個體化預測前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的風險列線圖模型的構建

王 虓,張征宇,何海兵,吳華晨,唐國慶

(德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院 泌尿外科,安徽 馬鞍山 243000)

前列腺增生是一種以組織學前列腺上皮和間質(zhì)細胞增殖為診斷特征的中老年男性的常見疾病,嚴重者可出現(xiàn)下尿路癥狀,明顯影響患者生活質(zhì)量[1]。據(jù)報道,我國前列腺增生的發(fā)病率呈遞增趨勢[2]。采用電切系統(tǒng)實施經(jīng)尿道切除術是藥物治療未取得滿意療效的前列腺增生患者常見的治療手段,因其具有療效確切、創(chuàng)傷小,恢復快等特點而被廣泛應用于前列腺增生患者的臨床治療[3]。但經(jīng)尿道電切術也存在一定的術后并發(fā)癥風險,其中尿道狹窄是其較為常見的并發(fā)癥,臨床常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、尿失禁等,嚴重影響患者預后[4]。目前國內(nèi)外有關術后尿道狹窄的研究大多局限于探討相關機制和危險因素[5-6],尚未能進一步構建有效的模型以定量化評估經(jīng)尿道電切術后尿道狹窄風險。基于上述問題,本研究擬通過分析前列腺增生患者的臨床資料,篩選出經(jīng)尿道電切術后尿道狹窄的危險因素,并在此基礎上構建具有個體化定量化特征的列線圖預測模型[7],以期為改善行經(jīng)尿道電切術的前列腺增生患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2022年12月于德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院行經(jīng)尿道電切術的前列腺增生患者作為研究對象。納入標準:①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學、尿動力學等檢查診斷為前列腺增生[8];②符合經(jīng)尿道電切術手術指征[9],初次手術;③臨床資料完整。排除標準:①有手術或麻醉禁忌證;②既往行前列腺部位及尿道相關手術;③術前尿道狹窄或閉鎖者;④合并前列腺癌、尿路畸形者;⑤合并瘢痕體質(zhì)、嚴重心律失常、嚴重臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。本研究患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 經(jīng)尿道前列腺切除術(transurethral prostatectomy,TURP)采用德國Wolf電切系統(tǒng),經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(transurethral plasmakinetic resection of the prostate,PKRP)采用Olympus電切系統(tǒng)。取患者截石位,對手術部位皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。采用醫(yī)用石蠟棉球潤滑鏡鞘,置入電切鏡,觀察明確前列腺增生情況并選擇切除點。分別沿5及7位點順序?qū)⒅腥~增生部分切除,于12點處切溝沿包膜將兩葉增生部分切除,細心處理精阜周邊腺體,修正膀胱頸部,創(chuàng)面止血,常規(guī)留置氣囊導管,并給予膀胱沖洗。

1.2.2 診斷標準 尿道狹窄評估采用臨床表現(xiàn)結合返院輔助檢查(尿道內(nèi)鏡檢查、探子檢查、造影檢查等)的方式完成:患者術后出現(xiàn)排尿困難、流量變細、排尿無力、排尿時間延長;造影或探子能明確顯示狹窄部位、狹窄程度等;內(nèi)鏡清晰顯示狹窄環(huán)病變[10]。

1.2.3 觀察指標 收集患者的臨床資料:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、尿道感染[11]、術前前列腺體積、手術類型、手術時間、術中出血量、持續(xù)牽引時間、膀胱沖洗時間、尿管型號和尿管留置時間。

2 結果

2.1 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后尿道狹窄發(fā)生情況 本研究共納入136例患者(52～94歲);其中發(fā)生術后尿道狹窄31例(22.8%):前尿道狹窄23例(球部損傷13例、海綿體損傷7例、外口損傷3例),后尿道狹窄8例(均為前列腺部損傷)。所有患者的尿道狹窄癥狀均在行尿道擴張治療后明顯好轉。

2.2 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的單因素分析 結果顯示,尿道狹窄組患者的尿道感染、術前前列腺體積、手術類型、手術時間、持續(xù)牽引時間和尿管留置時間與非尿道狹窄組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的單因素分析

2.3 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示,尿道感染、術前前列腺體積較大、TURP手術類型、手術時間較長、持續(xù)牽引時間較長和尿管留置時間≥7d均是前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的多因素Logistic回歸分析

2.4 預測前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的列線圖風險模型的建立 本研究基于篩選出的6項獨立危險因素建立前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的列線圖預測模型,見圖1。模型驗證結果顯示,C-index指數(shù)為0.889(95%CI:0.855～0.923);模型的校準曲線和理想曲線擬合較好;ROC曲線的AUC為0.881(95%CI:0.843～0.911);在5%～98%范圍內(nèi),模型凈獲益。

參照評分標準軸依次獲得各指標的賦分值,并求和得出總分,在總分軸上找到對應分值點,再向下對風險軸做垂直線,即可得出術后尿道狹窄的預測概率。

3 討論

3.1 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄狀況 尿道狹窄是影響經(jīng)尿道前列腺電切術療效及患者預后的重要因素,其具體機制目前還存在爭議,其直接原因可能與圍術期引起的機械性損傷有關[12]。本研究結果顯示前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后尿道狹窄的發(fā)生率為22.8%,顯著高于近年來國內(nèi)外相關文獻中的發(fā)生率,如王仕欽等[13]報道的8.02%和Mannem等[14]報道的4.3%,其原因可能為:本研究納排標準較為嚴格,單中心入組樣本量較少,數(shù)據(jù)存在一定的選擇性偏倚;≥70歲的高齡患者占全部樣本量的66.9%,占比明顯高于上述報道,患者機體退行性改變更顯著,導致術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高;TURP采用的Wolf電切系統(tǒng)和PKRP采用的Olympus電切系統(tǒng)均為德國引入電切設備,外鞘直徑較大,而根據(jù)臨床經(jīng)驗,我國男性的尿道直徑相對歐洲男性通常較小,因此術中容易引起尿道黏膜機械性損傷,導致術后尿道狹窄。

3.2 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的危險因素 本研究篩選出尿道感染、術前前列腺體積較大、TURP、手術時間較長、持續(xù)牽引時間較長和尿管留置時間≥7 d是前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的獨立危險因素。Aydin等[15]報道尿道炎癥會增加經(jīng)尿道電切術后尿道狹窄的風險,與本文結果相似,究其原因,尿路感染可使局部組織水腫嚴重化,受損創(chuàng)面修復時間延長,而愈合過程肉芽等纖維化組織會持續(xù)增多,因此易使尿道黏膜瘢痕化,從而形成狹窄環(huán)。有研究[16]顯示前列腺體積和手術時間延長是經(jīng)尿道前列腺電切術后尿道狹窄的危險因素,與本文結果一致。前列腺體積越大以及手術時間越長,表明手術復雜程度較高,術中需要推拉、旋轉電切鏡的次數(shù)越多,因此更易造成尿道機械性損傷,從而增加術后尿道狹窄的風險[17]。多項研究[13-18]顯示手術類型與尿道狹窄密切相關,支持了本文結果。分析原因,術者在TURP過程中需要時刻留意前列腺外科包膜,手術相對不易掌握,因而在術中使用鏡鞘反復移動易造成尿道黏膜受損。此外,TURP中電切環(huán)釋放的大量熱量具有較高的熱穿透性,易灼傷切除部位周邊組織,形成瘢痕,從而易引起尿道狹窄。相比而言,PKRP具有靶組織識別功能、切割深度易掌握、低溫操作等優(yōu)點,可降低機械性損傷和受熱性損傷風險。Hong等[19]報道術后持續(xù)牽引時間超過24h的患者較低于24h的患者發(fā)生尿道狹窄的風險更高,與本文結果相似。這可能是因為長時間的牽引可引起恥骨弓壓迫,造成尿道與導管間的分泌物引流不暢,從而易加重局部組織損傷和誘發(fā)尿路感染[20]。Afandiyev等[21]報道術后留置導尿管時間與尿道狹窄顯著相關,與本文結果一致,這可能是由于留置導尿管時間越長,尿道壁受壓迫時間越長,可引起尿道組織損傷,血供降低,甚至導致局部缺血壞死,瘢痕化愈合后繼而易形成尿道狹窄[22]。

3.3 前列腺增生患者經(jīng)尿道電切術后發(fā)生尿道狹窄的列線圖模型 列線圖將危險變量量化為特定的分數(shù),再將各變量的累積得分與風險軸進行匹配,從而獲得預測概率[23]。該方法省去了傳統(tǒng)Logistic回歸方程模型中繁瑣的數(shù)學計算,且具備了可視化的優(yōu)勢,因此在臨床使用中更加易于理解、操作,實用性較強。同時,在列線圖的性能評估方面,本研究對模型的準確性、辨別性和臨床有效性依次進行了驗證,結果顯示C-index指數(shù)為0.889(95%CI:0.855～0.923),模型的校準曲線趨近于理想曲線,表明模型預測風險與實際風險的接近程度較高,一致性較好。ROC曲線的AUC為0.881(95%CI:0.843～0.911),表明模型具有優(yōu)越的區(qū)分尿道狹窄和非尿道狹窄患者的能力。在5%～98%范圍內(nèi),模型凈獲益,表明模型輔助決策對改善患者預后有益,臨床實用性較強。

綜上所述,臨床應重視尿道感染、術前前列腺體積較大、TURP、手術時間較長、持續(xù)牽引時間較長和尿管留置時間≥7d的行經(jīng)尿道電切術的前列腺增生患者,警惕其發(fā)生術后尿道狹窄,基于以上危險因素建立的列線圖模型能夠個體化定量化預測術后尿道狹窄的概率。本研究的局限性:樣本量有限,外推性還需證明;列線圖高度依賴于變量,本研究可能存在遺漏的風險指標;列線圖的預測性能本身可能會隨著時間的推移而發(fā)生變化,因此,后續(xù)需要增加樣本量、擴充變量以及擴大收集時間范圍以進一步驗證和完善列線圖模型。