小兒支氣管哮喘合并注意缺陷多動障礙的危險因素分析及風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

錢金明,薛 梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 兒科,江蘇 泰州 225300)

小兒支氣管哮喘以反復(fù)發(fā)作性喘息為主要臨床表現(xiàn),嚴重者可出現(xiàn)以呼氣性為主的呼吸困難,倘若搶救不及時,可能會危及生命安全[1-2]。注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是兒童期起病的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙,尤其是注意缺陷通常會持續(xù)到成年,但智力會逐步正常或趨于正常[3-4]。近年來,小兒支氣管哮喘與ADHD之間關(guān)系及其發(fā)病機制是兒科領(lǐng)域研究的熱點[5-6]。研究[1,7]表明,小兒支氣管哮喘可提高ADHD的患病風(fēng)險,增強ADHD的核心癥狀表現(xiàn)。但目前關(guān)于小兒支氣管哮喘合并ADHD研究大多集中在治療方法和影響因素等方面,缺乏可定量化預(yù)測相關(guān)風(fēng)險的模型。列線圖是一種經(jīng)過數(shù)學(xué)統(tǒng)計轉(zhuǎn)換成可視化圖形的風(fēng)險預(yù)測工具,單獨列出并以評分的形式量化各預(yù)測變量,即可生成某種臨床事件對于特定個體發(fā)生的準確概率[8]。本研究收集支氣管哮喘患兒相關(guān)臨床病歷資料,探究小兒支氣管哮喘合并ADHD共患中的危險因素,并構(gòu)建預(yù)測風(fēng)險模型,對患兒臨床管理至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月～2022年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院兒科收治的368例支氣管哮喘患兒作為研究對象,所有患兒均完成6個月及以上隨訪,根據(jù)ADHD發(fā)生情況將支氣管哮喘患兒分為ADHD組和非ADHD組。納入標準:①符合小兒支氣管哮喘診斷標準[9],且經(jīng)影像學(xué)或肺功能檢查確診;②在同一居所居住時間≥6個月,且隨訪時間≥6個月;③支氣管哮喘病程≥6個月,規(guī)范化治療≥6個月,起始治療為吸入型糖皮質(zhì)激素;④年齡4～12周歲;⑤監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①就診時支氣管哮喘處于急性發(fā)作期或有處在急性期的過敏性疾病;②神經(jīng)系統(tǒng)異常者;③伴大腦占位性疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙;④合并抽動癥、抑郁癥、焦慮癥;⑤依從性差、無法配合的兒童或家屬;⑥同時參與其他研究者;⑦臨床資料不齊全者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自主設(shè)計,主要包括患兒自身因素、父母及家族因素、環(huán)境因素。

1.2.2 ADHD篩查 ①《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[10]:針對ADHD的診斷羅列2個維度18個條目癥狀,各維度的9個條目癥狀中需至少符合6條方可診斷。②SNAP-IV評定量表父母版(SNAP-IV)[11]:該量表共有3個維度26個條目,每個條目分別賦予0～3分,要求其中至少5項評分≥2分,方可確診為ADHD,得分越高表明ADHD嚴重程度越高。若未同時滿足上述兩種診斷標準時即可確定為ADHD陰性。

1.2.3 血清與肺功能檢測 抽取靜脈血取血清后檢測血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、鐵蛋白水平、白細胞計數(shù)、白蛋白水平等指標。肺功能:采用肺功能檢測儀(意大利MIR米爾Ⅲ型)檢測,針對難以配合的患兒采用潮氣呼吸法,對于配合患兒及年齡>5歲的患兒采用常規(guī)通氣法檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料行χ2檢驗,采用Logistic回歸分析篩選影響因素,采用R軟件制作列線圖,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料單因素分析 368例支氣管哮喘患兒中63例(17.12%)發(fā)生ADHD。兩組支氣管哮喘患兒在喂養(yǎng)方式、是否存在睡眠障礙/情緒障礙/孕期高危史、主要撫養(yǎng)者文化程度、每天兒童看電子產(chǎn)品時間、家長管教方法、鐵蛋白水平和血紅蛋白水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組支氣管哮喘患兒臨床資料比較[n(%)]

2.2 支氣管哮喘患兒合并ADHD的二元Logistic回歸分析 以單因素篩選(P<0.10)的15個因素為自變量,以支氣管哮喘患兒是否合并ADHD為因變量,進行二元Logistic回歸分析(向后法),結(jié)果顯示,人工喂養(yǎng)、睡眠障礙、孕期高危史、主要撫養(yǎng)者初中及以下文化程度、每天兒童看電子產(chǎn)品時間>1 h、家長管教方法不合理、鐵蛋白異常、血紅蛋白異常是小兒支氣管哮喘并發(fā)ADHD的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 支氣管哮喘患兒合并ADHD的多因素Logistic回歸分析

2.3 支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖模型的建立、評價和驗證

2.3.1 列線圖模型的建立 基于8項獨立危險因素單獨列出并以評分的形式量化,建立支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖預(yù)警模型,見圖1。

圖1 預(yù)測支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖模型

2.3.2 列線圖模型的評價和驗證 列線圖的內(nèi)部驗證采用Bootstrap自抽樣法,其中C-index為0.805(95%CI:0.775～0.835),接近1,說明模型區(qū)分度較好;列線圖的校準度采用H-L擬合優(yōu)度和圖形校準法評估,H-L擬合優(yōu)度檢驗為χ2=12.364,P=0.085,校正曲線與理想曲線趨近,說明模型擬合效果良好;內(nèi)部驗證支氣管哮喘患兒合并ADHD模型的ROC曲線下面積為0.786(95%CI:0.758～0.814),說明模型預(yù)測效能較好。

3 討論

兒童慢性疾病與ADHD的關(guān)系是兒科領(lǐng)域研究的熱點。研究[7]報道支氣管哮喘與ADHD密切相關(guān)。周密等[12]研究發(fā)現(xiàn)191例正常兒童中ADHD檢出率達7.33%,187例哮喘兒童中ADHD檢出率達29.95%,證實正常兒童ADHD的檢出率遠遠低于哮喘兒童,并證實哮喘可并發(fā)ADHD。本研究368例支氣管哮喘患兒ADHD檢出率達17.12%,較上述研究檢出率高,究其原因,上述研究調(diào)查支氣管哮喘發(fā)生情況是以ADHD進行分組,獲得人群中ADHD與支氣管哮喘的共患率,而本研究直接在小兒支氣管哮喘中進行篩查,提高了小兒支氣管哮喘合并ADHD的共患率;其次本研究對象年齡4～12歲,正是兒童好發(fā)ADHD的年齡段。

小兒支氣管哮喘并發(fā)ADHD的獨立危險因素有:①人工喂養(yǎng)。母乳中含有豐富的低聚糖,可有效促進兒童腸道特定微生物群的建立,增強兒童免疫力,降低支氣管哮喘患病風(fēng)險[13]。此外,母乳中含有的DHA、鋅、唾液酸、牛磺酸、核酸、二十碳四烯酸、胱氨酸等有助于腦細胞發(fā)育,減少ADHD發(fā)生[14]。②孕期高危史。ADHD與支氣管哮喘皆受遺傳與環(huán)境等因素影響,妊娠期過敏可攜帶致敏因子,增加子代哮喘的誘發(fā)風(fēng)險[15]。同時,子代ADHD的高風(fēng)險也與孕期吸煙及孕期二手煙暴露有關(guān)[16]。尼古丁是煙草里的主要成分,可影響大腦的認知能力,其中慢性低劑量尼古丁神經(jīng)毒性明顯,急性大劑量的尼古丁致命性較強。③睡眠障礙。睡眠障礙會對兒童注意力、行為、情緒、學(xué)習(xí)及認知功能等方面產(chǎn)生嚴重影響。研究[17]表明,ADHD癥狀與睡眠質(zhì)量、時間受損顯著相關(guān);伴有呼吸道過敏癥狀的支氣管哮喘患兒更易出現(xiàn)睡眠障礙,注意力不集中、易怒、多動或沖動等異常行為與ADHD癥狀相吻合。④主要撫養(yǎng)者文化程度為初中及以下。文化程度較高往往育兒觀念先進,邏輯性強,在與孩子的交流過程中能夠深入進行語言刺激,為孩子提供能夠表達和理解的詞匯量及結(jié)構(gòu),增強互動的數(shù)量和質(zhì)量,減少誘發(fā)ADHD風(fēng)險,而文化程度低的撫養(yǎng)者往往關(guān)注的是兒童的安全和體格發(fā)育,缺乏對科學(xué)育兒的重視[18]。⑤每天兒童看電子產(chǎn)品時間>1 h。電子產(chǎn)品使兒童處在一個單向的語言環(huán)境中,屏幕暴露時間取代了適合兒童發(fā)展學(xué)習(xí)的機會,減少親子交流缺乏情感互動,互動對兒童的神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重要,互動缺失可導(dǎo)致兒童注意力出現(xiàn)缺陷[19]。⑥家長管教方法不合理。不合理的管教方法,如父母對兒童過多地懲罰、命令或威脅,容易引發(fā)兒童反叛心理,出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、多動、注意力分散、對立違抗等行為問題。倘若兒童長時間接受該種管教方法,會出現(xiàn)較多的逆反、對立情況,甚至引起違法犯罪和反社會行為[20]。⑦鐵蛋白異常和血紅蛋白異常。缺鐵性貧血或缺鐵是誘發(fā)神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的潛在高危因素[12]。兒童過度活動與血清鐵蛋白水平有關(guān),血清鐵蛋白水平較低可增加兒童過度活動風(fēng)險。神經(jīng)遞質(zhì)合成不足是貧血與缺鐵影響ADHD的主要機制[5]。此外,缺鐵也會通過干擾大腦供氧與認知功能促進ADHD的發(fā)生發(fā)展。

疾病預(yù)測是醫(yī)學(xué)評估患者預(yù)后結(jié)局的重要工具,列線圖以可視化的圖形代替?zhèn)鹘y(tǒng)繁瑣的數(shù)學(xué)公式,對目標事件的風(fēng)險程度進行預(yù)測,也便于預(yù)測疾病的長期預(yù)后[8]。列線圖模型中每項變量均有對應(yīng)的賦分線段和對應(yīng)的得分值,整合變量分數(shù)值后即可計算總分數(shù)值,對應(yīng)模型底部的風(fēng)險值,從而獲得目標事件發(fā)生風(fēng)險。列線圖基于統(tǒng)計分析結(jié)果明確預(yù)測變量的比例系數(shù),綜合各個變量的影響程度,將預(yù)測結(jié)果以簡明的圖形展示。臨床醫(yī)務(wù)人員可通過模型提高對支氣管哮喘患兒的關(guān)注度,及時識別高風(fēng)險患兒,并及時調(diào)整診療方案。

綜上所述,本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測準確性較高,能夠較為可靠地評估支氣管哮喘患兒并發(fā)ADHD發(fā)生風(fēng)險,滿足了臨床上對于整合模型的需求,為臨床醫(yī)生針對支氣管哮喘患兒的病情制定更為規(guī)范、合理的診療方案提供可靠的參考,有助于患兒及監(jiān)護人了解病情進展。