家庭腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后并發(fā)肌肉減少癥的影響

馬千云,田文澤,徐達(dá)夫,韋欣琪,蔣 超

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.消化內(nèi)科;2.胸外科;3.腫瘤內(nèi)科,江蘇 淮安 223300)

食管癌是我國高發(fā)的癌癥之一,其發(fā)病率和病死率均位居我國消化道惡性腫瘤的第四位[1]。外科手術(shù)是臨床早中期食管癌患者首選的治療方案[2]。圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持已成為食管癌術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵[3]。肌肉減少癥是一類代表機體肌肉質(zhì)量和功能損失的疾病,好發(fā)于食管癌、胃癌等消化道腫瘤患者,且與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)[4]。食管癌患者術(shù)后并發(fā)的吻合口狹窄、食管返流以及術(shù)后的輔助放化療等都會影響患者術(shù)后正常進食,極有可能導(dǎo)致肌肉減少癥的發(fā)生。最新研究發(fā)現(xiàn),出院后延續(xù)的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善食管癌患者出院后短期的營養(yǎng)狀況[5-6];但其對于食管癌患者術(shù)后肌肉減少癥發(fā)生的影響暫不明確。本研究旨在通過出院后繼續(xù)保留鼻空腸營養(yǎng)管、家庭延續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,探討家庭腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后肌肉減少癥發(fā)生率的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者222例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理類型為食管鱗癌;②年齡≥65歲;③手術(shù)方式為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù);④術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管,術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持;⑤術(shù)前及術(shù)后6個月于我院行腹部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前合并肌肉減少癥;②術(shù)前接受新輔助治療;③術(shù)前合并肝硬化、嚴(yán)重低蛋白血癥;④住院期間出現(xiàn)吻合口瘺、重癥肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥以及意外拔除營養(yǎng)管、胃管等情況;⑤出院后出現(xiàn)遲發(fā)性吻合口瘺;⑥合并其他惡性腫瘤或精神病史。根據(jù)出院前是否保留鼻腸營養(yǎng)管分為家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組(研究組,術(shù)后2個月拔除營養(yǎng)管)63例和傳統(tǒng)營養(yǎng)組159例(對照組,術(shù)后12 d內(nèi)拔除營養(yǎng)管)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),兩組患者的基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

1.2 營養(yǎng)支持方式 對照組:患者術(shù)中常規(guī)留置鼻空腸營養(yǎng)管和胃管;術(shù)前及術(shù)后持續(xù)對患者及其家屬進行腸內(nèi)營養(yǎng)實施的指導(dǎo);術(shù)后24 h后逐漸開放腸內(nèi)營養(yǎng)支持;術(shù)后第7天排除吻合口瘺后,拔除胃管并開始經(jīng)口進水逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì),逐漸減少營養(yǎng)管內(nèi)鼻飼;術(shù)后12 d左右經(jīng)評估可完全經(jīng)口進食后拔除鼻空腸營養(yǎng)管。出院后做好營養(yǎng)指導(dǎo)宣教,建議半流質(zhì)為主逐漸過渡到軟食,1個月后正常進食,少吃多餐、加強活動等。

研究組:患者術(shù)后前7 d內(nèi)處理同對照組;術(shù)后第8天排除吻合口瘺后拔除胃管,保留鼻空腸營養(yǎng)管,開始經(jīng)口進水逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì),期間逐漸減少營養(yǎng)管內(nèi)鼻飼量至保留每日1瓶百普力;出院后每周進行電話隨訪,根據(jù)患者經(jīng)口進食量判斷是否增加腸內(nèi)營養(yǎng),患者術(shù)后留置鼻空腸營養(yǎng)管并持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持至術(shù)后2個月,根據(jù)情況確定是否拔除鼻空腸營養(yǎng)管,改完全經(jīng)口進食。

1.3 肌肉減少癥的診斷及觀察指標(biāo) 根據(jù)腹部CT L3雙側(cè)橫突層面骨骼肌橫截面面積(包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌、腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌)除以身高的平方從而獲得L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(L3 skeletal muscle index,L3 SMI)。以男性L3 SMI≤40.8 cm2/m2、女性L3 SMI≤34.9 cm2/m2,作為診斷肌肉減少癥的依據(jù)[7]。測量患者術(shù)前及術(shù)后6個月的L3 SMI。

實驗室檢查包括術(shù)前和術(shù)后第8天靜脈血測量血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo),統(tǒng)計出院后患者接受輔助放化療情況以及輔助治療不良事件的例數(shù)。其中輔助治療不良事件包括放化療延遲、藥物劑量改變或計劃中斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第8天的血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白均較術(shù)前出現(xiàn)下降(P<0.05),但手術(shù)前后變化幅度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者肌肉減少癥相關(guān)比較 兩組患者術(shù)前L3 SMI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后6個月的L3 SMI均較術(shù)前出現(xiàn)下降(P<0.05),但研究組手術(shù)前后L3 SMI水平下降幅度低于對照組(P<0.05)(見表2)。基于術(shù)后6個月L3 SMI結(jié)果,研究組肌肉減少癥的發(fā)生率[9.52%(6/63)]低于對照組[21.38%(34/159)](χ2=4.297,P=0.038)。

2.3 食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥的單因素分析 以食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥為因變量,將家庭腸內(nèi)營養(yǎng)、性別、年齡、腫瘤位置、浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、手術(shù)時間、輔助治療和BMI作為自變量分別進行單因素分析。結(jié)果提示家庭腸內(nèi)營養(yǎng)、年齡、輔助治療、BMI是食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥的影響因素(P<0.05),見表3。

表3 影響食管癌患者術(shù)后并發(fā)肌肉減少癥的單因素分析

2.4 食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥的多因素分析 將單因素分析中P<0.10的變量(家庭腸內(nèi)營養(yǎng)、年齡、輔助治療、BMI)作為自變量進行多因素Logistic回歸(向前法)分析。結(jié)果顯示,家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持、高BMI是食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥的重要保護因素(P<0.05),而高齡、術(shù)后輔助治療是食管癌患者術(shù)后6個月并發(fā)肌肉減少癥的重要危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響食管癌患者術(shù)后并發(fā)肌肉減少癥的多因素分析

2.5 兩組患者術(shù)后輔助治療情況比較 研究組實際接受術(shù)后輔助治療與建議行輔助治療的患者比例[94.74%(36/38)]高于對照組[79.81%(83/104)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.570,P=0.033);研究組行術(shù)后輔助治療的患者中存在輔助治療不良事件(放化療延遲、藥物劑量改變或計劃中斷)比例[8.33%(3/36)]低于對照組[21.69%(18/83)],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.081,P=0.079)。

3 討論

食管癌患者初次就診時大多存在著較高的營養(yǎng)風(fēng)險。術(shù)前基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表認(rèn)定為合并營養(yǎng)不良的患者比例高達(dá)50%[8]。營養(yǎng)不良會延緩食管癌患者術(shù)后快速康復(fù),增加吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,還與不良預(yù)后密切相關(guān)[9]。食管癌根治術(shù)中需要行胃或腸代食管的消化道改建,涉及胸腹部甚至頸部的操作,具有手術(shù)區(qū)域廣、操作時間長、機體創(chuàng)傷大等特點,圍手術(shù)期康復(fù)也亟需營養(yǎng)支持。本研究結(jié)果也提示兩組患者術(shù)后第8天的營養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)前降低。積極的圍手術(shù)期全程營養(yǎng)干預(yù)能明顯改善食管癌患者營養(yǎng)狀況和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有益于并發(fā)癥的治療[10-11]。

食管癌手術(shù)的消化道重建導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛和消化不良等癥狀,也會改變患者飲食方式和營養(yǎng)攝入,康復(fù)周期較長。研究發(fā)現(xiàn),食管癌患者術(shù)后需要3～9個月才能恢復(fù)到正常所需的口服攝入量[12]。出院后口服營養(yǎng)攝入不足、手術(shù)造成的高分解代謝消耗以及術(shù)前的營養(yǎng)不良等都會延緩患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量,甚至?xí)绊懞罄m(xù)的輔助治療,從而影響預(yù)后。一項Meta研究分析發(fā)現(xiàn)[5],術(shù)后延續(xù)的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善食管癌患者出院后短期的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,減少術(shù)后疲勞和肺炎的發(fā)生率。因此,食管癌圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持及指導(dǎo)應(yīng)該始于術(shù)前、橫跨院內(nèi)-家庭、終于康復(fù);而必要的營養(yǎng)風(fēng)險篩查也應(yīng)貫穿整個疾病治療周期,便于營養(yǎng)支持的及時介入。

肌肉減少癥代表著機體營養(yǎng)不良和肌肉功能減退,好發(fā)于高齡人群以及消化道惡性腫瘤患者[4]。研究發(fā)現(xiàn)[13-14],食管癌患者合并肌肉減少癥的比例高達(dá)40%～70%,且術(shù)前合并肌肉減少癥的患者更容易出現(xiàn)吻合口瘺、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后更差。合并肌肉減少癥也會增加食管癌患者放化療的副作用、治療的延誤甚至中斷[15]。此外輔助放化療的介入也會對患者的進食造成影響。因此,積極控制肌肉減少癥的發(fā)生對于食管癌患者術(shù)后輔助治療的延續(xù)和預(yù)后的改善有著顯著作用。本研究發(fā)現(xiàn),家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠明顯降低食管癌患者手術(shù)6個月后肌肉減少癥的發(fā)生,降低手術(shù)康復(fù)過程中的腹部肌肉丟失,提高患者術(shù)后輔助治療的接受度。延續(xù)至家庭的腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)肌肉減少癥的風(fēng)險,促進患者早日完成規(guī)范的輔助放化療治療,也有助于預(yù)后的改善。

食管癌圍手術(shù)期的康復(fù)和綜合治療的完成與良好的軀體功能評價密不可分。本研究發(fā)現(xiàn),家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠通過有效承接住院期間的營養(yǎng)支持,降低肌肉的丟失,從而減少食管癌患者術(shù)后肌肉減少癥的發(fā)生。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)通過改善患者的營養(yǎng)狀況,提高腫瘤患者肌肉狀況和治療的延續(xù)性。本研究也存有一定的局限性,缺乏針對肌肉功能的評估,有待后續(xù)研究進一步改進。