手術醫師信息庫在落實圍手術期核心制度中的應用

摘要 實現圍手術期信息化、數字化管理，是落實醫療質量安全核心制度和規范醫療行為的重要保障。通過完善手術分級授權評估體系，建立健全包含手術醫師基本信息、手術級別、手術量、醫療負性指標等內容的信息化手術醫師庫，并整合到醫院信息化管理系統中，規范醫務人員醫療行為，減少圍手術期醫療安全不良事件發生。統計數據顯示，手術醫師庫上線后，全院手術患者并發癥發生率下降0.27個百分點，非計劃再次手術發生率下降0.02個百分點，圍手術期醫療文書書寫及時率上升8.19個百分點，Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防使用率降至30%以下。結果表明，基于信息系統建立圍手術期質量安全管理體系，是落實醫療質量安全核心制度的重要手段。

關鍵詞 醫療質量；圍手術期；核心制度；手術醫師庫；信息化

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：B

圍手術期安全管理是保障手術質量和圍手術期安全的關鍵，為確保圍手術期質量與安全，醫院對手術醫師開展了手術資質管理，主要根據手術醫師的專業技術職務、工作年限和專業能力等進行評估，并依此對手術醫師開展手術項目及手術范圍限定。這一管理模式存在以下問題：手術分級以職稱和年資為主要參考標準，不能全面體現手術醫師能力；全國無統一的手術分級目錄，各醫院開展手術術式種類差別較大，2012年原衛生部辦公廳發布《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》（衛辦醫政發[2012]94號），但隨著手術技術發展，已不能滿足臨床需要。2019年，國家衛生健康委公布四級手術和微創手術目錄，但目錄不完整；醫保手術編碼與國家臨床版手術編碼不一致，影響了臨床醫生術式規范填寫；醫院層面手術分級管理信息化相對滯后。2022年12月，國家衛生健康委發布《醫療機構手術分級管理辦法》（國衛辦醫政發[2022]18號），要求醫療機構以保障手術質量安全為目的，根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構開展手術進行分級，并對不同級別手術采取相應管理策略。為解決原有手術醫師管理存在問題，及時響應國家要求，四川大學華西醫院通過建立手術醫師庫，對圍手術期進行系統化、精準化、信息化監管，有效落實了圍手術期醫療質量安全核心制度，進一步保障了圍手術期質量與安全。

1 手術醫師庫建設

1.1 建設目標

（1）全流程閉環管理，從手術醫師庫中生成全部手術科室醫療質量考核指標（涵蓋80%以上），通過閉環建設梳理發現醫院不合理流程與環節，實施管控，持續提升。

（2）醫療質量知識庫分析功能，對患者質量安全、院內感染等情況進行預警，提供臨床決策支持。

（3）手術治療記錄納入全院統一手術醫師檔案體系，手術風險判斷與提示，麻醉危急體征判斷與提示，對醫院醫療安全質量進行持續改進。

（4）參照國家相關管理辦法，有效落實手術分級管理等制度，結合醫院手術分級目錄，手術醫師按照術式授權，并實時維護，在手術排程時進行相應管控。

1.2 工作機制

（1）權限控制。根據不同用戶角色，設定相應權限，與醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）中的手術醫師用戶相匹配，關聯配置手術醫師等級及對應術式關系。

（2）系統管控必錄項。在系統中對必錄項進行控制，確保錄入信息完整，并有效提示。

（3）容錯能力。系統具有一定容錯和抗干擾能力，在發生故障時能保證系統正常運行。

1.3 運行流程

（1）手術排程申請。選擇醫師，調用手術醫師庫配置數據，匹配手術術式、手術級別及切口類型。

（2）手術醫師庫管理。按科室或醫師姓名、工號查詢該醫師手術分級及對應術式，可單條新增或啟用／停用手術術式。

（3）手術分級庫數據上傳。批量選擇本地標準化格式的Excel類型文件，上傳不同手術醫師的手術分級庫數據。如某醫師數據已導入，則提示已有配置，保證數據不重復。

（4）手術醫師和術式基礎數據維護。如某醫師或術式沒有配置，則無法導人手術醫師庫，以保證數據來源的準確性。

（5）查看／填寫手術醫師負性指標。包括手術患者并發癥發生率、非計劃再次手術發生率、因手術原因導致的投訴與糾紛例次等。

（6）通過HIS與上級平臺（如醫院質量監測系統、公立醫院績效考核系統等）進行交互，實現術語和字典的統一，基于平臺提供臨床決策支持。

2 手術醫師庫在圍手術期質量安全管理中的應用

2.1 圍手術期全程管理

（l）手術預約申請。將手術排程系統中的術式與手術醫師庫中的術式相關聯，醫師不能排程已授權外的術式。術前主要關注手術指征及術式選擇、知情告知、風險評估、手術部位標識等，按照手術分級管理制度申請并審批手術。

（2）術前討論。落實術前討論對加強圍手術期質量管理、確保醫療安全具有重要意義。隨著亞專業發展，手術醫師庫納入了手術醫師擅長領域、術式以及完成手術量、負性指標情況，為術前討論提供了信息，能夠更好地落實術前討論制度。

（3）術中管控。對醫護人員醫療行為進行術中管控，有助于防范和降低術中風險。將手術安全核查、麻醉分級管理、術式變更告知等納入手術醫師庫，為醫院管理部門及時干預提供數據支撐。

（4）術后反饋。通過電子病歷系統實時監控麻醉術后訪視、并發癥預防及處理、VTE防控等，對術后并發癥、非計劃再次手術等定期進行統計，并在手術醫師庫中體現，可實現重點反饋、精準管理。

2.2 手術風險預警

在術前討論中將“預估手術時長”“預估出血量”作為預警指標，在手麻系統設立自動預警機制，預警結果回傳至手術醫師庫。每位手術醫師對應術式都有歷史預警信息，在手術醫師庫中可以橫向對比同一種術式不同手術醫師主刀時的出血量和手術時長，從而為醫院管理部門決策提供數據支持。

2.3 抗菌藥物使用

（1）建立抗菌藥物管控知識庫。將手術醫囑名稱、手術醫師庫術式名稱、手術級別、手術切口類型以及術前推薦用藥等進行一一對應，構建抗菌藥物管控知識庫，在手術醫師庫錄入手術名稱，系統可自動推薦預防用抗菌藥物品種。

（2）監測抗菌藥物臨床應用指標。通過圍手術期抗菌藥物管控系統實時監測Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物數據，并反饋至手術醫師庫，納入手術醫師個人考核，以改善Ⅰ類切口手術部位感染率指標。

2.4 手術醫師授權管理

利用手術醫師庫，根據醫師的專業能力、臨床實踐、手術質量和培訓情況以及授予或取消相應手術級別和具體手術項目權限，建立手術醫師授權指標體系。圍手術期質量監控指標重點關注手術時長、出血量、輸血量、手術并發癥、術后轉歸、平均住院時間、術后住院時間、住院總費用等。指標設置應滿足以下條件：采集數據便捷、準確，計算公式科學、合理，便于評價者理解和操作。同時，運用手術醫師庫中的指標進行質量和效率評價，實施動態管理。

2.5 手術分級管理

應用手術及操作編碼建立手術名稱字典庫，通過信息化手段將手術醫師資質與手術級別相匹配。醫院管理部門嚴格審核手術申請權限，將手術醫師庫中的術式導入HIS手術排程系統和手術麻醉系統，手術醫師通過HIS申請手術時，如存在越級申請，系統會自動彈出對話框予以警示，并屏蔽手術申請，實現手術分級管理的源頭控制。同時，參照國家手術分級目錄標準，結合醫院實際，對手術醫師庫進行實時更新。四級手術參照《國家三級公立醫院績效考核四級手術目錄》，在手術醫師庫中標識為“國考四級手術”，并將目錄細分標識“日間手術”“微創手術”“介入手術”，實現圍手術期精準化管理。

2.6 病歷質量管理

在推進智慧醫院管理評級和電子病歷評級建設中，需要病歷質控平臺提供完整的質控功能，而圍手術期是醫療（安全）不良事件發生的高危節點，加強圍手術期病歷質量監管，有利于促進圍手術期患者安全。通過病歷質控平臺對手術病歷的時限性、完整性及內涵質量進行檢查，并將檢查結果反饋至手術醫師庫，通過手術醫師庫定期公示，被認定為“嚴重缺陷病歷”的手術醫師將受到處罰，后續手術權限申請也會受到影響。

3 應用效果

自2021年手術醫師庫上線以來，該院對圍手術期質量安全進行了科學管理。通過手術醫師庫導出科室及醫生相關指標數據，與2020年手術醫師庫上線前進行比較，以期通過同期橫向對比了解手術醫師庫的應用成效。

3.1 改善了圍手術期負性指標

每月從手術醫師庫提取手術患者并發癥和非計劃再次手術數據，根據每月手術量計算手術醫師的手術患者并發癥發生率和非計劃再次手術發生率，依此對手術醫師進行考核，并納入手術授權動態管理。手術醫師庫上線后，手術患者并發癥發生率從2020年的1.29%下降至2021年的1.02%，非計劃再次手術發生率從2020年的0.19%下降至2021年的0.17%，擇期手術主刀醫師越級手術率從2020年的0.18%下降至2021年的0.06%，圍手術期不良事件發生率從2020年的0.26%下降至2021年的0.21%，同時根據手術醫師庫提供數據對233名醫師進行了手術級別及術式調整。

3.2 改善了圍手術期質量監控指標

結合圍手術期重點監控指標對手術醫師進行定期考評，每月一次，月底由職能部門統計各科室考評分數，匯總問題和建議進行全院公示，并將結果導入手術醫師庫，質量考評結果直接與手術醫師績效掛鉤，落實獎懲。手術醫師庫上線后，圍手術期重點監控指標均得以改善：Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用率從2020年的45%下降到2021年的30%以下，預防用藥品種、用藥時機和療程更加合理；出院患者平均住院日從2020年的7.28d縮短至2021年的7.19d；術后患者平均住院日從2020年的5.69d縮短至2021年的5.24d；平均住院總費用從2020年的24894.06元下降至2021年的23818.22元；術后患者非計劃重返住院率從2020年的3.56%下降至2021年的3.21%。

3.3 提高了圍手術期病歷質量

手術醫師庫上線前，圍手術期醫療文書書寫及時率為84.37%，手術計劃核準書、手術知情同意書、麻醉知情同意書等均存在書寫不規范情況。手術醫師庫上線一年后，圍手術期醫療文書書寫及時率提升至92.56%，同時手術計劃核準書審核率從2020年的90.37%提高至2021年的93.28%，醫療文書合格率從2020年的89.44%提高至2021年的92.16%。

4 討論

信息管理系統可以實現手術名稱、手術分級、手術授權、手術切口類型以及手術醫師考核等一體化管理，是落實圍手術期質量安全管理制度的必然要求。目前，醫院搭建了眾多信息化平臺，如手術分級授權系統、手術排程系統、圍手術期預防使用抗菌藥物管理系統等，這在一定程度上提高了圍手術期質量安全管理水平。但各系統相對孤立，存在不能充分整合與利用信息資源，缺乏全流程數據記錄，管理與信息化建設配合不協調，信息標準化建設不完善等問題。為滿足醫院高質量發展需求，通過整合現有手術管理系統，建立并完善手術醫師庫，對落實圍手術期醫療質量安全核心制度具有重要意義。實踐證明，手術醫師庫能夠加強圍手術期質量安全管理，提高圍手術期醫療文書質量，減少圍手術期不良事件發生率，為手術醫師工作業績考核、手術資源分配、手術薄弱環節管理以及科研方向確定提供了參考。

應用手術醫師庫時需注意以下三點：第一，無論是臨床醫師還是醫務管理者，都應熟悉手術醫師庫。同時有必要加強臨床醫師與醫務管理者之間的溝通，以共同促進。第二，任何一個數據庫都不是十全十美的，需要通過恰當的途徑將問題定期匯總反饋，并及時更新。因此，手術醫師庫在使用中需進一步優化，如：擴大應用范圍，從提高手術效率、改善患者就醫體驗出發，杜絕無故的手術停臺、換臺；建立手術時長預測模型，當發起手術排程時，可以預測手術時長，實現智能排程，從而均衡手術室運行時長與利用率等。第三，規范醫師手術申請流程是目前醫院圍手術期管理的重點工作。臨床醫師的工作重心是治療，沒有過多的時間和精力去了解手術分級與ICD編碼字典庫，當臨床醫師提出手術申請時，所填寫手術名稱多為醫師慣用手術名稱，容易出現提交手術名稱與手術記錄內容不一致現象。這不僅影響醫保核查，而且不利于手術名稱編碼，進而間接影響手術相關指標統計的準確性。因此，后續須將臨床醫師慣用手術名稱整合成標準手術字典庫，納入手術醫師庫，當臨床醫師提出手術申請時，只能從系統固定的字典庫中進行選擇，以規范手術名稱，提高數據上報準確性。

未來的醫院信息化平臺建設，需要建立完善的圍手術期專項質量監控網絡，形成個人-科室-醫院三級質量監控模式，進行實時、全流程監管，并定期分析影響圍手術期質量安全管理的因素，供管理部門進行業務處理、數據核對、流程管理等精細化、標準化管理。而手術醫師庫的功能也應擴展至術式增添要素項（如手術入路、術式、細化部位）、術式與物價收費及醫保標準、個人誠信等。通過信息化平臺落實醫療質量安全核心制度，是醫院踐行高質量發展的必由之路。

基金項目：成都市科技項目（編號：2020-YF05-00244-SN）

收稿日期：2022-09-09

修回日期：2023-01-03

責任編輯：吳小紅