國醫大師盧芳治療冠心病PCI術后心絞痛經驗*

劉慶南 曹 珣，2△ 池 闊 周亞濱 樸勇洙 王欣波

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150006；2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

盧芳教授為第三屆國醫大師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，黑龍江省首批名中醫，從事臨床工作60 余載，重視中醫的傳承與創新，立足經典，學驗俱豐，對于中西醫都有深入的研究，有自己獨到的辨證和診療方法，并獨創多個臨床驗方治療常見病和疑難病，在治療心血管疾病方面有獨到的見解，其醫術在臨床上得到了患者及醫療同道的肯定，被譽為“黑龍江四小名醫”。筆者有幸侍診，現將盧芳教授治療冠心病PCI 術后心絞痛經驗做簡單梳理總結，以供同道參考。

1 冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后心絞痛中西醫認識

急性冠脈綜合征（ACS）是一種復雜的急性心肌缺血綜合征。就機制而言，冠狀動脈斑塊破裂、侵蝕和破裂使斑塊中的高度血栓形成物質進入血流，致血小板黏附、活化并聚集在受損的血栓表面。隨后形成血栓，導致血管狹窄或阻塞，出現相應的心肌缺血或壞死。因此，ACS 后迅速恢復阻塞的冠狀動脈血流對挽救缺血心肌至關重要［1］。急診或選擇性PCI 是ACS 患者最常見的血管重建形式［2］。PCI 可改善冠脈病變程度狹窄和心肌灌注，顯著改善缺血心肌，進而大大降低死亡率，提高患者的生活質量［1］。隨著技術的進步和PCI手術數量的提高，一些問題開始出現在人們面前。梗死區域由于PCI 手術過程中機械性開通冠狀動脈血管，產生醫源性刺激微血管損傷并沒有實現細胞層面上的心肌再灌注，仍出現持續性胸痛等缺血癥狀的“微血管性心絞痛”。在臨床工作中，我們發現PCI 治療后心絞痛再入院很常見［3］。現代醫學認為PCI 術后心絞痛可由多種原因所致，包括冠脈微循環障礙、冠狀動脈不完全血運重建、存活心肌數量、心肌重構程度、復雜高危冠脈病變、藥物強化治療副作用、對比劑損傷、合并癥以及心理因素等等。但目前認為冠狀動脈支架內再狹窄是導致支架植入術后心絞痛的主要原因，將血管造影示冠狀動脈植入支架后管腔直徑再次狹窄＞50%可定義為支架內再狹窄，目前認為PCI 術后血管壁損傷引起相關炎癥反應是發生支架內再狹窄的主要機制。

冠心病PCI 術后心絞痛在古代中醫學雖無記載，但其臨床表現以胸悶、心痛為主，通過臨床癥狀可將其歸屬于中醫學“胸痹”“真心痛”“心痛”“厥心痛”等范疇。如《靈樞經》云“厥心痛，痛如錐針刺其心”“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變”。《素問》有“心病者，胸中痛，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。《金匱要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”“心痛徹背，背痛徹心”“胸痹不得臥，心痛徹背”等。盧芳教授認為本病的病因當屬于內因、外因和不內外因合而致病。既有冠心病行PCI術前氣滯、痰濁、瘀血等實邪阻滯于脈道而引起的內因，又有因PCI手術過程中置入支架或球囊等異物的外因。除此，還包括手術中既有疏通其壞死組織所致的有形積滯，和破壞其正常組織脈絡而引起損傷的外因。盧芳教授認為采用手術置入支架疏通血管的過程猶如破血逐瘀破結之峻藥，邪氣雖除，正氣亦大損。患者術后長期口服阿司匹林和氯吡格雷等，亦損傷脾胃，可進一步引起正氣的損傷和邪氣的積聚，即氣虛、氣滯、痰濁、血瘀等證候雜至合而為病。盧芳教授認為本病的發生根本在于PCI 手術過程中引起的機械性損傷，耗氣傷血，引起氣血兩虛，隨著病程的延長，氣血運行不暢，津液不布，痰飲內生。張山雷云“痰涎積于經隧則絡中之血必滯，血積既久亦能化為痰水”。更易出現氣滯、痰濁、血瘀等實邪阻于脈內，脈道不通，不通則痛。其病機為本虛標實，陽微陰弦，以氣虛為本，痰瘀為標，氣虛血瘀，心脈痹阻，脈道不通，不通則痛。

2 治法治則

盧老臨證從辨病與辨證相結合的角度出發，結合中西醫兩方面的理論進行辨別剖析，善于從相同處找結合點，不同處取長補短。當疾病的證型不明顯時，可抓住其西醫診斷，有是病則用其方；若疾病原因不明，無法辨別病名，則應四診合參，辨證論治［4］。正如《黃帝內經》所言“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。盧芳教授認為介入手術治療雖有效地解決了局部的病理改變，但其根本患者的體質及整體的內環境并未明顯改變，因此，PCI 手術并不能從根本上改變其“陽微陰弦”的病機特點。故對PCI 術后心絞痛的預防和治療還應從“治病必求于本”出發，急則治其標，以“破血逐瘀，化濁降脂，行氣通脈”為主，緩則治其本，以“益氣養心，祛瘀通脈”為主。盧芳教授認為其根本病機在于氣滯、痰濁、血瘀等實邪阻于脈內，脈道不通，不通則痛。發病部位雖在心，然其發病與肝脾腎等臟密切相關，臨床辨治時應重視整體、著眼于五臟，注重臟腑間的相互關系，詳辨虛實、謹守病機，不可偏執于一臟。結合當今冠心病患病率高、年輕化的特點，應充分重視疾病發生的社會、生活及心理因素，飲食不當、情志失調已成為胸痹心痛發病的重要病因。脾胃為后天之本，脾胃受困則氣血生化無源，血脈不充，心失所養，則發為心痛。治療要重視中焦脾胃功能的顧護、氣機升降出入的平衡，并提出益氣健脾、使心有所養，調暢氣機、使邪無滯留，心脈自通的治療原則。

3 用藥經驗

盧老遵循“陽微陰弦”理論，并根據多年臨床經驗，總結冠心病患者無論行PCI 術前還是術后總的來說多為陽氣不足，氣虛血行不暢，凝滯于脈中；陽氣虛，易感外寒或寒邪內生，寒性凝滯，進一步加重血瘀，血不利則為水，水聚成痰。《醫林改錯》云“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”。陽虛導致下焦陰邪太盛，寒、痰、瘀、水反過來又能加重陽氣虛衰，故本病的病機為本虛標實，虛實夾雜。故盧老自擬經驗方降脂通脈散、益心舒單用或合用治療本病，治以益氣通脈，無論冠心病PCI 術前、術后均可長期服用。

降脂通脈散由水蛭10 g，山楂30 g，虎杖20 g，決明子30 g，郁金20 g，姜黃20 g，澤瀉30 g，銀杏葉15 g 組成。降脂通脈散顧名思義為降血脂、通脈絡之義。方中水蛭功善破血逐瘀，逐惡血、破積血、化堅癥，其力強性猛，為其原為噬血之物，故善破血，能快速打開瘀阻不通的脈道，張錫純稱其“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。因水蛭含有高效抗凝血物質，具有抗氧化應激、抗炎、調節脂代謝及抗血小板聚集等功效，且水蛭素是迄今為止最強的凝血酶抑制劑［5］。山楂味酸甘，宜歸肝脾臟，可消滯去垢，消積破結，行氣開瘀，入血分以活血散瘀消腫，消食積而不傷于刻，行氣血而不傷于蕩。研究表明山楂抗動脈粥樣硬化的活性成分主要包括黃酮類、有機酸類、多糖類等，其作用機制主要體現在抗氧化、改善脂質代謝、保護血管內皮功能及抗炎等方面［6］。銀杏葉甘、苦、澀而平，歸心、肺兩經，具有斂肺平喘、活血化瘀、止痛的作用，其提取物主要成分為銀杏黃酮類化合物和銀杏內酯類化合物，具有抗氧化、抗血小板聚集、抗血栓、擴張血管、改善血液循環等功能［7］。郁金、姜黃均能破血行氣。郁金苦寒，入心肝經，辛香不烈，先升后降，是去惡血之要藥，破血下氣可作為引經藥使藥效充分發揮化濁降脂、活血祛瘀之效。研究報道郁金中含有揮發油，能溶解膽固醇，對肝功能也具有一定的保護作用，臨床常用于抗腫瘤、緩解糖尿病、保護肝細胞、調節心血管、抑制病毒、抗炎鎮痛等［8］。姜黃破血兼理血中氣滯，經絡主治與郁金同功，功力烈于郁金，氣較郁金更寒也。辛能散氣，苦能破血，主氣血凝結之積也。決明子潤腸通便，降脂明目，現代藥理研究［9］表明，決明子中含有的蒽醌類和萘并吡酮類等主要成分具有顯著的降脂、抗炎和抗氧化作用。虎杖活血祛瘀，清熱利濕，解毒，與決明子配伍可泄瘀熱以下行。澤瀉可逐三焦停水，利水滲濕，使沉積瘀血、痰濕從二便去。研究表明［10］澤瀉可通過調節氨基酸代謝、嘌呤代謝、嘧啶代謝和能量代謝，使代謝異常的生物標志物回調至正常水平，從而起到調血脂的作用。以上8 味藥均對冠心病PCI術后心絞痛具有治療作用。

益心舒通膠囊［11］主要由人參、三七、水蛭、血竭、琥珀。方中重用人參為君藥，大補元氣，補上焦陽氣之不足，氣旺則血行，兼能安神定志。現代藥理學研究表明［12］，人參中含有的主要活性成分具有興奮神經中樞、抗腫瘤、保護心腦血管、提高免疫力、延緩衰老、降血脂及抗疲勞等作用。三七，甘苦性溫，活血化瘀止痛；水蛭，咸苦性平，破血通經，逐瘀消癥，《神農本草經》謂其“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道”。現代藥理研究表明［13］，三七中諸多成分具有顯著的生物活性，在活血、止血、補血、抗炎、抗腫瘤、神經保護等方面發揮良好療效。水蛭具有調節脂代謝、抑制血管平滑肌細胞增殖、保護血管內皮的作用，水蛭素是水蛭主要的活性物質，具有較強的抗凝血、抑制血栓形成、調控炎癥因子、抗纖維化等多種生物活性［14］。三七、水蛭共為臣藥，二藥合用則瘀血祛而脈絡通，通則不痛。血竭、琥珀為佐藥，血竭活血化瘀止痛，散心腹之瘀滯。《本草綱目》記載“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血，其味甘咸而走血，蓋手足厥陰藥也。肝與心包皆主血故爾”。現代藥理研究表明，血竭具有鎮痛、消炎、殺菌、降糖、降脂、抗肺纖維化等功效，與抗術后支架內再狹窄藥物活性具有契合點，在預防術后支架內再狹窄方面可能具有應用前景［15］。琥珀活血散瘀，增人參安神之力。全方共奏益氣養心、活血化瘀、行血定痛之功。

4 臨證加減

此外盧老十分重視病因的辨證，冠心病的主要病理危險因素在于脂質代謝的異常，其機制與《黃帝內經》所說的膏脂理論，痰瘀互結，阻于脈道非常相似。膏脂本是水谷運化被人體吸收的精微物質，但膏脂的過多富集就會形成病理產物，給人體造成危害，這與現代醫學糖脂類代謝綜合征的形成類同。血脂異常損害病位在血脈，水谷不能被運化布散而為痰濕，血脈不能暢行而為瘀血，就成為血中膏脂富集的基礎，但在這些標實之下，都有氣虛，陽虛之本。“脾為生痰之源”［16］。脾虛失健，升清降濁失司，脾不散精，不能把血脈中膏脂精微利用，停聚為痰，痰濁內生、因痰致瘀、痰瘀互結。所以膏脂的生成與脾運化失常有緊密的聯系，其本質就是以痰瘀為標，脾虛為本的本虛標實之證，在化痰祛瘀治標的同時更要重視培補中氣，健運中州。故臨床常配伍焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽各30 g）、黨參、白術運化中州，健脾益氣，使痰濕之邪無以再生。若氣滯郁阻較重者，則配伍青皮、枳實疏肝破氣、散結消痞。與黨參、白術配伍亦可升清降濁，條暢三焦氣機，恰如朱震亨所述“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”。若大便秘結不通，則加大黃攻積通便，導邪外出。若有心肌梗死者，加地龍以增強活血通脈之功；有心力衰竭者，重用人參、加附子、細辛、淫羊藿鼓舞陽氣，附子回陽救逆、補火助陽，細辛散寒止痛，淫羊藿溫腎壯陽。有痰者，加瓜蔞、半夏、枳實行氣化痰，寬胸散結止痛。治療心絞痛時加川芎50 g，即活血勿忘治氣，對緩解心絞痛有良效。現代藥理證實，川芎嗪有較好的擴冠作用。盧老臨床中善用蟲類藥物，曾言“此類血肉有情之品，推陳出新之力無出其右”。伴有自主神經功能失調者，配伍四生飲（生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生白芍20 g，生地黃20 g）效果更佳。此外需注意降脂通脈散、益心舒兩方活血力大，素體多瘤多結節、身體羸弱不耐攻伐者，不宜長期使用。

5 驗案舉隅

患某，男性，63 歲。首診（2021 年3 月10 日）：主訴陣發性胸悶、胸痛1 月余。現病史：患者2 年前因急性心肌梗死行PCI 術，左前降支中段、回旋支近段分別植入支架1 枚。術后長期口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片。既往高血壓病史20 余年。近1 個月前在家勞作后反復出現胸悶、胸痛，每次發作5 min，每周發作3～4 次。刻下癥：胸悶痛，心悸、氣短不足以息，汗出乏力，雙手遠端指間關節麻木，下肢不溫，健忘，口干、渴不多飲，寐差，晚上時有窒息感，胸痛較白天發作時加重，刺痛感明顯，舌下含服“硝酸甘油”后可緩解，納食不佳，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷：PCI 術后心絞痛。中醫辨證：胸痹（氣虛血瘀證）。治法：補氣活血通絡。處方一：生黃芪50 g，川芎30 g，地龍30 g，赤芍30 g，黨參20 g，葛根30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。處方二：蜈蚣14 g，土鱉蟲20 g，全蝎30 g，水蛭50 g。打粉，每次3 g 水沖服，早晚分服。二診（2021 年3 月17 日）：患者心悸、胸悶、氣短較前明顯減輕，但仍時有心前區隱痛，眠差。加夜交藤15 g，遠志20 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。三診（2021 年3 月21 日）：患者胸痛癥狀明顯緩解，睡眠好轉，精神振作。囑患者守前方繼服14 劑鞏固療效。四診（2021 年4 月14 日）：患者胸悶、胸痛癥狀緩解，勞累活動后偶爾出現氣短，心前區不適癥狀，改服人參、三七、水蛭、血竭、琥珀等量研成細粉，沖服或裝入膠囊口服，每次3 g，每日3 次，口服3 個月以鞏固療效，隨訪半年療效較好。

按語：PCI 術后心絞痛患者病機多以氣虛血瘀為主，屬本虛標實。針對此類氣虛血瘀型心絞痛患者，盧老主張標本同治，補氣活血并用，扶正化瘀共施。方中黃芪味微甘微溫，長于補氣，本案患者于胸痛時出現氣短不足息、心悸、神昏乏力癥狀，正符合張錫純“胸中大氣下陷”學說。故重用黃芪直補胸中大氣，輔之以葛根取其升舉之力，氣為血之帥，使氣盈得以促血運行，祛瘀而不傷正；赤芍補血而不滯血，去瘀血而生新血；川芎上行頭目、下行血海，通達三焦，為氣中之血藥，與赤芍相配治療患者瘀血所致夜間心胸刺痛；地龍性善走竄，通經活絡，行走全身，以增活血化瘀藥力。蜈蚣、全蝎皆為辛散之物，二者在臨床中常相須為用，張錫純論蜈蚣“走竄之力最強，內而臟腑，外達四末，凡氣血凝結之處皆可開之”。土鱉蟲破血逐瘀，且兼有和血之功，能行能緩，水蛭咸、苦、平，歸肝經，有破血逐瘀的作用，吳鞠通謂之“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，其菀除瘀血之功非凡。故以蟲類藥物破瘀血而通脈絡，瘀血得去，新血自生。二診患者睡眠欠佳，加入夜交藤引陽入陰，遠志芳香清利，性溫行散，開心氣而寧心安神，夜寐得安。益心舒通膠囊長期口服以益氣養心，活血化瘀，行血定痛之功。

6 結 語

介入后冠心病患者已成為一類新的冠心病人群，也是目前治療冠心病的難點，而中醫藥對本病的防治有顯著療效，臨床研究前景廣闊。盧老遵循“陽微陰弦”理論，認為冠心病患者無論行PCI術前還是術后的病機為本虛標實，虛實夾雜，以氣虛為本，痰瘀為標。故盧老自擬經驗方降脂通脈散、益心舒通膠囊單用或合用治療本病，治以益氣通脈，無論冠心病PCI術前、術后均可長期服用。此外，盧老強調病因的重要性，脂質代謝異常與脾運化失常有緊密的聯系。在化痰祛瘀治標的同時，更要重視培補中氣，健運中州，用藥標本兼顧，攻補同施，治病必求于本的臨床經驗值得學習研究，對中醫臨床診治復雜疾病大有裨益。堅持辨證論治中藥治療此病，從整體上改善身體內環境，療效顯著。