肺炎支原體肺炎：藥物治療篇

作者：周鵬翔，趙榮生*

單位：1 北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191；2 北京大學醫學部藥物評價中心，北京 100191

2023年秋季開始，肺炎支原體肺炎等呼吸道感染疾病發病率呈上升趨勢。抗感染藥物與糖皮質激素作為肺炎支原體肺炎的“主要武器”被廣泛關注，甚至沖上了“熱搜”。兒童是本次肺炎支原體肺炎的重點人群，考慮到部分患兒對大環內酯類藥物耐藥，需要啟用新型四環素類藥物與喹諾酮類藥物進行治療。如何保障這類藥物在臨床安全合理使用？本文將圍繞肺炎支原體肺炎抗感染治療和激素治療，為您詳細解答。

■ 問題1：如何合理使用大環內酯類藥物

答：大環內酯類藥物是肺炎支原體肺炎的首選治療藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素等，常見的用法用量見表1。治療療程以及由靜脈用藥轉為口服用藥的時機根據病情而定，需要叮囑患者不要擅自停藥。

表1 肺炎支原體肺炎大環內酯類藥物常用方案［1］

■ 問題2：大環內酯類藥物在使用時，需要注意監測哪些不良反應

答：使用大環內酯類藥物時，需要重點監測消化系統（如肝功能受損、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等）、心血管系統（如心電圖顯示QT間期延長、心律失常）、免疫系統（如急性超敏反應）等不良反應，靜脈使用還需關注靜脈炎的發生［2］。若患者發生輕微可耐受的不良反應，考慮到治療作用的利大于弊，無需停藥，密切觀察即可；若發生嚴重不良反應，應及時停藥并就醫，調整治療藥物。

■ 問題3：什么情況下需要調整為新型四環素類藥物？如何合理用藥

答：新型四環素類藥物用于大環內酯類藥物治療72h無效者或起病即持續高熱者或明確對大環內酯類耐藥者。該類藥物主要包括米諾環素和多西環素，用法用量見表2。需要注意的是，一般不建議8歲以下兒童使用［3］，臨床可在權衡利弊且家長充分知情同意后謹慎使用。

表2 肺炎支原體肺炎新型四環素類藥物常用方案［1］

■ 問題4：新型四環素類藥物在使用時，需要注意監測哪些不良反應

答：米諾環素和多西環素在使用時，均應多飲水。在抗感染短期治療時，重點監測中樞神經系統（如頭暈、頭痛等）、消化系統（如胃腸道不適、肝功能損傷）、皮膚（如藥疹）不良反應，需要注意避免強烈日曬。在推薦劑量和療程下，米諾環素與多西環素尚無牙齒永久性黃染的報道［3］，因此患兒家屬無需過度擔心。

■ 問題5：什么情況下需要啟用喹諾酮類藥物？在使用這類藥物時需要注意什么

答：對于重癥或起病即持續高熱的患者，在明確大環內酯類藥物耐藥后，在患兒家長知情同意簽署的情況下可以使用喹諾酮類藥物。主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用法用量見表3。短期（14天）內使用這類藥物未顯示其對兒童軟骨發育產生影響，因此患兒家屬無需過度擔心。需要注意的是，一般不建議兒童使用喹諾酮類藥物，但臨床可在權衡利弊且在家長充分知情同意后謹慎使用。

表3 肺炎支原體肺炎喹諾酮類藥物常用方案［1］

■ 問題6：喹諾酮類藥物在使用時，需要注意監測哪些不良反應

答：短期抗感染治療，應注意監測神經系統（如頭暈、頭痛）、心血管系統（如心電圖顯示QT間期延長、心律失常）、胃腸系統（如腹部不適、惡心、嘔吐、肝酶升高）、肌肉骨骼（如跟腱斷裂、肌腱病）、超敏反應（如皮疹）、光敏性（暴露于強光后皮膚表現為過度曬傷的反應）以及血糖指標等［4］。若患者發生輕微可耐受的不良反應，考慮到治療作用的利大于弊，無需停藥，密切觀察即可；若發生嚴重不良反應，應及時停藥并就醫，調整治療藥物。

■ 問題7：什么情況下需要啟用糖皮質激素？在使用這類藥物時需要注意什么？

答：糖皮質激素在重癥和危重患兒發熱5天左右應用最佳，輕癥不推薦使用。應用甲潑尼龍，初始劑量為2mg/（kg·d），療程一般1周左右。臨床表現為肺部整葉高密度均勻實變或C反應蛋白超過100mg/L的患者，初始劑量至少4～6mg/（kg·d）。在大劑量應用激素后，應根據體溫、炎癥指標和影像學改善情況，逐漸減量至1～2mg/（kg·d），療程多不超過14天。

■ 問題8：如果懷疑混合感染，如何合理用藥

答：肺炎支原體可混合病毒、細菌或真菌感染，導致病情加重、病程延長。不應常規聯合使用其他抗感染藥物進行覆蓋，應結合臨床病程（尤其是病程超過10天）、病情變化以及病原學結果綜合判斷，并根據相關指南與規范選擇敏感藥物聯合治療。當所使用的抗肺炎支原體肺炎藥物對混合感染的細菌同時敏感時，不建議額外加用其他抗菌藥物。

米諾環素minocycline分子式:C23H27N3O7

多西環素doxycycline分子式:C22H24N2O8