低背景劑量聯合大劑量自控鎮痛方案對足月初產婦鎮痛效果的影響

曾祥鑫，羅榮，王偉昌，胡永和

梅州市人民醫院，1 麻醉一科，2 產科，梅州 514031

硬膜外分娩鎮痛為臨床首選的分娩鎮痛方式之一，可有效緩解分娩疼痛，且安全性高［1］。目前，臨床工作中多采取硬膜外自控鎮痛方案進行分娩鎮痛。硬膜外自控鎮痛主要采用持續背景硬膜外輸注+患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）方案，但在自控鎮痛背景劑量及藥物濃度選擇方面仍存在爭議［2］。《分娩鎮痛專家共識》（2016版）［3］推薦硬膜外分娩鎮痛方案為羅哌卡因（0.06%～0.15%）+舒芬太尼（0.4～0.6μg/ml），背景劑量和PCA 劑量分別采用6～15ml/h、8～10ml/h為宜。本研究基于專家共識，在保證鎮痛效果的同時優化鎮痛方案，即降低背景劑量和增加PCA劑量，以期達到降低麻醉藥物用量、保證產婦安全的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2020年10月期間于某院分娩的172例足月初產婦作為研究對象，根據硬膜外分娩方案分為對照組（n=90）和試驗組（n=82）。對照組：年齡22～32歲，平均年齡（27.80±3.96）歲；體重62～75kg，平均體重（68.92±5.42）kg；身高154～169cm，平均身高（161.53±5.21）cm；孕周37～42周，平均孕周（39.02±1.45）周；試驗組：年齡23～33歲，平均年齡（28.07±3.85）歲；體重61～76kg，平均體重（68.40±5.27）kg；身高152～168cm，平均身高（159.94±5.07）cm；孕周37～42周，平均孕周為（39.44±1.61）周。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經過醫院倫理委員會審批通過，所有產婦及家屬均知情同意。

納入標準：①初產婦。②孕周37周及以上者。③單胎頭位妊娠者。④年齡20～40歲者。⑤自愿接受硬膜外分娩鎮痛者。

排除標準：①分娩前接受藥物鎮痛者。②有麻醉禁忌癥或藥物依賴者。③胎盤早剝或前置胎盤者。④重度子癇前期者。⑤未順利完成分娩鎮痛者。

1.2 研究方法

對照組根據《分娩鎮痛專家共識》（2016版）［3］制定常規硬膜外分娩鎮痛方案，鎮痛背景劑量為6ml/h、PCA劑量為5ml/次且最小間隔時間設定為40min。常規實施胎心監護，開放上肢靜脈通道，輸注氯化鈉注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20056758，規格50ml∶0.45g）500ml，6滴/min。產婦出現規律宮縮且宮口擴張2～3cm，有意愿行分娩鎮痛，即可保持左側臥位，實施硬膜外麻醉。穿刺點選擇L2～L3椎間隙，留置硬膜外導管，在硬膜外腔注射0.10%鹽酸羅哌卡因注射液（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20203095，規格10ml∶100mg）2ml，觀察30min，連接DDB-I-A型微電腦電動注藥泵［愛普科學儀器（江蘇）有限公司］。鎮痛泵中的藥液為0.10%鹽酸羅哌卡因注射液和0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S計）］，泵入劑量為5ml/h。

試驗組采用低背景劑量聯合大劑量PCA方案，鎮痛背景劑量、PCA劑量及最小間隔時間分別為2ml/h、10ml/次、40min。分娩鎮痛前持續靜脈輸注復方乳酸鈉葡萄糖注射液（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H20093444，規格500ml）10ml/（kg·h），輸注總量300ml。孕婦左側臥位下采用18G穿刺針經L2～L3間隙硬膜外穿刺，頭側置管4～5cm，待回抽無血或腦脊液后注入2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020322，規格2ml∶40mg）3ml。等待5min后排除腰麻和硬膜外導管誤入血管可能后，注入預先配置好的混合麻醉液（0.10%鹽酸羅哌卡因注射液5ml和0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液5ml）10ml。對于注入混合麻醉液10min后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分仍在3分以上者繼續追加5ml；若VAS評分仍在3分以上，則調整鹽酸羅哌卡因注射液濃度至0.15%，同時剔除這一病例。確定痛覺平面低于T6且達T10，同時VAS評分在3分以內后連接DDB-I-A型微電腦電動注藥泵［愛普科學儀器（江蘇）有限公司］，內含標準混合麻醉液；若產婦VAS評分在3分以上，則自行按壓鎮痛泵直至第三產程結束。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄所有孕婦的產程時間。②分別于鎮痛前、鎮痛后10min、鎮痛后30min、鎮痛后1h、鎮痛后2h、宮頸口全開、胎兒娩出時采用VAS法［5］評價分娩疼痛水平。VAS評分為0～10分，評分越高，表示疼痛嚴重程度越高。③觀察并記錄所有孕婦的分娩鎮痛時間，在本研究中將分娩鎮痛時間定義為自硬膜外鎮痛開始至第三產程結束［5］。④觀察并記錄所有孕婦的PCA按壓次數，分為實際PCA按壓次數和有效PCA按壓次數，有效PCA按壓次數為實際PCA按壓次數與無效PCA按壓次數之差，若距離上一次按壓時間間隔不足40min則記為無效按壓［5］。⑤觀察并記錄所有孕婦標準麻醉混合液的用量。⑥分別于分娩后1個月、3個月、6個月和12個月采用健康調查簡表（MOS item short from health survey，SF-36）量表［6］評價生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，每個維度各100分。分值越高，表示生活質量越高。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件分析與處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗和重復測量方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 產程時間

兩組第一、第二及第三產程時間比較均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產程時間比較 ±s，min

表1 兩組產程時間比較 ±s，min

組別第一產程第二產程第三產程對照組（n=90）516.32±90.4649.27±9.9810.32±2.43試驗組（n=82）499.36±75.1951.86±10.759.79±2.20 t值1.330-1.6391.494 P值0.1850.1030.137

2.2 VAS評分

兩組鎮痛前后VAS評分比較均無統計學差異（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組VAS評分比較 ±s，分

VAS：視覺模擬評分法

組別鎮痛前鎮痛后10min鎮痛后30min鎮痛后1h鎮痛后2h宮頸口全開胎兒娩出時對照組（n=90）試驗組（n=82）8.63±1.092.49±0.882.61±0.792.49±0.552.40±0.583.92±0.553.65±0.71 8.72±1.222.25±0.742.53±0.682.36±0.422.28±0.414.00±0.473.71±0.53 t值-0.5111.9260.7081.7301.553-1.021-0.623 P值0.6100.0560.4800.0860.1220.3090.534

2.3 分娩鎮痛時間、PCA按壓次數及麻醉藥物用量

試驗組實際/有效PCA按壓次數及麻醉藥物用量均低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組分娩鎮痛時間、PCA按壓次數及麻醉藥物用量比較 ±s

PCA：患者自控鎮痛

組別分娩鎮痛時間（min）實際PCA按壓次數（次）有效PCA按壓次數（次）麻醉藥物用量（ml）對照組（n=90）368.97±73.984.13±0.903.04±1.1758.95±8.78試驗組（n=82）380.56±69.222.77±0.631.79±0.8546.21±6.90 t值-1.05811.3777.94910.510 P值0.2920.0000.0000.000

2.4 SF-36評分

試驗組分娩后1個月、3個月的SF-36評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組分娩后6個月和12個月的SF-36評分比較均無統計學差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組分娩后SF-36評分比較 ±s，分

表4 兩組分娩后SF-36評分比較 ±s，分

SF-36：健康調查簡表

組別術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月對照組（n=90）442.60±71.43457.10±84.90522.74±90.73513.91±102.41試驗組（n=82）503.53±83.60522.94±88.84540.70±102.66536.07±137.55 t值-5.152-4.969-1.218-1.205 P值0.0000.0000.2250.230

3 討論

研究證明［5-6］，若產婦采取陰道分娩的形式，在發生規律宮縮且宮頸管消失的情況下，可采取硬膜外鎮痛的方法緩解疼痛。在早期即開始實施分娩鎮痛的效果幾乎等同于宮頸口開1cm后再實施分娩鎮痛，這也證明了對產婦實施全產程鎮痛的可行性［7］。然而也有研究顯示［8］，分娩鎮痛使用時間較長易導致麻醉藥物在人體硬膜外蓄積，阻滯運動神經，不利于產婦盆底肌肉的產后恢復以及運動能力的恢復，也可直接干擾第二產程，甚至會造成難產。本研究結果顯示，兩組鎮痛前后VAS評分較為接近，且試驗組實際/有效PCA按壓次數及麻醉藥物用量均少于對照組（P＜0.05），提示通過減少背景劑量及增加PCA用量與常規方案的鎮痛效果相似，且麻醉藥物用量低，有利于避免孕婦因麻醉藥物在硬膜外過量蓄積所致的醫源性損傷。

本研究中使用的低背景劑量聯合大劑量PCA的具體機制與硬膜外間斷注藥、硬膜外間歇脈沖注入方法類似，PCA給藥可加快藥物進入人體硬膜外腔的速度，同時有利于保證藥物的均勻分布以及藥理作用［9-10］。PCA給藥也可以嚴格控制及降低麻醉藥物的總體用量，縮短第二產程，最大限度地防止因鎮痛效果不佳而出現的產程延長［11］。近年來，臨床分娩鎮痛越來越多采用間斷給藥的方式，但在麻醉藥物濃度、劑量、間隔時間及給藥方式方面爭議較多。既往研究結果［12］提示相較于大劑量連續輸注，低背景劑量聯合大劑量PCA分娩鎮痛效果更佳。在單位時間內給藥劑量一致的前提下，每隔15min、30min及60min給予局部麻醉藥的用量呈下降趨勢，且3種局部麻醉藥給藥時間間隔的鎮痛滿意度接近［13］。另有研究顯示［14］，在硬膜外分娩鎮痛中，持續背景劑量聯合PCA有利于提高鎮痛的總體效果，并可降低爆發痛的發生風險。

研究證實［15］，在分娩鎮痛的操作過程中，采取硬膜外間歇脈沖注入方法可有效降低PCA次數及爆發痛的發生風險，這也是它優于持續背景輸注的特點之一。低背景劑量聯合大劑量PCA也同樣是通過間斷硬膜外注入麻醉藥物而達到鎮痛效果。采用這種鎮痛策略后，產婦疼痛程度降低。此外，硬膜外大劑量自控給藥麻醉后胸段感覺阻滯水平升高，腰骶段阻滯水平降低［16］，提示其在全產程分娩鎮痛應用中安全性高，但在麻醉藥物濃度和PCA參數選擇方面仍無統一標準。

SF-36量表為目前臨床中較為常用的個體生活質量測評量表，其結果得到廣泛認可，且使用方便［6］。本研究中，試驗組分娩后1個月、3個月SF-36評分均高于對照組（P＜0.05），提示低背景劑量聯合大劑量PCA方案可提高足月初產婦的生活質量，這可能與神經阻滯可有效降低受損神經的痛敏感性有關。但需要注意的是，有一部分患者神經阻滯后仍發生慢性疼痛，這可能與神經阻滯不完全、分娩方法及分娩后干預等有關。

綜上所述，低背景劑量聯合大劑量PCA方案用于足月初產婦有助于減少麻醉藥物用量。雖然PCA鎮痛效果理想，但仍可進一步優化；此外，我國人群PCA劑量選擇10ml/次可能存在麻醉平面過高的風險，故仍需更大樣本量的研究加以論證。