股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉與腰-硬聯合麻醉對老年下肢骨折患者血流動力學及免疫功能的影響

丁 雪,許 軍,李 濤,朱 宏,傅海潮

(邳州市人民醫院麻醉科,江蘇 徐州 221300)

老年下肢骨折群體在臨床上屬于骨折高發癥群體[1],老年下肢骨折也是臨床高發性疾病之一,加之老年群體自體免疫力差、原發性疾病、伴發性疾病較多、骨質脆弱、鈣流失明顯。所以老年下肢骨折不僅發病率較高,而且具有較高的治療難度以及更嚴重的疾病威脅[2]。手術中麻醉方式和麻醉藥物的使用對老年患者的身體以及治療效果也有著非常重要的影響[3-4],因此,對老年下肢骨折患者手術治療中麻醉方式和麻醉藥物的使用對于整個手術治療和預后至關重要。股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉與腰-硬聯合麻醉,是老年下肢骨折手術中常用的兩種麻醉方式[5]。本研究對股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉與腰-硬聯合麻醉的麻醉效果以及各自優勢進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年6月～2022年6月邳州市人民醫院收治的老年下肢骨折患者80例,隨機分成對照組與研究組,各40例。對照組男24例,女16例;年齡75～95歲,平均(82.63±1.73)歲;骨折類型:股骨頸骨折11例,股骨粗隆間骨折8例,髖關節骨折12例,踝關節骨折9例。研究組男25例,女15例;年齡76～94歲,平均(83.17±1.42)歲;骨折類型:股骨頸骨折12例,股骨粗隆間骨折9例,髖關節骨折11例,踝關節骨折8例。本次入選試驗研究的患者家屬均已獲得知情權,并且本次研究已經獲得醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入組與排除標準:入組標準:①均符合下肢骨折標準[6];②除了骨折外,未伴有其他嚴重臟器疾病;③年齡≥65歲。排除標準:①伴有凝血功能障礙;②對使用的麻醉藥物存在過敏現象;③伴有精神疾病。

1.3方法

1.3.1對照組:對照組采用腰-硬聯合麻醉。方法:以全數字超聲掃描儀確定穿刺點L2-3或L3-4。使用針套針腰穿針從硬膜外部刺入,直到蛛網膜下腔為止。注射濃度為0.5%的鹽酸布比卡因,劑量為1.5～2.0 ml,注射速度設定為0.1 ml/s。而后取出腰穿針,并將導管置入硬膜外腔,5 min后再注入濃度為1.5%的利多卡因注射液5 ml,以確定導管位置位于硬膜外腔。而后依據患者的具體體征、病情、手術計劃和需求調節麻醉平面,并逐漸追加濃度為0.5%的羅哌卡因,每次劑量保持在5～10 ml。麻醉醫師可根據患者手術中具體狀態對用藥劑量進行細微調整。

1.3.2研究組:研究組采用股神經聯合股外側皮神經阻滯麻。方法:讓患者保持仰臥姿,或根據患者具體病情、體征確定手術姿態。使患者骨折處腹股溝充分暴露,并確定波動股動脈位置,于股骨溝韌帶處對股神經進行準確定位,于皮膚表面進行標記。而后進行消毒、鋪巾操作。使用超聲診斷儀對骨折處骨神經橫切面圖像進行繪制,超聲診斷儀使用美國LOGIQ GE Heahhcare便攜式超聲儀,做高頻線性探頭角度和深度掃描,穿刺針采用22G神經刺激儀專用穿刺針,以平面內技術作為依托,以近股神經穿出腹股溝韌帶并發出分支之前作為穿刺注射位置。使用Stimuplex HNS12 神經刺激儀確定穿刺注射位置,由德國Branu公司生產。在針尖穿過骨折處髂筋膜,接近神經處降低刺激電流強度,對穿刺針的方向進行調整。使用0.2～0.3 mA強度的電流進行神經刺激時,股四頭肌肉出現明顯收縮趨勢,此時固定穿刺針。并注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為15～20 ml。超聲造影結果中出現包繞神經的液性暗區,同樣,使用超聲檢測技術,于股溝韌帶中外1/3處進行穿刺,并注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為10 ml,達到股外側皮神經麻醉的效果。如果患者下肢骨折位于脛腓骨或踝關節,則需聯合坐骨神經麻醉,不需要進行股外側皮神經麻醉。麻醉路徑確定方式為,于股骨大轉子和髂后上棘連線的中點處做下垂線,于下垂線上距中點4 cm處進行穿刺,使用神經刺激儀確定神經位置,以背屈或腳趾屈曲產生說明坐骨神經定位完成,而后注射濃度為1%的利多卡因與濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因混合注射液,劑量為20 ml。麻醉醫師可根據患者手術中具體狀態對用藥劑量進行細微調整。

1.4觀察指標與評價標準:比較兩組不同時間點血流動力學指標、不同時間點免疫功能變化、術后康復情況以及不良反應等指標。①樣本采集時間:T0表示麻醉前、T1表示麻醉時刻、T2表示麻醉后30 min、T3表示手術關閉時刻[7]。②血流動力學指標:包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)等,分別在T0 、T1、T2、T3時間點使用多功能檢測儀進行檢測。③免疫功能指標:成熟的T淋巴細胞(CD3+)、T淋巴細胞的糖蛋白(CD4+)。④康復情況:包括感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間等。⑤不良反應:包括寒戰、惡心嘔吐、躁動、尿潴留等。

1.5統計學方法:采用SPSS20.0統計軟件進行率(%)、χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組不同時間點血流動力學指標比較:T0時間點,比較兩組患者血流動力學指標,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時間點,研究組SBP、DBP、MAP等指標均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.2兩組不同時間點免疫功能變化比較:T0時間點,比較兩組患者的CD3+與CD4+,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時間點,研究組CD3+、CD4+均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.3兩組術后康復情況比較:研究組感覺阻滯持續時間[(458.27±82.94)min]明顯高于對照組[(220.41±70.37)min],運動阻滯時間[(143.28±45.14)min]明顯低于對照組[(258.14±75.29)min],差異有統計學意義(t=13.874、8.275,P<0.05)。

2.4兩組不良反應比較:研究組不良反應率為5%[惡心嘔吐1例(2.5%),躁動11例(2.5%],對照組為20%[寒戰1例(2.5%),惡心嘔吐2例(5.0%),躁動2例(5.0%),尿潴留3例(7.5%)],研究組明顯低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.114,P<0.05)。

3 討論

相較于年輕群體以及中年群體,老年群體的骨折并不易于愈合[8],甚至有些老年患者的骨折情況無法愈合,因此對于老年下肢骨折的治療以手術治療為首選,這對老年患者的健康、生命以及術后生存質量有著積極而且顯著的影響。但手術治療對老年患者而言也是存在顯著傷害性的[9],在手術選擇上需要嚴格遵循手術適應證標準進行篩選,在手術執行上需要嚴格按照手術標準操作流程進行手術。

針對老年病患應選擇合適的、優質的、吻合的麻醉方式[10-11],由此可以提高手術安全性,保證手術效果,改善預后結果,從而保證老年患者因骨折及手術造成的身體損傷維持在可控范圍內,由此改善老年患者術后的生存質量。當前,常用的老年下肢骨折手術麻醉路徑主要包括四種[12],第一種是氣管插管全身麻醉,第二種是蛛網膜下腔阻滯麻醉,第三種是腰-硬聯合麻醉,第四種是股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉。但這四種常見老年下肢骨折手術麻醉方式各有優缺點[13],尚沒有老年下肢骨折手術的統一麻醉方式,需要醫生根據患者實際情況以及手術計劃確定具體的麻醉路徑。腰-硬聯合麻醉方式具有起效快[14],麻醉效果穩定的優勢,但是隨著研究的深入,該麻醉方式存在一些不足,會影響患者免疫功能,使不良反應增多。人體下肢神經包括腰神經叢、坐骨神經、股外側皮神經等[15],股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉能夠增強麻醉效果,滿足手術需要,提高手術鎮痛效果,使患者血流動力學保持平穩,降低麻醉對患者造成的損傷,促進患者康復。

綜上所述,在老年下肢骨折患者的手術麻醉中,相較于腰-硬聯合麻醉而言,股神經聯合股外側皮神經阻滯麻醉能夠減小對患者血流動力學與身體免疫功能的影響,降低麻醉后產生的不良癥狀。