基于風(fēng)險(xiǎn)評估的層級護(hù)理對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的影響

李曉亮,邵秀秀,唐蘇梅,化俊飛

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221000)

維持性血液透析可延長尿毒癥階段腎病患者3～5年的生存時(shí)間,病情較輕者甚至可延長10年以上[1]。血流量獲取充足是血液透析治療的重要前提,是患者獲得良好預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在,故在患者進(jìn)行維持性血液透析期間,選擇良好的血管通路尤為重要。動靜脈內(nèi)瘺是目前臨床公認(rèn)最理想的血管通路,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn),但在實(shí)際運(yùn)用時(shí),動靜脈內(nèi)瘺常因內(nèi)瘺狹窄或血栓形成,出現(xiàn)功能下降或喪失等不良現(xiàn)象,導(dǎo)致血液透析效果降低,對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。

因此,患者治療期間積極開展風(fēng)險(xiǎn)評估,并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果實(shí)施護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究主要探討基于風(fēng)險(xiǎn)評估的層級護(hù)理對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2020年6月30日收治98例維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性或繼發(fā)性腎病者;②尿毒癥或腎衰竭Ⅱ～Ⅳ期者;③成功完成自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者;④伴有心力衰竭、腦病等,或嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)異常者;⑤維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月,預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝膽疾病者;②伴有凝血功能障礙,有嚴(yán)重出血傾向者;③合并精神類疾病,或有精神疾病既往史或家族史,或伴聽覺、視覺、語言等功能障礙,無法正常溝通者;④四肢大靜脈或中心靜脈存在明顯血栓形成、嚴(yán)重狹窄或血液回流異常者[3];⑤心血管狀態(tài)不佳,合并心力衰竭或心血管系統(tǒng)感染者[4]。根據(jù)入院時(shí)間將患者分為對照組48例和觀察組50例。對照組男26例、女22例,年齡41～68(56.29±3.27)歲;病因:慢性腎小球腎炎27例,糖尿病腎病11例,高血壓腎病10例。觀察組男27例、女23例,年齡40～70(56.51±3.41)歲;病因:慢性腎小球腎炎28例,糖尿病腎病12例,高血壓腎病10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。加強(qiáng)健康教育和心理疏導(dǎo),實(shí)施觀察內(nèi)瘺穿刺部位情況,檢查動靜脈內(nèi)瘺血管震顫和雜音情況,血液透析實(shí)施前嚴(yán)格消毒皮膚,做好穿刺處周圍皮膚清潔與消毒,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后鼓勵患者早日參加康復(fù)運(yùn)動,促進(jìn)內(nèi)瘺血管成熟。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評估的層級護(hù)理。

1.2.2.1 組建風(fēng)險(xiǎn)評估層級護(hù)理小組 護(hù)士長1名,負(fù)責(zé)任務(wù)分配與協(xié)調(diào);2名主管護(hù)師,負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管;6名責(zé)任護(hù)士,負(fù)責(zé)護(hù)理措施具體實(shí)施與臨床資料收集。護(hù)士長帶領(lǐng)小組全員參加維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)培訓(xùn),提高小組全員風(fēng)險(xiǎn)評估能力與意識。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評估方法 確定風(fēng)險(xiǎn)因素,各風(fēng)險(xiǎn)因素中不同選項(xiàng)對應(yīng)賦予分值,各項(xiàng)分值之和為總分。①空腹血糖:<2.9 mmol/L或>11.1 mmol/L(2分),2.9～3.3 mmol/L或6.2～11.1 mmol/L(1分),3.4～6.1 mmol/L(0分)。②收縮壓:<111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或>160 mm Hg(2分),111～120 mm Hg或141～160 mm Hg(1分),121～140 mm Hg(0分)。③血紅蛋白:<80 g/L或>130 g/L(2分),81～100 g/L或121～130 g/L(1分),101～120 g/L(0分)。④低密度脂蛋白膽固醇:>4.12 mmol/L(2分),3.37～4.12 mmol/L(1分),<3.37 mmol/L(0分)。⑤超敏C反應(yīng)蛋白:>3 mg/L(2分),1～3 mg/L(1分),<1 mg/L(0分)。⑥甲狀旁腺激素:>500 pg/ml(2分),301～500 pg/ml(1分),150～300 pg/ml(0分)。⑦超濾量:>5%干體重(2分),3%～5%干體重(1分),<3%干體重(0分)。⑧動靜脈內(nèi)瘺震顫感:Ⅲ～Ⅳ級(2分),Ⅴ級(1分),Ⅵ級(0分)。

1.2.2.3 低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn)評估評分1～8分者,實(shí)施低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理,內(nèi)容如下。①情緒管理與健康教育:a.運(yùn)動能力差或喪失運(yùn)動能力者行正念冥想訓(xùn)練,每次30 min,1次/d。運(yùn)動能力稍強(qiáng)者,行瑜伽冥想訓(xùn)練,由康復(fù)師指導(dǎo)動作要領(lǐng),每個(gè)動作維持1～2 min,每次10～15個(gè)動作,1次/d。b.知識接受能力強(qiáng)、受教育程度高者,采取圖文結(jié)合的方式對患者進(jìn)行健康知識和自護(hù)教學(xué)。知識接受能力差、受教育程度低者,采取播放動畫視頻的方式對患者進(jìn)行健康知識教學(xué),另以一對一教學(xué)形式,對其行自我護(hù)理教學(xué)。②動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后體征監(jiān)測與內(nèi)瘺管理:a.術(shù)后24 h行心電監(jiān)護(hù),實(shí)時(shí)觀察患者呼吸、心率、血壓等體征變化;定時(shí)詢問患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀;每2 h聽診1次,評估動靜脈內(nèi)瘺震顫感。b.術(shù)后3 d至1周,患者切口如果未發(fā)生感染或滲血,指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)手捏像皮球,每次10～15 min,3次/d,以促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟,另指導(dǎo)患者每日定時(shí)檢查動靜脈內(nèi)瘺震顫和雜音情況。c.血液透析后1 d,使用毛巾熱敷內(nèi)瘺,溫度40 ℃為宜;但內(nèi)瘺穿刺部位禁止觸水,穿刺部位如果出現(xiàn)滲血、紅腫等癥狀,立即行加壓止血處理,止血1 d后再行熱敷;沿內(nèi)瘺血管走向涂抹血管軟化藥膏,并于血管上方部位進(jìn)行拇指環(huán)狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,每次15 min,3次/d。③生活管理:a.囑患者禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物、戴首飾、測血壓等,禁止穿過緊衣物;加強(qiáng)體位管理,指導(dǎo)患者睡眠采取正確體位,避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂。b.以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為飲食原則,控制液體攝入和體質(zhì)量增長,血液透析期間嚴(yán)格禁煙酒。

1.2.2.4 高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn)評估評分9～16分者,在低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上,實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理,內(nèi)容包括:①風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)識。動靜脈內(nèi)瘺患者床頭懸掛動靜脈內(nèi)瘺標(biāo)識牌,高風(fēng)險(xiǎn)者特殊交接班,每2 d評估1次動靜脈內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn),并詳細(xì)記錄評估結(jié)果和干預(yù)情況。②并發(fā)癥預(yù)防。造瘺術(shù)后高抬術(shù)側(cè)肢體,多活動術(shù)側(cè)手指,避免術(shù)側(cè)肢體壓迫,預(yù)防腫脹手綜合征;血液透析期間密切關(guān)注患者血壓變化,血壓異常降低時(shí),及時(shí)暫停超濾,減緩血流量,將患者體位轉(zhuǎn)換為平臥位,抬高下肢,并為患者靜脈注射0.9%氯化鈉注射液100～150 ml,如果血壓依然處于較低水平,則應(yīng)停止血液透析治療;護(hù)理操作嚴(yán)格遵循無菌原則,操作時(shí)保持10 cm以上消毒范圍,去除痂殼,禁止在血痂或皮損處穿刺,避免引發(fā)感染。③血液黏度監(jiān)測。定期監(jiān)測患者血紅蛋白、血液黏度等指標(biāo),相關(guān)指標(biāo)發(fā)生異常變化時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑和促紅素使用劑量;實(shí)時(shí)觀察內(nèi)瘺血流量,血流量減少時(shí)安排患者進(jìn)行血管彩色多普勒超聲檢查,明確患者是否發(fā)生血栓或狹窄,根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)行藥物溶栓治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄干預(yù)期間患者血栓形成、出血、感染、水腫、循環(huán)障礙等動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。②自護(hù)能力:采用血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表(ASBHD-AVF)[5]評價(jià)兩組自護(hù)能力,該量表涉及癥狀體征管理(8個(gè)條目)和并發(fā)癥預(yù)防(4個(gè)條目)2個(gè)領(lǐng)域,每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)(1=從不,2=偶爾,3=有時(shí),4=經(jīng)常,5=總是),總分16～80分,評分越高表示患者自護(hù)能力越強(qiáng),該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.797。③生活質(zhì)量:采用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)[6]評價(jià)兩組生活質(zhì)量,該量表涉及軀體癥狀(6個(gè)條目)、疲勞(6個(gè)條目)、抑郁(5個(gè)條目)、與他人關(guān)系(5個(gè)條目)、挫折(4個(gè)條目)5個(gè)領(lǐng)域,每個(gè)條目設(shè)置7個(gè)選項(xiàng)(1=總是,2=很多,3=多,4=有時(shí),5=少,6=很少,7=從不),總分26～182分,評分越高代表患者生活質(zhì)量越高,該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.852。

2 結(jié)果

2.1 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后ASBHD-AVF評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ASBHD-AVF評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較(分,

3 討論

維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺不良事件影響因素較多,基礎(chǔ)病、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等因素均與患者動靜脈內(nèi)瘺不良事件發(fā)生與否有著緊密聯(lián)系,故以此作為具體風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容,可使護(hù)理干預(yù)更具方向性與針對性[7]。風(fēng)險(xiǎn)評估評分1～8分者各項(xiàng)檢測指標(biāo)水平多趨于正常范圍,與正常水平差距甚小,故針對此類患者從情緒管理、健康教育、動靜脈內(nèi)瘺管理、體征監(jiān)測、飲食、體位等方面入手干預(yù),可在減少醫(yī)療資源投入、保證治療效果的基礎(chǔ)上,提高維持性血液透析患者治療安全性[8]。

風(fēng)險(xiǎn)評估評分9～16分者多伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,且身體各項(xiàng)指標(biāo)較正常值相差甚遠(yuǎn),此類患者更易引發(fā)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥,因此,本研究在為其實(shí)施低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的同時(shí),增加開展高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。在患者床頭設(shè)置顯眼的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)識,可起到提醒護(hù)理人員的重要作用,確保患者能得到更多關(guān)注;根據(jù)臨床以往常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥,結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果,給予針對性、預(yù)防性措施,有利于規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而降低患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率[9-11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),與楊瓊等[12]研究結(jié)果一致。此外,維持性血液透析患者多數(shù)已步入生命盡頭,病情危重,因而常伴抑郁、恐懼、絕望等消極情緒,更有甚者會產(chǎn)生自殺想法,致使多數(shù)患者無法配合治療,影響治療效果[13]。本研究在低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理中引入正念減壓和瑜伽減壓訓(xùn)練法,通過情緒管理改善患者心理狀態(tài),幫助患者學(xué)會自我情緒調(diào)控,使其以良好心理狀態(tài)接受治療,配合護(hù)理工作進(jìn)行,健康知識和自我護(hù)理教育的參與積極性也會有所提升,從而提升患者自我護(hù)理能力[14-16]。故本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后ASBHD-AVF評分高于對照組(P<0.01),與鄧亞楠等[17]研究結(jié)果一致。隨著護(hù)理工作的順利進(jìn)行,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者生活質(zhì)量。故本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后KDQ評分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05,P<0.01)。

綜上所述,對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者開展基于風(fēng)險(xiǎn)評估的層級護(hù)理,可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,提高自護(hù)能力,改善其生活質(zhì)量。