慢性硬膜下血腫患者術后癲癇發作的預測模型構建

黃金榜,巴永鋒,李玉峰,趙市偉,陳夢晨

(太和縣人民醫院 神經外科,安徽 阜陽 236600)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,cSDH)是老年患者常見的神經外科疾病,致病原因多為橋接靜脈撕裂引起。由于人口老齡化、抗凝劑和抗血栓藥物的使用增加以及各種意外事件的發生,使得cSDH患病率有所增高[1]。目前治療cSDH的主要方法是鉆孔引流術,其具有降低復發率、康復快和減少出血等優勢[2]。鉆孔引流術術后會出現感染、出血,甚至癲癇等潛在并發癥,其中癲癇是較為嚴重的并發癥之一,威脅患者生命安全[3]。因此,醫護人員了解潛在的危險因素并根據這些因素建立風險評估模型,對早期識別和干預術后癲癇發作高風險人群具有指導意義。本研究目的是回顧性分析接受標準化手術治療和術后監測方案的cSDH患者術后癲癇發作情況,通過單變量和多變量統計分析構建cSDH患者術后癲癇發作的預測模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月～2023年2月在太和縣人民醫院接受鉆孔引流術的138例cSDH患者為研究對象。納入標準:①傷后3周或無明顯外傷史,經CT或MRI證實為cSDH,血腫量達手術指征的患者;②行鉆孔引流術患者,術后規律復查顱腦CT患者。排除標準:①復發性血腫;②既往顱內出血史或凝血功能障礙;③術前即有癲癇病史;④彌漫性腦水腫。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本研究納入患者均建立了標準化的手術治療和術后監測方案。在由神經外科醫生和神經放射學專家組成跨學科團隊后,對cSDH患者進行放射學診斷。應用的鉆孔數量主要取決于血腫大小,由外科醫生視情況自行決定。如果血腫膜阻止了大腦的充分再擴張,則進行額外的膜切除術(臟層血腫膜切除術)。血腫清除后,用生理鹽水沖洗硬膜下空間,放置1或2個封閉系統硬膜下引流管并保持2 d。患者術后在神經外科專科病房接受綜合治療;術后第1天接受CT掃描,以評估殘余血腫并排除是否發生再出血。此后,根據個人情況安排隨訪影像學檢查。

1.2.2 收集資料 從電子病例系統記錄回顧性收集了以下數據:患者年齡、性別、疾病史、吸煙史、飲酒史、藥物治療史和影像學特征(包括血腫部位、與中線的關系)等相關資料。急性術后早期癲癇的診斷標準和治療方案參照WHO制定的《手術后早期癲癇病癥的診斷與治療》標準進行診斷和治療,包括腦電圖和抗癲癇治療(丙戊酸鈉、左乙拉西坦或拉莫三嗪等),癥狀消失2周后逐步停止用藥[4]。

2 結果

2.1 患者有無發生癲癇的基本情況比較 本研究共納入符合標準的138例患者為研究對象,其中發生癲癇例數為24例(17.39%)。術后癲癇發作組患者硬腦膜破裂、顱內積氣、中線位移、未預防用藥及格拉斯昏迷評分≤8分所占比例高于術后未發生癲癇組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者基線特征的比較

2.2 術后發生癲癇的多因素分析 本研究的因變量為術后是否癲癇發作(是=1,否=0),將單因素分析P<0.10的變量[賦值:血腫定位(雙側=1,單側=0)、硬腦膜破裂(是=1,否=0)、顱內積氣(是=1,否=0)、中線移位(是=1,否=0)、預防用藥(是=0,否=1)、格拉斯昏迷評分(>8分=0,≤8分=1)]納入逐步二元多因素Logistic回歸模型。結果顯示,有顱內積氣(OR=3.428;95%CI:1.133～10.367)、術前中線偏移(OR=7.407;95%CI:2.115～25.941)、無預防用藥(OR=8.822;95%CI:2.353～33.082)、格拉斯昏迷評分≤8分(OR=10.331;95%CI:2.958～36.085)是術后癲癇發作的危險影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后發生癲癇的多因素分析

2.3 構建術后發生癲癇的列線圖模型 將多因素分析結果中有意義的4個變量:顱內積氣、中線移位、預防用藥和格拉斯評分,構建cSDH患者術后發生癲癇的列線圖預測模型。結果顯示,顱內有積氣得分52分,中線有移位得分86分,無預防性用藥得分93分,格拉斯評分≤8分得分99分,總分值等于各項變量得分相加,在Total Points所在的線上找到相應分值做垂線即可得到術后發生癲癇的風險值。見圖1。

圖1 術后發生癲癇的列線圖模型建立

2.4 列線圖預測模型的驗證 Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果為(P>0.05),表明模型擬合程度高。ROC曲線下面積為0.905(95%CI:0.852～0.958),靈敏度91.7%、特異度76.3%,表明模型預測準確率高。

3 討論

本研究顯示隨訪期內癲癇發作率為17.39%,該癲癇發病率符合在現有文獻中關于cSDH患者術后癲癇發作率的范圍內,既往研究報道了1.0%～23.4%的癲癇發作率[5-8]。造成發作率范圍較寬泛的原因可能是病例確定和納入標準不一致,隨訪時間的差異及患者選擇和手術程序等[9-10]。本研究還對術后患者癲癇發作的潛在影響因素進行研究并制作了列線圖。列線圖是一種簡便易行且功能強大的臨床工具,通過整合患者的基本情況及臨床特征,幫助臨床醫生評估慢性硬腦膜下血腫患者術后癲癇發作的個體化風險。本研究結果表明,有顱內積氣、有中線移位、無預防用藥和患者的格拉斯昏迷評分≤8分均是術后患者發生癲癇的獨立危險因素,其中術前預防性使用抗癲癇藥是保護因素。此外,本研究基于上述因素構建了列線圖以預測術后癲癇發作的個體風險,并對模型進行內部驗證發現該模型穩定性較好,在臨床運用中具有較高的推廣價值。

通過對多個臨床和患者基本特征相關因素的分析,本研究確定了術后患者癲癇發作的4個獨立影響因素。術前中線移位是其中一個重要的因素,癲癇發作組中線偏移的例數占比(70.83%)約為非癲癇發作組具有中線偏移的例數占比(39.47%)的兩倍。術前中線移位已經說明大腦實質發生占位性,大量神經細胞已經造成牽拉性壞死,這也是癲癇發作的關鍵原因。顱內占位性病變與癲癇發作密切相關,既往研究已經表明,占位性病變(如硬膜下血腫)會減少腦血流,從而引發癲癇發作[11]。顱內占位性病變通常與功能損害有關,這與本研究兩組患者中的格拉斯哥昏迷評分也可以相互驗證,術后癲癇發作組中格拉斯哥昏迷評分8～15分的患者占比為58.33%,但是非癲癇組中同樣的評分占比為79.82%,說明已經產生的功能損害會繼發癲癇。Huang等[5]報告并提出格拉斯昏迷評分每降低1分可導致癲癇發作率增加21.6%。一般而言,格拉斯昏迷評分越低,腦損傷越嚴重,刺激細胞外離子交換和谷氨酸釋放,導致興奮性連接增加,可能誘發癲癇[10]。在本研究中,顱內積氣是術后癲癇發作的另一個獨立危險因素。顱內積氣主要是顱外或者含氣骨內的氣體進入所致,也是cSDH術后常見的并發癥之一,積氣的主要原因可能與鉆孔的位置過低、置管后沒有及時排氣有關。顱內積氣后導致癲癇發作的原因:一方面可能與氣體引起的顱內占位效應壓迫大腦皮質,形成異常電信號有關,而大腦皮層中受損的神經元是癲癇活動的來源。另一方面,顱內的氣體可在硬膜下聚集并隨著體位的變化對大腦皮質形成反復刺激。You等[12]報道顱內積氣是cSDH術后復發和并發癲癇的獨立危險因素。本研究還發現術前預防性使用抗癲癇藥是術后癲癇發作的保護因素,預防性使用抗癲癇藥可以大幅度降低術后癲癇發作的風險。這與吳仰宗等[13]報道的結果一致。但是,抗癲癇藥物在使用時也存在高敏反應、肝功損害以及藥物間的聯合作用等潛在風險。根據現有的研究證據,國內外關于圍術期預防性使用抗癲癇藥的必要性仍然存在爭議[14]。2012年中國抗癲癇協會專家組發布的《顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用的專家共識》也明確了根據患者臨床特征制定了術后預防性應用抗癲癇藥物的規則[15]。考慮到本研究的積極意義,預防性用藥可能對部分患者是合理的;但是還應根據患者術后癲癇發作的臨床風險評估模型對潛在受益者進行識別。為此,需要進行大規模、前瞻性、多中心的隨機設計研究。

列線圖可以量化每個指標得分,是描述個體化風險的有用工具,本研究基于術后癲癇的4個獨立影響因素構建了列線圖,使用該模型可將術后癲癇發生風險進行量化,有助于指導醫生術前進行相應預防,降低術后癲癇發作給患者及家屬帶來的傷害。同時研究也對該模型的準確度進行驗證,結果顯示該模型具有較高的預測準確度,值得臨床應用。