顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓與常規(guī)去骨瓣減壓對重型顱腦損傷腦氧代謝及預(yù)后的影響

宋湖平,鐘 昕

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 廈門 361022;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科,福建 廈門 361022)

重型顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,患者會在極短的時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓上升,多表現(xiàn)為劇烈疼痛、嘔吐、意識障礙等[1-2]。由于該病病情進展較快,且救治難度困難,患者死亡風(fēng)險較大,因此需及時實施減壓處理,在一定程度提升患者生存概率,改善其預(yù)后情況[3-4]。臨床治療重型顱腦損傷的主要方法為手術(shù)治療,而顱內(nèi)壓監(jiān)測是重型顱腦損傷重要的干預(yù)手段,在監(jiān)測下實施常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)能有效提升患者搶救率,但預(yù)后情況并不理想,因此還需選用更有效的手術(shù)方法治療該病[5-6]。本研究分析在顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯式減壓與常規(guī)去骨瓣減壓對患者腦氧代謝及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2018年1月1日～2020年12月31日接收的104例重型顱腦損傷患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者存在明確顱腦外傷史;②就診時間<24 h;③患者傷后昏迷時間>6 h,或傷后24 h內(nèi)意識情況較差再次昏迷時間>6 h;④收縮壓<90 mmHg;⑤患者出現(xiàn)皮質(zhì)強直或腦強直。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者雙側(cè)瞳孔散大、固定或無自主呼吸;②合并脊髓損傷、多發(fā)性骨折或心、肺、腎等其他臟器損傷;③患者確診存在顱內(nèi)腫瘤或腦血管畸形;④參與本研究前長時間使用抗凝藥物者;⑤對本研究手術(shù)方法存在禁忌證者。應(yīng)用奇偶數(shù)字法分為研究組、對照組兩組各52例,其中對照組男36例,女16例,年齡21～73(45.85±4.05)歲;致傷原因:摔倒7例,打擊5例,墜落6例,車禍34例。研究組男35例,女17例,年齡21～74(45.89±4.03)歲;致傷原因:摔倒8例,打擊6例,墜落5例,車禍33例。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者對研究知情且自主同意參與,現(xiàn)研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2治療方法:對照組在顱內(nèi)壓監(jiān)測下實施常規(guī)去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中予以患者顱內(nèi)壓監(jiān)測,置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,監(jiān)測持續(xù)10 d,患者顱內(nèi)壓<20 mmHg,調(diào)整脫水劑劑量、種類;31 mmHg<顱內(nèi)壓≤40 mmHg,則配合CT檢查實施去骨瓣減壓術(shù),在患者額顳部處切開,取下骨瓣后,迅速以放射狀剪開患者硬膜,對其顱內(nèi)失活腦組織、血腫實施清除,達到降低顱內(nèi)壓的目的;患者顱內(nèi)壓>40 mmHg,復(fù)查CT,評估是否再次手術(shù)。研究組實施階梯式減壓術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測置管后立刻關(guān)閉開關(guān),切開患者硬腦膜前釋放部分腦脊液,首次切口應(yīng)較小,長度<1 cm,位置選擇血腫較多處,血腫清除不宜過快,顱內(nèi)壓下降速度以10～15 mmHg/10 min為宜,顱內(nèi)壓過高時本科完全展開硬膜,行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù),盡量同時剪開,若患者顱內(nèi)壓依舊較高,需經(jīng)CT、B超確定出現(xiàn)遲發(fā)性血腫,并在手術(shù)過程中密切關(guān)注顱內(nèi)壓波動。

1.3觀察指標(biāo):①觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3 d腦氧代謝情況。應(yīng)用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Pulsox-300i血氧飽和度監(jiān)測儀檢測腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)水平。②觀察兩組患者預(yù)后情況。應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估患者預(yù)后情況,恢復(fù)正常生活,存在輕度缺陷者計5分;輕度殘疾可獨立生活者計4分;重度殘疾,日常生活需照料者計3分;植物狀態(tài)僅有最小反應(yīng)者計2分;死亡者計1分。預(yù)后良好:GOS評分4～5分,預(yù)后不良:GOS評分1～3分。③觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腦膨出、遲發(fā)型血腫、腦梗死。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d腦氧代謝水平比較:術(shù)前兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h腦氧代謝水平比較

2.2兩組患者預(yù)后良好率比較:研究組預(yù)后良好率[78.85%(41/52)]高于對照組[53.85%(28/52)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.278,P=0.007)。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=52]

3 討論

顱內(nèi)壓急速上升是重型顱腦損傷患者顱腦組織受損的重要原因,該病通常伴隨腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦腫脹等一系列并發(fā)癥,具有較高的病殘率及病死率,治療療效較差[7-8]。有相關(guān)研究對重型顱腦損傷患者傷后7 d進行顱內(nèi)壓檢測,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高壓患者占比高達97.9%,現(xiàn)階段臨床治療該病的方法較多,如高滲性脫水療法、亞低溫療法、高壓氧療法等,但由于該病病情發(fā)展較快,還是以外科手術(shù)為主,其目的為迅速降低患者顱內(nèi)壓,延緩其病情惡化[10-11]。

顱內(nèi)壓監(jiān)測能直觀的顯示出患者顱內(nèi)壓升高情況,在顱內(nèi)壓升高早期釋放出少量的腦脊液,對降低患者顱內(nèi)壓具有一定效果,加之顱內(nèi)壓監(jiān)測對醫(yī)師使用脫水藥有著相應(yīng)的指導(dǎo)意義,為手術(shù)成功提供了有利條件[12]。常規(guī)去骨瓣減壓雖能在短時間內(nèi)降低患者顱內(nèi)壓,但極易引發(fā)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫,這可能與壓力填塞減弱有關(guān),部分患者還會出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟停的情況,臨床實踐表明該術(shù)預(yù)后情況并未達到理想狀態(tài)[13]。符招泉等[14]學(xué)者的研究中對兩組重型顱腦損傷患者分別實施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及階梯式減壓術(shù)兩種治療方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施階梯式減壓患者術(shù)后6個月預(yù)后良好率(70.59%)高于實施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者(39.05%),而本研究結(jié)果顯示,研究組預(yù)后良好率(78.85%)高于對照組(53.85%),提示顱內(nèi)壓監(jiān)測下應(yīng)用階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷預(yù)后情況更佳,這是由于階梯式減壓術(shù)能在短時間內(nèi)持續(xù)性、緩慢降低患者顱內(nèi)壓,而緩慢減壓可避免板障出血及血管牽拉斷裂的形成,降低顱內(nèi)血腫的發(fā)生風(fēng)險,提升術(shù)后治療情況。

本研究中研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%,明顯低于對照組,進一步證實了階梯式減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更低。這是由于階梯式減壓術(shù)是分次、逐步多處開放患者硬腦膜,于手術(shù)初期進行部分減壓,及早釋放患者顱內(nèi)部分容物,改善其因顱內(nèi)壓上升所帶來的腦組織灌注不足等情況[15]。階梯式減壓術(shù)為局部實施引流降壓及血腫清除,因此,其腦組織不會出現(xiàn)快速明顯的移位,腦血管不會出現(xiàn)扭曲、牽拉、變形等情況,可在一定程度防止術(shù)后腦梗死的發(fā)生。加之早期進行減壓后顱腔結(jié)構(gòu)仍能保護患者顱內(nèi)容物,顱內(nèi)壓下降緩慢,有利于恢復(fù)患者腦血管自主調(diào)節(jié)能力,提升腦氧代謝情況,降低急性腦膨出風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d兩組CERO2、SjvO2、CjvO2水平高于術(shù)前,且研究組高于對照組,提示顱內(nèi)壓監(jiān)測下應(yīng)用階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可有改善患者腦氧代謝情況,效果更優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述,顱內(nèi)壓監(jiān)測下應(yīng)用階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者相較于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后效果更佳,可有效提升其腦氧代謝情況,可為臨床治療該病提供新方案。