術方案、操作、風險、費用等,征得同意。術前做好病房巡視,囑咐患者做好術前準備,禁食、禁水8 h。提前30 min讓患者進入手術室熟悉環境,對手術器械、藥液、沖洗液等進行加熱。指導患者平臥位,常規消毒鋪巾。對患者進行氣管插管全身麻醉。麻醉起效后,進行人工氣腹建立,維持氣腹壓力12 mmHg。將患者膽囊三角進行徹底顯露。將膽囊動脈分離,同時分離膽囊管。將1塊顯影紗布放置在膽囊管下方。對膽囊動脈使用血管夾完成夾閉,使用超聲刀對遠端進行離斷。將膽囊管遠端以鈦夾夾閉。進行細針穿刺對膽總管證實后,用電凝鉤縱行切開膽總管1.0 cm,經劍突下穿刺器將硬質膽道鏡置入腹腔,經膽總管對膽道進行全面探查。探查角度不夠的情況下,可延長劍突下Trocar孔,將18～20F的微創擴張引流剝皮鞘置入膽總管,釋放氣腹,經過剝皮器引導硬質膽道鏡直到目標膽管,找到結石,比剝皮器小的結石可經過取石網籃套取或直接用水沖洗經過剝皮器流出或者取石鉗取出,結石較大的可用取石鉗夾碎或者用氣壓彈道碎石,經過取石網籃套取或直接用水沖洗經過剝皮器流出或取石鉗取出。利用硬質膽道鏡對取石籃進行引導,將膽總管結石全部取出。并使用膽道鏡對膽總管全面探查,確認是否存在結石殘留,膽總管下端是否通暢。Oddi括約肌良好收縮,無結石殘留、膽總管下端通暢,將T管放在膽總管開口處,用可吸收性外科縫線(倒刺線)縫合固定T管,將引流管置于肝下,注意觀察腹腔引流情況。術后常規抗感染、支持治療等。

1.2.2對照組:腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術。術前準備、宣教工作同試驗組。麻醉方式、體位、腹腔鏡“四孔法”等均與試驗組一致。進行細針穿刺對膽總管證實后,縱行切開膽總管1.0 cm,經劍突下Trocar將纖維膽道鏡置入腹腔,引導術者將膽總管內結石應用取石籃全部取出。在纖維膽道鏡下檢查膽總管內有無結石殘留。放置T管,用可吸收性外科縫線(倒刺線)縫合固定T管。將引流管置于肝下,對患者腹腔引流情況進行密切觀察,了解引流液顏色及量。對患者進行術后常規抗感染、支持治療等。

1.3觀察指標: 比較手術效果、圍術期指標、術后并發癥發生率。指標判定標準:①手術效果:評價患者膽總管結石手術成功率、殘余結石率。膽總管結石清除98%以上,視為結石清除完全,手術成功。結石殘余5%以上,視為有殘余結石。結石手術成功率=完全清除病例數/病例總數×100%。殘余結石率=術后有結石殘余例數/病例總數×100%。②圍術期指標:統計并記錄兩組患者手術用時、術中出血量、術后首次排氣時間、腹腔引流時間、住院時間的平均值進行組間比較。③術后并發癥發生率:統計患者術后發生膽漏、出血、膽管狹窄、切口感染例數,計算術后并發癥發生率。術后并發癥發生率=發生并發癥病例數/病例總數×100%。

2 結果

2.1兩組膽總管結石手術成功率、殘余結石率比較:試驗組膽總管結石手術成功率[30例(96.77%)]、殘余結石率(0例)與對照組[29例(93.55%)、1例(3.23%)]比較,差異均無統計學意義(χ2=0.350、1.016,P>0.05)。

2.2兩組圍術期指標比較:試驗組手術用時、術中出血量、術后首次排氣時間、腹腔引流時間、住院時間均明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.3兩組術后并發癥發生率比較:試驗組患者術后發生并發癥[膽漏0例(0),出血1例(3.23),膽管狹窄1例(3.23%),總并發癥2例(6.45%)]明顯低于對照組[1例(3.23%)、3例(9.68%)、1例(3.22%)、2例(6.45%),總并發癥8例(25.81%)],差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

膽總管結石作為一種比較常見的結石疾病,臨床上具有較高發病率,任何年齡均可發病,多見于中老年人,無性別差異性[6]。該病對人類健康影響很大,不僅引起全身黃疸、疼痛,而且會因為結石對膽總管的持續刺激,誘發膽管炎、膽源性胰腺炎等,加重病情[7]。及時手術是治療膽總管結石的關鍵,同時也是有效方案之一,具有快速清除結石、消除癥狀的優勢[8]。以往臨床常采用開腹手術,手術局限性大,對患者造成創傷大,老年患者或者體弱者不耐受,術后恢復慢,并發癥多[9]。隨著微創手術技術的發展,腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術逐漸在膽總管結石治療中獲得廣泛應用,并且取得更為理想的手術效果,結石清除率高、手術創傷減小[10]。但是,由于膽總管結石位置的特殊性,以及膽總管生理解剖位置的影響,在對患者進行腹腔鏡膽囊切除術時,需要對膽總管進行切開取石,手術有一定限制,可能對Oddi括約肌的完整性形成破壞。同時需要在術后對患者進行T管留置,影響日常生活。近年來,隨著微創技術不斷發展,以及內鏡的臨床廣泛應用,在手術治療膽總管結石方案中,對患者進行腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術的同時,對患者使用硬質膽道鏡配合手術取得良好效果。

本研究說明在膽總管結石的手術治療中應用硬質膽道鏡與纖維膽道鏡均有很高價值。試驗組圍術期相關指標比對照組好,手術用時短、出血量少,分析原因:硬質膽道鏡屬于直鏡,可操作腔道大,術野好、清晰,有助于醫生進行手術操作。另外,硬質膽道鏡鏡身、球囊以及鞘管等可以擴張膽道,在清理深處結石過程中更加容易,且清除更加徹底。硬質膽道鏡管鏡小,能夠進入四五級膽管處,對于深處結石的取石有很好幫助,縮短手術時間[12-13]。纖維膽道鏡可以對膽管、肝管等進行直接觀察,并可以觀察肝內膽道深達四五級的膽管,并且可以向下觀察十二指腸。對于膽管黏膜的觀察,以及結石形狀、大小的觀察都比較理想,有助于醫生了解病變程度。但是纖維膽道鏡造價高,使用過程中容易發生損壞,且無法對膽道進行有效擴張,因此在取石方面難度大,尤其是結石大、結石大、嵌頓結石情況,取石困難,延長手術時間。試驗組術后首次排氣時間、住院時間比對照組短。試驗組腹腔引流時間比對照組短,分析原因:手術時間短,對患者造成創傷小,手術麻醉藥物用量少,手術應激輕微,有助于術后恢復[16]。試驗組術后并發癥發生率低于對照組,分析原因:纖維膽道鏡手術方案中手術時間長、出血量大,并且容易損傷膽道,增加患者感染風險[17]。

綜上所述,在膽總管結石手術治療中選擇腹腔鏡下膽總管結石切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術+膽囊切除術,采用硬質膽道鏡,手術成功率高,結石清除效果好,且手術創傷小,有助于術后恢復,并發癥少。