肢體遠隔缺血預適應聯合早期溶栓治療急性腦梗死的效果

劉 承

(吉安市永新縣人民醫院神經內科,江西 吉安 343400)

急性腦梗死(NDACI)常由于供應腦部血液的動脈粥樣硬化與血栓形成后,使血管管腔狹窄或閉塞,導致局部病灶急性供血不足而發病,起病快,具有極高的發病率、病死率和致殘率。其發病可能與血流動力學導致的大腦組織動脈狹窄有關[1-2]。目前臨床常采用支架和搭橋手術治療改善患者缺血癥狀,但部分患者易誘發小卒中、腦白質變性和認知功能障礙。對此,進行必要的藥物溶栓治療,早期靜脈溶栓可以恢復NDACI患者腦部血流灌注水平,并緩解患者缺血病灶神經功能損傷的癥狀,有助于改善患者預后[3]。但溶栓治療后血管再通率相對較低,且部分患者用藥導致出血轉化,發生再灌注損傷。近年來肢體遠隔缺血預適應(LRIC)干預可以保護心腦血管功能,通過產生新的組織保護物質,增強低灌注部分抵抗缺血和缺氧的能力[4]。由于目前臨床對NDACI患者采用LRIC聯合早期溶栓的治療方案缺乏統一的報道,本次研究觀察了以上方法聯合應用后的臨床療效和對近期預后的影響,為臨床提供一定理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用觀察性研究方法,回顧性選取2019 年1月～2022年3月在我院收治的NDACI患者62例患者作為研究對象。納入標準:符合NDACI的臨床診斷[5];發病至確診時間4.5 h內;排除標準:肝腎功能不全;對本研究所用藥物有禁忌證;有精神疾病史;臨床資料不完整。所有患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療。將接受早期溶栓治療的30例患者納入對照組,將接受LRIC聯合治療的32例患者納入觀察組。對照組男19例,女11例;年齡22～86歲,平均年齡(54.34±15.75)歲;發病至入院時間0～4.5 h,平均(2.34±1.08)h;合并高血壓12例,心臟病2例,冠心病4例。觀察組男20例,女12例;年齡22～86歲,平均年齡(54.41±15.67)歲;發病至入院時間0～4.5 h,平均(2.27±1.10)h;合并高血壓14例,心臟病1例,冠心病5例。兩組基線資料比較,差異無計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2治療方法:兩組患者均予以常規治療,包括抗凝、糾正電解質、營養支持治療,并指導常規功能鍛煉方法,戒煙戒酒,抗凝藥物、降壓、降糖藥物的對癥口服。對照組4.5 h內采用注射用阿替普酶(生產廠家:德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG;批準文號:注冊證號 S20160054;包裝規格:20 mg)進行溶栓治療,0.9 mg/kg先從靜脈注射總劑量的10%,剩余劑量在隨后1 h內持續靜脈滴注。觀察組采用LRIC干預:采用 IPC-906雙臂血壓計對患者雙上肢進行肢體加壓至180～200 mmHg,并持續5 min,然后再放氣造成遠端再灌注5 min,連做 3個循環。1次/d,持續干預7 d。

1.3觀察指標

1.3.1兩組NDACI患者臨床療效比較:參考王娟等的研究[7]對患者治療后臨床療效進行評價。痊愈:臨床癥狀消失,神經功能缺損程度評分(NIHSS)評分下降91%～100%,病殘程度0級;顯效:臨床癥狀明顯好轉,NIHSS評分下降46%～90%,病殘程度1～3級;有效:臨床癥狀有一定改善。NIHSS評分下降18%～45%;無效:NIHSS評分下降<17%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2兩組NDACI患者炎癥因子水平比較:分別于治療前、治療后7 d采集患者空腹靜脈血3 ml,離心(3 000 r,10 min)取上清,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清中C反應蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA),試劑盒購自上海森雄公司。

1.3.3兩組NDACI患者凝血纖溶指標水平比較:分別于治療前、治療后7 d采集患者空腹靜脈血3 ml置于含檸檬酸鈉的采血管,離心并分離血漿(3 000 r/min,10 min),采用發色底物法采集患者活化部分凝血活酶時間(APTT),采用凝血酶法檢測纖維蛋白原(Fbg)。

1.3.4兩組NDACI患者近期預后比較:于溶栓治療后24～36 h內根據患者臨床癥狀與體征進行顱內CT檢查判定患者是否發生顱內出血。并于治療前、治療后30 d采用NIHSS評分評價患者神經功能缺損情況,包括意識水平、凝視和上下肢運動等,總分0～42分,分值越高,神經功能受損越嚴重[8]。采用Rankin修訂量表評分(mRS)評分評價患者的預后,0～2分判定為預后良好,3～5分為判定為預后不良[9]。

1.4統計學處理:采用SPSS21.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組NDACI患者臨床療效比較:觀察組治療后總有效率為93.75%,與對照組83.33%比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組NDACI患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組NDACI患者炎癥因子水平比較:治療前兩組患者血清CRP、SAA水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療7 d后兩組患者血清CRP、SAA水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NDACI患者炎癥因子水平比較

2.3兩組NDACI患者凝血纖溶指標水平比較:治療前兩組患者血漿APTT、Fbg水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療7 d后兩組患者血漿APTT均高于治療,且觀察組高于對照組,差異有計學意義(P<0.05),Fbg均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NDACI患者凝血纖溶指標水平比較

2.4兩組NDACI患者近期預后比較:治療前兩組患者NIHSS評分、mRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療30 d后兩組患者NIHSS評分、mRS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有計學意義(P<0.05),觀察組顱內出血率明顯低于對照組,差異有計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NDACI患者近期預后比較

3 討論

NDACI發病機制較為復雜,近年來隨人們不良生活方式改變呈現逐年遞增的趨勢,且越來越年輕化。目前對其的治療應關注早期治療,爭取在治療時間窗內挽救患者損傷部位的腦組織,恢復其正常的血流供應水平,防止患者發生缺血再灌注損傷。早期靜脈溶栓是治療NDACI的有效手段,缺血預適應作為臨床近年來興起的一種新的治療方法廣泛應用于心腦血管病與器官移植相關領域,取得了良好的治療效果[10-11]。

大腦是人體重要的功能器官,對局部缺血缺氧極為敏感。NDACI患者早期溶栓后易發生再灌注損傷,影響患者氧合功能造成腦部組織與功能的損傷。既往研究發現,原位缺血預處理容易損傷靶細胞,LRIC則可較好彌補這一局限性,通過對上肢進行缺血預適應后提高了心臟與腦部對缺血損傷的耐受水平。通過短暫、重復的肢體壓力誘導了機體的自我保護機制,增強抵御對腦組織損傷的能力,以此降低腦缺血再灌注損傷的不良后果。既往研究發現,LRIC可以提高NDACI患者的臨床治療效果[12],但在本研究中兩組治療方案經統計學比較無明顯差異,分析其原因可能與本研究中納入樣本量相對較少有關,未來研究將會擴大樣本量與樣本納入標準進行更為深入的研究和探討。

CRP是機體在感染時急劇上升的蛋白,SAA是臨床常見的載脂蛋白,可以促進游離膽紅素水平升高,進而降低脂質硬度,增加斑塊的不穩定性,進而導致斑塊破裂和血栓形成,CRP與SAA均在NDACI患者有較高的水平。既往諸多研究均證實慢性炎癥反應參與NDACI疾病發生和進展,并與疾病嚴重程度呈現正相關關系[13]。結合本研究結果說明LRIC聯合早期溶栓治療后可以明顯降低NDACI患者血清中炎癥因子水平,可以減輕因腦組織缺血引起的炎癥反應,對患者預后有明顯的改善效果。

APTT是臨床常用反應內源性凝血因子的水平與活性的常見指標,其高水平反映了患者體內的高凝與纖維蛋白溶解亢進狀態。Fbg是肝細胞合成與分泌的糖蛋白,是凝血過程中凝血酶切除血纖肽A和B生成的單體蛋白質,其高水平易使機體并發血栓類疾病[14]。本次研究結果顯示LRIC聯合早期溶栓治療后患者凝血纖溶指標有明顯改善,分析其原因,NDACI形成血栓是由于動脈硬化斑塊破裂激活了機體的纖溶系統,而凝血通路活化這一完整的生理過程可能受到APTT、Fbg等諸多凝血因子調控,在以上凝血因子作用下,患者體內凝血功能更加活躍,激活了血栓的形成過程,故而凝固時間明顯縮短,提高腦部血供并促進康復。本次研究結果顯示,治療30 d后兩組患者NIHSS評分、mRS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,觀察組顱內出血率明顯低于對照組。NIHSS評分是評價患者神經功能缺損水平的常見量表,mRS 量表則是評價了NDACI患者的綜合生活能力。本次研究結果表明LRIC聯合早期溶栓治療可以使NDACI患者獲得更好的近期預后。

綜上所述,LRIC聯合早期溶栓治療可以降低NDACI患者炎癥因子水平,改善凝血功能,使患者獲得良好的近期預后。