溫通刮痧在治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣滯血瘀型患者下肢腫痛的療效觀察

單爽，尚瑞瑞，黃娟

（廣東省深圳市深圳平樂骨傷科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）多由膝骨關(guān)節(jié)退行性病變所致，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是其主要治療手段，可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；但術(shù)中創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后不可避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等情況，嚴重影響患者恢復進程[1-3]。 同時，疼痛會導致患者產(chǎn)生消極鍛煉情緒， 導致關(guān)節(jié)功能恢復效果不佳，影響手術(shù)療效。 因此，術(shù)后需加強護理配合，以緩解下肢疼痛腫脹[4-5]。 中醫(yī)護理技術(shù)在骨科臨床護理中應用廣泛，其中溫通刮痧療法方法獨特，簡便安全，適用范圍廣，具有刺激機體局部氣血循環(huán)、改善微循環(huán)障礙、減輕局部炎性反應等作用。 本研究選取2022年1月—2023年5月深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行TKA 手術(shù)治療的60 例患者進行分組研究，探討溫通刮痧對患者下肢腫痛的改善效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨關(guān)節(jié)科因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎收治并行TKA 手術(shù)治療的60 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組。納入標準：（1）符合GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（1997 版）[6]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；（2）因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期首次行單側(cè)TKA 患者；（3）中醫(yī)辨證符合氣滯血瘀證的患者；（4）術(shù)前各項檢驗和檢查無異常者；（5）術(shù)前未使用激素及抗凝藥物者。 排除標準：（1）既往患有血液系統(tǒng)疾病，有凝血功能異常者；（2）有下肢深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)感染未控制或近6 個月內(nèi)曾出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)結(jié)核等病史者；（3）有艾草、艾煙過敏等其他術(shù)后不能配合溫通刮痧治療者；（4）神經(jīng)性肌肉病變， 患側(cè)股四頭肌肌力在IV 級以下者；（5）合并心、腦、肝、腎疾病不能承受手術(shù)者；（6）因類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等非骨性關(guān)節(jié)炎行TKA 者。觀察組（n=30）：男5 例，女25 例；年齡51~79 歲，平均年齡（64.50±5.33）歲。 對照組（n=30）：男6 例，女24 例；年齡52~78 歲，平均年齡（66.73±5.71）歲。 兩組患者的年齡、性別比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有對比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。 （1）術(shù)前指導患者行常規(guī)檢查等術(shù)前準備工作，做好飲食、教育等基礎(chǔ)護理。術(shù)后囑患者抬高患肢，高于心臟平面，利于其術(shù)后消腫。（2）術(shù)后當天予以抗感染、止痛、補液、保護胃黏膜等治療；術(shù)后第1 d 皮下注射那屈肝素鈣注射液（南京健友生化，國藥準字H20153092，規(guī)格：0.4 mL：4100IU），每次1 mg/kg，2 次/d； 同時指導患者行股四頭肌收縮等功能鍛煉， 并行雙側(cè)下肢氣壓治療直至出院，預防下肢深靜脈血栓。 （3）予患者冷敷，4 次/d，20 min/次，麻醉恢復后開始踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，3 次/d，1 組/次，15 個/組；以收縮股四頭肌，15 個/組，1 組/次，3 次/d；術(shù)后第1 d 拔除引流管后下地活動，繼續(xù)冷敷及行股四頭肌收縮鍛煉、踝泵練習，6 次/d，2 組/次，20 個/組；術(shù)后第2 d 開始繼續(xù)以上治療及功能鍛煉，逐漸增量以可耐受為宜。膝關(guān)節(jié)推拿理筋、穴位按摩、股四頭肌按摩，由肢體遠端向近端，1 次/d，20 min/次。 （4）口服中藥：桃紅四妙湯，2 次/d，早晚飯后溫服，共1 周。（5）辨證施膳：飲食宜活血化瘀，清熱解毒，高蛋白，高營養(yǎng)食物，以活血化瘀、逐瘀利水、消腫止痛，預防低蛋白引起的腫脹。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用溫通刮痧，于術(shù)后第1 d 開始，具體操作步驟為：（1）充分暴露皮膚，避開手術(shù)部位充分清潔皮膚；（2）開穴：于施術(shù)位置涂抹潤滑介質(zhì)（刮痧油）；固定艾條于溫通刮痧杯內(nèi)，點燃艾條，于髀關(guān)穴、風市穴、伏兔穴懸灸5 min；懸灸高度約為距皮膚上方3 cm 左右， 并以機體耐受溫度為宜及時調(diào)整高度，以施灸部位出現(xiàn)潮紅、有溫熱感為宜；（3）刮痧：在髖關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)范圍內(nèi)，使杯口與皮膚呈約15°角，用約1/3 的杯口分別沿足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)以平補平瀉徐而和的手法由上而下、由內(nèi)而外灸刮，以皮膚微紅或出痧為度；在疼痛和結(jié)節(jié)等陽性反應區(qū)域結(jié)合揉法、點按、撥筋等推拿手法，放松緊張或痙攣的肌肉；重點施灸足三里、三陰交，以患者感到溫熱為宜。 刮痧持續(xù)20 min/次，間隔1 d 進行1 次，6 d/療程。 穴位定位：采用《經(jīng)絡愉穴學》（參照劉清國、胡玲主編的《經(jīng)絡瑜穴學》）課本上的定位標準[7]。

1.3 觀察指標

（1）炎癥因子：在術(shù)前及術(shù)后第3、7、14 d 清晨抽取靜脈血，檢測患者血清白細胞介素6（IL-6） 、C 反應蛋白（CRP）水平。所有樣本由深圳平樂骨傷科醫(yī)院檢驗科檢測并給出相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果。 （2）疼痛與腫脹： 在術(shù)前及術(shù)后第3、7、14 d 用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者疼痛進行評估，評分0~10 分，分數(shù)越高，疼痛程度越高；在患肢髕骨上極10 cm 處以及髕骨下極10 cm 處用皮尺分別測量肢體周徑，周徑越小表示患者腫脹程度越輕。（3）膝關(guān)節(jié)功能：運用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）在術(shù)前及術(shù)后第3、7、14 d 對兩組病人的膝關(guān)節(jié)功能進行評估， 分為功能、肌力、穩(wěn)定性等7 個項目，總分0~100 分，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7、14 d，觀察組IL-6、CRP 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者炎癥因子對比（±s）

表1 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者炎癥因子對比（±s）

觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值組別2.49±0.49 2.56±0.47 0.565 0.575 3.54±0.76 4.15±0.80 3.028 0.004 2.43±0.60 2.84±0.64 2.560 0.013 1.39±0.36 1.74±0.24 4.431 0.000 51.84±10.87 51.99±9.08 0.068 0.946 47.22±9.13 65.38±12.73 6.349 0.000 28.40±5.16 43.15±16.36 8.988 0.000 17.01±3.71 23.73±5.86 5.307 0.000 IL-6（ng/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d

2.2 兩組患者疼痛腫脹程度比較

術(shù)前，兩組VAS 評分及肢體周徑比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7、14 d，觀察組VAS評分均低于對照組，肢體周徑均小于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者疼痛腫脹程度對比（±s）

表2 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者疼痛腫脹程度對比（±s）

觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值組別5.73±0.78 6.07±0.78 1.688 0.097 2.67±0.55 3.47±0.51 5.842 0.000 2.33±0.48 3.20±0.41 8.325 0.000 2.03±0.18 2.47±0.45 4.973 0.000 32.93±1.25 33.06±1.69 0.339 0.736 35.36±1.05 36.68±1.22 4.492 0.000 34.49±1.19 35.84±1.22 4.339 0.000 32.95±1.62 34.57±1.26 4.324 0.000 VAS（分）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d肢體周徑（cm）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7、14 d，觀察組HSS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

表3 兩組TKA 后氣滯血瘀型患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]

觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值組別55.37±3.54 56.53±2.74 1.419 0.161術(shù)前66.67±2.40 62.47±2.78 6.264 0.000術(shù)后3 d 69.20±2.93 67.01±2.68 3.334 0.002 74.13±3.51 70.23±2.05 5.255 0.000術(shù)后7 d術(shù)后14 d

3 討 論

KOA 是一種臨床常見疾病， 目前已成為老年人常見的致殘原因[7]。 TKA 作為治療終末期KOA 的主要手段，可獲得顯著治療效果。然而，患者術(shù)后早期常伴隨下肢疼痛、腫脹、失血等一系列問題。如不及時處理， 過度的膝關(guān)節(jié)腫脹會增加傷口部位皮膚張力，進而增加傷口裂開或感染的風險，影響著膝關(guān)節(jié)功能的恢復[8]。

關(guān)于術(shù)后腫脹、 疼痛， 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學史籍有載，《普濟方?折傷門》云：“若因傷折，血動經(jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫，為脹”；《醫(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?舉痛論》有云：“通則不痛， 痛則不通”；《中醫(yī)實證?瘀證篇》說：“氣主煦之，血主濡之”。因此從中醫(yī)角度而言，TKA 患者出現(xiàn)手術(shù)部位腫脹疼痛、皮溫升高等炎癥反應癥狀的原因，一則是手術(shù)致膝關(guān)節(jié)之血溢于脈外，產(chǎn)生離經(jīng)之血，氣血運行不暢而停積于脈外成為瘀血；二則是筋脈損傷，經(jīng)絡瘀阻不通，氣機阻滯，不通則痛[9-11]。本研究選用溫通刮痧法灸刮相關(guān)經(jīng)絡， 其中足太陽膀胱經(jīng)有通達人體全身水道的作用，足少陰腎經(jīng)為補腎益精、溫陽利水有司水之職，同時又與足太陽膀胱經(jīng)相表里。脾為后天之本，脾主運化，有運化水谷精微作用。重點施灸足三里、三陰交。其中足三里為胃經(jīng)合穴，是人體重要的補虛要穴，且離膝關(guān)節(jié)較近，又取近治作用疏通經(jīng)絡、活血化瘀；三陰交為下肢肝、脾、腎三條陰經(jīng)交會穴，具有健脾祛濕、益氣養(yǎng)腎、活血理氣作用。臨床研究表明，刺激機體腧穴能促使部分細胞內(nèi)的某些蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生組胺和類組胺物質(zhì)，進而刺激毛細血管擴張，加快局部血液循環(huán)，促進靜脈血液及淋巴回流加速，從而加速瘀血吸收。 因此，術(shù)后早期進行中醫(yī)護理策略干預有利于消腫止痛。 溫通刮痧中的艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，借灸火緩和而透達力強的特點，能溫通經(jīng)絡、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)，同時又具抗炎作用，加速細胞修復[9-10]。 此外，溫通刮痧既行血分之瘀滯，又解氣分之郁結(jié)，祛瘀同時又能生新，活血而不耗血，即共奏補腎健脾、活血化瘀、通經(jīng)疏絡、利水消腫之效。

目前， 臨床針對TKA 術(shù)后的疼痛腫脹等問題多采取患處持續(xù)冷敷、下肢加壓包扎、抬高患肢等護理措施減輕術(shù)后下肢腫脹、疼痛，但仍無法滿足患者疼痛緩解需求[5]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7、14 d，觀察組血漿IL-6 及CRP 水平、VAS 評分均低于對照組，肢體周徑小于對照組，HSS 評分高于對照組（P＜0.05），提示溫通刮痧可減輕TKA 術(shù)后氣滯血瘀型患者下肢腫痛，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，溫通刮痧用于TKA 后氣滯血瘀型患者中效果顯著，可緩解下肢腫痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。