不同康復訓練方式對腦損傷后吞咽功能障礙患者的影響

王 晨,水玉紅,吳 晨

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院 江蘇 蘇州 215000;2.常熟市第二人民醫院)

吞咽功能障礙表現為吞咽啟動延遲、喉關閉不全,導致食物不能充分咀嚼和攪拌成團推送至咽部,易引起嗆咳、食物誤吸氣道等,增加患者誤吸、營養不良發生風險,是腦損傷后常見并發癥[1-2]。這不僅給患者帶來精神、軀體及經濟上負擔,且增加病死率。Haraldstad等[3]研究結果顯示,對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施康復訓練可改善吞咽功能,降低吸入性肺炎發生風險。劉玲玉等[4]調查研究顯示,對顱腦損傷后吞咽障礙患者實施康復訓練能夠減少誤吸,由此可見腦損傷后吞咽功能障礙康復訓練的重要性。常規訓練方式主要包括口舌肌群訓練、咽部冷刺激法等,能夠加強舌推送食團能力,減少誤吸。舌骨上肌群加強訓練(Shaker訓練)是由Shaker教授于2002年研制,能夠通過重物加強舌骨上肌群力量,能夠減少吞咽后食物殘留[5]。下頦抗阻力訓練(CTAR)是Yoon等于2014年創新的訓練法,能夠促進舌骨下肌群和甲狀舌骨肌的共同收縮,提高腦卒中后吞咽效率[6]。為此,本研究主要探討不同康復訓練方式對腦損傷后吞咽功能障礙患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年9月30日收治的96例腦損傷后吞咽功能障礙患者為研究對象。診斷標準:符合《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013年版)》中吞咽障礙診斷標準[7]。納入標準:①洼田飲水試驗Ⅲ～V級者;②首次發病腦卒中、腦血管意外、顱腦損傷等腦損傷者;③生命體征平穩,意識清晰者。排除標準:①存在吞咽功能障礙既往史;②存在運動神經元疾病,如帕金森等疾病引起的吞咽功能障礙者;③存在頸項病變或損傷者;④伴有口腔、食管結構異常者。將2021年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為對照組,將2021年10月1日～2022年3月31日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為Shaker訓練組,將2022年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為CTAR訓練組。對照組男18例、女14例,年齡(56.32±9.36)歲;病程(12.32±5.32)個月;腦損傷類型:腦卒中7例,顱腦損傷10例,顱內腫瘤10例,腦出血5例。Shaker訓練組男19例、女13例,年齡(55.89±9.29)歲;病程(11.85±4.19)個月;腦損傷類型:腦卒中7例,顱腦損傷9例,顱內腫瘤10例,腦出血6例。CTAR訓練組男16例、女16例,年齡(57.21±9.58)歲;病程(14.32±5.37)個月;腦損傷類型:腦卒中8例,顱腦損傷8例,顱內腫瘤11例,腦出血5例。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者及家屬對本研究均知情同意,并獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法 對照組采用常規訓練,具體措施如下。①基礎訓練。訓練在餐后60 min進行。口舌肌群訓練:使患者依次進行伸舌、頂舌、卷舌、刮舌動作訓練,然后鼓腮、呲牙、張口以及叩齒等動作訓練,每組20次,2組/d。咽部冷刺激法與空吞咽:用冰凍棉簽刺激患者舌根、軟腭和咽后壁,同時患者做吞咽動作,冰凍棉簽每個部位刺激20 s,空吞咽動作重復10次。屏氣及發音訓練:指導患者做清嗓運動,并張口發“a”音,2次/d,每次15 min。②攝食訓練。患者取前傾坐位或軀干與地面>30°角,偏癱患者患側肩部下墊枕墊,頭歪向健側。食物的形狀根據患者情況選擇;吞咽障礙患者選用匙面小餐具,每次喂食量為1～4 ml為宜,酌情增加到1湯匙的量。進餐前患者先練習空吞咽2 min后再進食。進食時用勺面下壓舌體,將食物留在患者的健側舌后部,取出勺后提醒患者吞咽,2次/d,每餐訓練時間15 min。③神經肌肉電刺激。使用神經肌肉電刺激吞咽治療儀(VitalStim,參數為雙向方波,波寬 700 ms,0～25 mA,固定波動頻率 30～80 Hz),放置患者頸部中線雙側垂直排列通道,最下方電極恰位于或甲狀切跡上。根據患者耐受度調節電流,電刺激強度以患者感知咽部肌肉有震動感或縮窄感為宜,囑患者做吞咽動作,直至出現運動肌和感覺反應刺激,每次30 min,2次/d,連續2周。Shaker訓練組實施Shaker訓練法:協助患者采取仰臥為,頭頸部抬起,保持肩部肩緊貼床面,下頜盡量緊貼前胸,眼睛注視腳趾,進行等長抬頭訓練,重復動作3次后進行張抬頭訓練。等長收縮:抬頭動作完成后,原地維持60 s,再臥位休息60 s,重復3次。等張收縮:連續抬頭訓練后,頭部勻速交替上下運動,訓練30次,2次/d,每周5 d,共訓練2周。CTAR訓練組實施CTAR訓練法:患者坐在椅子上,下頦和胸骨柄之間放1個充氣皮球。指導患者下頦內收,最大力擠壓皮球,分別進行3次等訓練再進行等張CTAR訓練30次。等長收縮:維持擠壓皮球60 s,放松休息60 s后重復訓練3次。等張收縮:連續擠壓皮球,頸部及下頜配合進行交替擠壓皮球和放松擠壓運動,重復動作30次,2次/d,每周5 d,共訓練2周。

1.3 質量控制 由研究者本人對患者實施資料調查,確保量表填寫和測量的質量及統一性。調查前詳細向患者介紹本次調查目的、方法及意義,患者同意后,向患者發放問卷,由患者獨立完成填寫。對理解或書寫困難的患者,護士詳細向患者逐一解釋后,患者回答后調查員代填寫。調查問卷統一發放與回收,本次共發放96份問卷,共回收有效問卷96份,回收有效率為100%。

1.4 評價指標

1.4.1 吞咽功能等級 采用洼田飲水實驗進行吞咽功能評價。具體操作:患者取坐位,頸部放松,用水杯盛溫水 30 ml,讓患者如平常一樣飲下,注意觀察飲水經過,并記錄時間。飲水經過可分為五級:Ⅰ級(優):一次飲完,無嗆咳(根據計時又分為:a．5 s之內飲完;b．5 s以上飲完); Ⅱ級(良):2次以上飲完,無嗆咳;Ⅲ級(中):1次飲完,有嗆咳;Ⅳ 級(可):2次以上飲完,有嗆咳;Ⅴ級(差):嗆咳多次發生,不能將水飲完。

1.4.2 隨意性吞咽反射 采用反復唾液吞咽試驗(RSST)評價。患者坐姿,檢查者將手指放在患者舌骨以及喉嚨處,患者快速反復吞咽,越過手指向上方移動后復位,下降時刻為吞咽完成時刻,30 s完成。Ⅰ級:喉頭上抬完全,可完成急速3～4次反復吞咽;Ⅱ級:僅僅能完成1次急速吞咽,以后吞咽發生延遲;Ⅲ級:喉頭上抬不完全,吞咽延遲;Ⅳ級:喉頭不動。觀察經觸診后確認的吞咽次數,患者口腔干燥無法吞咽時,可在患者舌面注入1 ml水后繼續試驗[8]。

1.4.3 生存質量 采用吞咽障礙特異性生存質量量表(SWAL-QOL)進行評價。每個條目最低分為 1 分,最高分為 5 分,該表主要包括心理負擔(2個條目,2～10分)、進食時間(2個條目,2～10分)、進食欲望(3個條目,3～15分)、癥狀頻率(14個條目,14～60分)、選擇食物(2個條目,2～10分)、語言交流(2個條目,2～10分)、恐懼(4個條目,4～20分)、心理健康(5個條目,5～25分)、社會交往(4個條目,4～20分)、睡眠(2個條目,2～10分)以及疲勞程度(3個條目,3～15分)共11個維度、44個條目組成,總得分為44～220分。患者吞咽功能越好,其得分就越高,生存質量也隨之提高。該量表個條目信度Cronbach′s α均在0.9以上,重測信度系數值為0.998[9]。

2 結果

2.1 三組入院當日、訓練2周后吞咽功能等級比較 見表1。

表1 三組入院當日、訓練2周后吞咽功能等級比較(例)

2.2 三組入院當日、訓練2周后RSST等級比較 見表2。

表2 三組入院當日、訓練2周后RSST等級比較(例)

2.3 三組入院當日、訓練2周后SWAL-QOL評分比較 見表3。

表3 三組入院當日、訓練2周后SWAL-QOL評分比較(分,

3 討論

吞咽過程較為復雜,是由下頜舌骨肌、舌骨上肌群、莖突舌骨肌以及二腹肌等共同作用來實現。助于在吞咽時食管上括約肌的開放,允許食物進入食道。吞咽功能障礙是指由于咽喉、食管、下頜、雙唇等器官結構或功能受損,不能將食物安全有效輸送到胃內的過程[10]。由于腦損傷后主導吞咽功能的神經受損,吞咽肌群肌力退化、下降及萎縮,其吞咽、舌下神經麻痹導致的眼部肌群協調能力下降所導致。調查研究顯示,腦損傷后吞咽功能障礙發病率高達67.8%[11]。目前,康復訓練是治療腦損傷后吞咽功能障礙主要康復手段,通過康復訓練能改善患者頸部纖維化,提高運動功能和生活質量。

本研究結果顯示,訓練2周后,三組吞咽功能等級均優于入院當日(P<0.05),且CTAR訓練組吞咽功能等級優于Shaker訓練組和對照組(P<0.01),Shaker訓練組優于對照組(P<0.01);訓練2周后,三組RSST等級低于入院當日(P<0.05),且CTAR訓練組RSST等級低于Shaker訓練組和對照組(P<0.01),Shaker訓練組低于對照組(P<0.01),與尤慧玲等[12]研究結果相似。說明Shaker訓練和CTAR訓練均能促進腦損傷后吞咽功能的恢復,降低誤吸嚴重程度。原因分析:Shaker訓練是通過等張/等長訓練促進頸部肌肉群的運動,增加食管括約肌開放力量,減少開放阻力,從而達到減少其對下部食管的壓力,從而改善患者的吞咽功能,減少誤吸。CTAR訓練是通過擠壓皮球彈性鍛煉舌骨群上肌的力量,頭頸聯合屈伸能夠對舌骨下肌群、舌骨上肌以及甲狀舌骨肌等產生刺激,促進三者共同收縮牽拉下頜骨向胸部移動,改善吞咽相關肌群的運動能力,從而提高吞咽功能。在Oh[13]研究結果中,Shaker訓練與CTAR訓練改善患者吞咽功能的訓練效果相似。但Shaker訓練更適用于臥床患者,CTAR訓練適時,患者不必平臥在床面上,因此臨床訓練方式的選擇可根據患者功能狀態及實際情況進行選擇。

本研究結果顯示,訓練2周后,三組SWAL-QOL評分均高于入院當日(P<0.05),且CTAR訓練組SWAL-QOL評分高于Shaker訓練組和對照組(P<0.01),Shaker訓練組高于對照組(P<0.01)。說明Shaker訓練、CTAR訓練均能夠改善患者生存質量,與黃海珍等[14]研究結果相似。說明Shaker訓練、CTAR訓練通過提高頸部肌群功能的恢復,促進肌肉的收縮能力,減少吞咽障礙引起誤吸和吸入性肺炎的發生,從而提高患者生活質量。

綜上所述,對腦損傷后吞咽功能障礙患者實施下頜阻力訓練,可提高吞咽功能,促進吞咽反射功能的恢復,改善其生存質量。