醫養結合政策執行中的問題和優化

雷雨若　韓娜

醫養結合是20世紀70年代西歐福利國家為應對人口老齡化壓力和福利危機，而采取的一種平衡不斷膨脹的養老服務需求與削減公共支出矛盾的創新政策。作為一種經濟型的養老服務模式，不僅可以改善“醫”“養”“護”原本相互分離的狀態，進而整合相關資源，而且可以在高效滿足老年人醫養護需求的情況下，同時降低養老服務、醫療服務成本、解決醫院老人“壓床”現象，促進老年人的身心健康。

我國在2013年首次從國務院層面提及醫養結合服務，2015年首次頒布醫養結合專項政策，2019年明確醫養結合機構概念，至今已進行醫養結合試點數年。所謂醫養結合機構，是指同時具備醫療衛生資源和養老服務能力的醫療機構或養老機構。截至2022年底，全國共有兩證齊全的醫養結合機構6986家。

然而，由于此前我國醫療衛生服務和養老服務體系長期處于相對獨立狀態，時至今日，我國很多地方的醫養結合仍然“好比油和水，只是邊界相搭，但實質并未融合”。總體上，我國的“醫”“養”“護”服務整合還呈現碎片化局面，服務之間的傳遞相對低效，醫養結合服務的供給效率并不理想。那么，為何政策出臺數年，醫養結合的實踐并未達到預期效果，呈現出一系列非預期表征？造成這種現象的原因是什么？

一、醫養結合中行為主體的行動邏輯

同一主體在不同事件場景中的行動邏輯不同，不同主體間的行動邏輯也受到各自主客觀因素的影響。這些行為邏輯又是基于相關主體各自的利益訴求、約束條件形成的可能的策略選擇，這些選擇常常是政策執行偏離預期的重要原因。

1. 行政主體之間：政治壓力與部門政績的平衡

政府職能部門在上下級關系中，主要的行為邏輯有“完成任務的邏輯和政治聯合體的邏輯”。醫養結合中政府職能部門的邏輯亦如此。“完成任務”的邏輯是指，在醫養結合過程中，下級部門往往承擔著來自上級部門的指令壓力，基于向上負責的權威機制，以及面臨自上而下的考核，下級部門往往將完成任務、應對考核放在第一位，從而會產生“選擇性應付以及共謀現象”。其中共謀現象即“政治聯合體”邏輯的體現。共謀包括同級部門共同應對上級部門，也包括鄰近上下級部門間共同應對更上一級部門的現象。其中各部門短期利益訴求隨上級部門頒布的任務內容而變動，導致部門因追求短期利益（應對上級）而弱化長期利益（醫養結合）的現象時有發生。

2. 政企之間：社會效益與經濟效益的平衡

從政策過程看，政府是構建醫養結合型養老服務模式的政策決定者。在我國，政府是公共利益的代表，其本質上追求社會效益；醫養機構是構建醫養結合型養老服務模式的政策執行者，注重經濟效益，以利益最大化為經營目標。因此，政府與醫養機構之間的合作往往圍繞社會效益與經濟效益展開，在醫養結合過程中，資源與資金是政府職能部門與醫養機構之間有效互動的主要障礙。醫養結合是重資產投資，回報周期較長，如果資源、資金分配較為均衡，醫養機構沒有“生存”困難，則其將重心放于醫養服務的供給，滿足社會老年群體的服務需求，這在一定程度上與政府職能部門追求社會效益的目標重合。但如果沒有完善的資源調動與資金分配機制，醫養機構則會弱化醫養服務供給，重視經濟利益追求以保證自身的生存。因此，當政府職能部門與醫養機構的目標重疊，二者共同推動醫養結合型養老服務模式的建立；當二者產生利益沖突會導致醫養結合機構參與動力不足，政府的決策得不到有效貫徹。

3. 醫養機構之間：社會責任與經濟利益的平衡

醫療機構和養老機構的利益訴求都包括基本的公共服務及經濟利益。但是二者的服務供給性質不同，參與合作后的經濟效益也不同。對于養老機構而言，與醫療機構合作會提升其服務供給多樣性及服務質量，增加收益的可能性。對于高水平醫療機構而言，其參與合作反而會減少既有收益，并有較大的機會成本，而低水平醫療機構的醫療水平往往達不到高質量醫養服務的要求，參與合作機會較少。在社會需求及政府倡導之下，醫養結合是發展趨勢，醫養機構的合作難點不在于合作的建立，而在于合作的維持，任何一個導致醫療機構經濟效益較低的原因，都可能導致二者之間因沒有達到互利共贏的局面而終結合作關系。在醫養結合政策執行過程中，醫療服務技術性較高且資源稀缺，因此在合作中醫療機構相較于養老機構具有主導性和決定性。

4. 醫養機構內部：高薪資要求與成本控制的平衡

醫養機構和護理人員的主要利益訴求都是經濟利益，但在二者的關系中，醫養機構相對于護理人員而言更有主動性。當醫養機構能夠提供令護理人員滿意的薪資和職業晉升空間時，二者作為服務老年群體的一個整體而存在。但是當醫養機構無法提供較高的薪資時，便會因難以招收優質的護理人員而降低機構入住率，進而影響營利目標的實現。此時，二者不再是一個整體，而是處于相對關系狀態。

二、政策執行中的利益沖突

我國政府出臺醫養結合政策的初衷，是因為醫養結合模式可以滿足多方利益主體的需求。從政府角度，可以緩解財政支出壓力，增加護理崗位以刺激就業等滿足多方需求；從醫療機構角度，可以減少大型醫院壓床率和中小型醫院空床率；從養老機構角度，可以提高養老機構的盈利水平；從老年人角度，可以滿足其日益增加的養老和醫療需求。因此，理論上，醫養結合政策的出臺，各利益相關方都能從政策的實施中獲取相應的收益，相關主體可以利益一致，共同促進政策落實。然而，在政策執行的實際過程中，各主體間利益并未能協調達成一致，導致政策執行呈現出一系列非預期表征。

1.行政主體間的利益沖突

一是高度模糊性政策導致地方政府執行偏差。我國現有的醫養結合政策體系是以中央政策為指導，地方政策為補充的體系。當從科層制組織頂端傳達下來的政策具有高度的模糊性時，基層執行者首先尋求其上一級領導對政策執行的解釋、授意或者授權，而不是遵循政策最高層的意圖。因為地方政府往往面臨更為具體的事務，或因考量轄區的實際情況，或因考量政府政績，其往往會對模糊性的政策選擇性執行，造成執行偏差的結果。

二是部門權責劃分不明降低政策執行效率。醫養結合處于多個職能部門的交叉領域，在對原本相互分離的養老、醫療等資源進行有效整合時，由于原有資源屬于不同的部門，因此在政策執行過程中往往會出現部門間為了責任最小化而謹遵部門政策的情況，也導致市場主體在面臨特殊情況時，經常會被“制度化”禁錮而難以靈活應對，極大地削弱了政策效果。

三是政策目標過于量化導致地方政府傾向于應付。當前各地對醫養結合工作的考核或總結，較為常見的統計數據有：當前出臺政策多少項，建立醫養合作關系的機構多少個，醫療機構和養老機構建立簽約合作關系多少對，養老院以不同形式提供醫療服務的比例為多少等。這種指標性文件便會產生負面誘導效果。基層政府這種為應對上級考核，做出指標性政績而沒實際效果的行為不在少數，且似乎已達成共識——在“完成任務”的邏輯中，選擇性應付和共謀。

2.政企主體間的利益沖突

一是目標兼容沖突：政府公益性目標與醫養機構營利性的沖突。從利益訴求看，政府追求公益性與醫養結合機構營利性之間難以兼容的本質，加大了二者的合作難度。大部分社會力量（尤其民間資本）參與醫養結合的主要目的在于營利，只有營利才能保持動力持續運營。 總而言之，醫養機構需要先“求生存”，而后“重服務”，但實際上往往在第一環節就面臨挑戰。

二是權力差異沖突：基層執法人員與醫養機構負責人的沖突?；鶎訄谭ㄈ藛T作為醫養結合政策執行的最后抓手，由于管理者和執法者之間信息不對稱，執法者具有信息優勢，可能會產生對其他機構或企業而言不公平的決策。從醫養機構的權力來看，其作為醫養結合政策的具體實施主體，決定著醫養結合的實踐效果。根據調研情況來看，部分公建民營機構在與政府的合作關系中，對于兜底保障工作表現為“得過且過”的狀態。因為在獲得政府政策支持后，醫養機構擁有對服務提供的決定權，而這種權力在某種意義上等同于醫養機構負責人的權力。

三是多頭管理沖突：集服務于一身與分散管理的沖突。對于相互獨立但建立合作關系的醫養機構而言，醫院的利益訴求是經濟利益，其面對更新長者檔案、定期查房等約定的服務內容沒有積極性，會優先選擇盈利項目去做，且沒有較為嚴格的約束和懲罰機制。此時養老機構雖有不滿，但其負責部門民政局無法對分屬于衛健委的醫院進行協調。此外，負責養老的民政部也無法對發改委的定價做出干涉。這導致醫養結合實踐面臨問題時，無法溝通協調，造成“合”在合約上，難在實踐中的局面。尤其當下醫養結合政策體系缺乏統一的約束和激勵機制，各政府職能部門只對自己負責，各為己利，導致政策“有文無實”，醫養結合實際效率低下，難以實現預期效果。

3.醫養機構間的利益沖突

一是資源供給沖突：資源不對等導致機構聯盟動機不強。從供需關系看，醫療機構是醫療服務的供給方，養老機構是醫療服務的需求方，在我國醫療資源相對緊缺的背景下，作為醫療服務供給方的醫療機構在供需市場中占據優勢，養老機構則處于弱勢一方。由于醫療資源的稀缺，醫療機構在合作中占據相對主導的地位，醫療機構的參與意愿決定了二者合作的深度和廣度，決定了養老機構的獲利能力。醫療機構參與意愿受合作后創收能力及老年人的支付能力等因素的影響，而實際合作中，醫療機構表現為獲利性低，機會成本高，這降低了醫療機構參與積極性以及醫療服務的質量和效率。

二是管理思維沖突：主導部門固化思維致使實踐偏離初衷。當前我國醫養結合由衛健委主導，衛健委的干部大多是醫療出身，其思維導向偏向于醫院可以承擔醫養結合的主要內容。但是醫院主導醫養結合弊大于利，或是有壓力，或是有指標，或是由于醫院的長期逐利性，醫院管理者容易養成思維慣性，遇到問題第一想到的是用藥、動刀，導致醫院去管理老人，主要力量是醫生護士，成本增加，收費提高。且政府補貼不夠時，醫院依賴于醫保，現在的醫保已經虧空嚴重，無法持續提供保障，造成了嚴重的財政壓力。有些醫院甚至企圖把養老項目作為“蓄水池”，在醫養結合項目中獲利。這不僅偏離了醫養結合初衷，而且會對民營養老院會受到極大的沖擊，阻礙醫養結合市場化進程。

三是資金短缺沖突：以資金為本質的模式難以有效推進。我國現在的籌資機制不完善，資金來源渠道較窄，公辦養老機構主要依賴政府公共財政資金支持，導致公共財政壓力巨大。而民辦養老機構往往通過市場化運營，采取較高收費標準來獲利以維持機構正常運轉。

4.從業人員和醫養機構間的利益沖突

醫養機構和護理人員之間主要存在三重沖突：一是服務目標沖突：收住多需求老人與高工作強度的沖突；二是服務定位沖突：提供優質服務與專業能力有限的沖突；三是發展規劃沖突：提高服務水平與養家糊口訴求的沖突。

三、實現醫養結合政策預期的優化路徑

我國醫養結合現階段的問題主要在醫養結合發展的后端——醫養結合政策執行環節。在政策執行過程中，解決相關主體間因為利益差異而引起合作沖突，是機制調整的關鍵。

1.完善領導機制

在我國“醫”“養”分而治之的背景下，醫養結合的發展呈現“多龍治水”的局面。衛健委主要負責醫療健康事務的監管，且民政、工商、發改委、人社等多個部門的主要工作并不是醫養結合，政策成效如何并不會影響到本部門的成績。因此，衛健委作為主導部門難以調動其他部門的積極性，只能將工作重點放在自己部門負責的事務——提高醫療機構參與醫養結合的動力——這并沒有有效推進醫養結合的整體發展。因此，為改變醫養結合政策未達預期現狀，醫養結合改革應堅持在醫養結合發展總方向的指導下，在黨委領導、政府主導、社會參與、全民關懷的原則下，建立新的“領導聯盟”或部門，整合醫養結合的行政資源，專項負責醫養結合事務，賦予其事務的決定權和資源的調度權，以便統籌協調、調適分歧。此外，通過完善相關機制，進一步規范醫養結合實踐，間接實現利益調控，達到醫養結合服務全覆蓋、服務連續性、及時性以及低價可獲得性的最終效果?？偠灾?，要堅持在統一領導下合作、共享的原則。

2.完善資源及資金分配機制

在政府和醫養機構的非預期利益聯盟中，經濟利益是核心要素，決定經濟利益的要素體現為資源、資金等的分配及利用。在資源方面，除機構合作外，醫養結合較為重要的一項內容是醫療資源對養老資源的介入與銜接，因此要平衡資源分配。在資金方面，我國養老服務業的資金來源單一，主要依賴于公共財政和福利彩票公益金，但近年來養老服務體系建設存在著巨大的資金缺口，因此要拓寬資金來源渠道，多元化資金體系。同時，支付保障體系的缺失是導致醫養結合覆蓋面較小的主要原因，應加快相關制度的完善。此外，還應完善對醫養機構的利益激勵機制，以調動醫養機構的積極性，推動醫養結合政策的落實。

3.完善需求評估及服務轉介機制

在醫療機構和養老機構之間，整合相關利益主體的利益是管理其合作沖突關系的有效方法，這以按需有序的服務供給體系為前提，即完善需求評估機制——制定統一的需求評估標準，完善相應的服務供給網絡。此外，在成熟的需求評估為前提下，轉介機制的不暢通為主體間利益沖突與爭斗留下操作空間，導致較多的醫養結合實踐問題存在于服務轉介環節，因此構建完善的服務轉介機制有利于提高醫養結合政策執行效率。服務轉介既存在于不同性質機構間（如，醫療機構和養老機構），也存在于相同性質不同層級的機構間（如，醫療水平不同的醫療機構）。

4.建立科學專業的人才體系

在醫養機構和護理人員之間，存在護理人員隊伍專業性差、人數少、待遇差、流失率高等結構性特點，這制約了醫養結合養老服務發展。因此，應相對應地加大人才培養力度，提高人才存量資源運用率，完善職業晉升渠道和薪酬體系。