針刺治療腦卒中后痙攣的研究進展*

朱瑾怡 殷建濤 王 艷 張 淼△

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

痙攣是肌肉病理狀態下的神經生理表現，是一種典型的上運動神經元損傷的陽性體征，常見于腦卒中等中樞神經系統疾病，其主要表現為肌張力增高、肌肉僵硬、肌肉抽搐等［1］。腦卒中偏癱患者中約有80%存在運動功能障礙，40%長期受到痙攣的困擾，這種肌張力的病理性增加會影響其運動控制功能，如不及時干預可能導致活動受限、關節姿勢異常和不可逆的疼痛性肌肉攣縮，將嚴重影響患者的功能恢復和生活質量，帶來心理康復困難、護理工作困難等一系列問題［2］。因此，腦卒中后痙攣的早期識別、干預是促進患者康復的重要環節，治療原則應以提高功能任務為主要目的，治療方法可以從保守療法呈階梯式逐漸過渡到侵入式療法［3］。現代醫學對于腦卒中后痙攣的治療主要包括康復治療、口服藥物（乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定等）和局部肉毒素注射治療，但其療效存在差異性，在治療上仍缺乏理想手段。近年來，中醫藥治療方法廣泛用于改善腦卒中后肢體痙攣狀態，患者受益明顯，其中針刺在卒中康復管理中發揮重要作用，可根據患者病程結合臨床選擇應用，指南中作為Ⅱa類推薦［3］?，F將近5 年針刺治療卒中后痙攣的研究進展做一總結，綜述如下。

1 .針刺治療腦卒中后痙攣的選穴部位

1.1 頭針 頭針是以經絡理論和神經解剖學為基礎，對頭部穴位進行刺激，從而有效治療相應臟腑經絡疾病的一種針刺方法。依據頭穴分區，刺激頂區、頂前區可有效加速腦部血流速度，改善缺血部位的血氧供給，緩解感覺、運動功能障礙，肌張力異常等癥狀。同時頭穴叢刺還能抑制神經遞質釋放，減輕損害神經元，調節大腦皮層功能，激發其生理功能，提高腦卒中痙攣患者皮質細胞的基本電活動。張鵬等［4］在被動訓練等康復治療的基礎上取頭部頂區、頂前區進行頭穴叢刺，治療組患者上肢痙攣程度明顯減輕，美國國立衛生研究院卒中量表評分明顯降低，神經功能損傷得到修復，日常生活能力顯著提高?！盎邮结槾獭笔窃陬^針治療的基礎上結合功能性康復訓練的一種頭針針刺方式。韓振翔等［5］針刺病灶側頂顳前斜線、頂顳后斜線頭穴分區，同時進行本體感覺神經肌肉促進康復技術治療，研究發現“互動式頭針”能更好地改善患者的下肢痙攣程度，突出患者的主動參與性，以調動正確的神經反饋機制，將針刺效應整合到腦功能運動模式中去，促進腦卒中患者正常運動模式的體驗和運動能力的建立，優于單純頭針治療或康復技術治療。

1.2 眼針 目為臟腑經絡氣血匯聚之處，《素問·五臟生成篇》曰“諸脈者皆屬于目”。眼針核心理論認為“八區十三穴絡腦通臟腑”，因此針刺眼周穴區可調和氣血陰陽，調動五臟六腑精氣，疏通經絡，促進肢體恢復。田立茹等［6］選取雙側眼部上焦區、下焦區、肝區和腎區進行眼針帶針康復治療，4 周治療后受試者被動屈膝時協同收縮率明顯降低，下肢主動肌與拮抗肌的協同性明顯提高，下肢伸肌痙攣得到改善，肢體運動平衡功能得到提高。曾友華等［7］采用眼針聯合體針治療腦卒中偏癱下肢痙攣，體針取手三里、曲池、外關、豐隆、陽陵泉、足三里等穴，眼針取雙側肝區、腎區、下焦區及膀胱區，治療4 周結果顯示眼針聯合體針療法具有良好的即刻效應，能夠明顯提高患者偏癱下肢的運動功能，在緩解腦卒中后的痙攣狀態、改善異常運動模式、提高生活質量等方面優于單純體針治療。盡管眼針針具小、取穴少、針刺淺，但眼周毛細血管豐富，起針后應迅速用消毒干棉球按壓針孔，防止出現皮下血腫或淤青。

1.3 腹針 腹針療法以“神闕布氣”為理論基礎，以腹部神闕穴為中心，通過針刺腹部諸穴，避免了直接刺激局部加重痙攣的同時卻能引氣歸元，調節五臟六腑氣血之升降，是中醫整體觀念思想的體現。劉海漩等［8］通過對腕手功能評分及治療的安全性評價研究發現，與常規針刺相比，腹針治療對卒中后患者腕手功能的改善效果更佳，具有積極的臨床康復意義，但在痙攣狀態的緩解和影響患者遠期致殘率等方面與常規針刺無明顯療效差異。老年中風患者素體氣血虧虛，不能濡養筋脈，因此治療時應注重益氣溫陽、活血化瘀。王一斯等［9］在治療中將腹針與溫針相結合，激發腹部經氣，調動遠端頭部與手足經氣向肢體輸布，進而連接全身經氣，使氣血通暢，改善機體局部血液循環，緩解痙攣狀態，促進患者下肢功能恢復。需要注意的是，腹部脂肪通常較厚，在腹針的操作過程中強調運用手法由淺入深捻轉進針，針刺天地人三部，使局部產生針感，進而增加得氣強度與治療效果。

1.4 肌筋膜觸發點 肌筋膜觸發點是肌筋膜和肌纖維局部攣縮后形成的質地堅硬的緊張性結節，活化的肌筋膜觸發點高度局限，極易激惹，按壓該結節可誘發局部疼痛或牽涉痛，增加局部肌肉張力，引起局部肌肉顫動、抽搐。研究發現，針刺肌筋膜觸發點能破壞或刺激觸發點緊張帶，有效滅活其活性，從而改善其功能狀況［10］。榮積峰等［11］對50 例腦卒中后痙攣型足下垂和足內翻患者進行隨機對照試驗，對照組進行肌肉牽伸、關節松動等常規康復訓練，觀察組在對照組基礎上針刺患側小腿后內側肌群肌筋膜觸發點，結果顯示觀察組患者小腿后內側肌張力明顯降低，攣縮的跟腱松解，踝關節活動度增大，步行速度提高，下肢運動功能得到恢復。張微微等［12］也證實針刺肌筋膜疼痛觸發點可改善腦卒中后痙攣型足下垂患者的下肢痙攣狀態，恢復下肢正常的血液循環狀態，改善步態參數，治療總有效率91.67%。馮氏筋膜點是馮偉教授在長期臨床工作中總結的位于合谷穴橈側的陽性反應點，具有調理氣血、息風止痙、舒筋活絡的功效，對于改善腦卒中后手部屈肌痙攣具有良好的治療效果。張增喬等［13］對16 例腦卒中后手痙攣患者針刺馮氏筋膜點治療后發現，所有受試患者手部改良Ashworth 量表評分在首次治療和4 周療程結束后均有明顯降低，手功能得到改善，說明針刺馮氏筋膜點能有效即時緩解腦卒中后手痙攣，并且可能存在累加效應，隨著治療時間的延長，效果更加明顯。肌筋膜觸發點與阿是穴、痛點有相似之處，也有學者認為肌筋膜觸發點可能就是現代科學研究下的中醫精準穴位，因此在其定位中存在一定爭議［14］。而目前肌筋膜觸發點的定位主要通過手法觸診，或通過超聲、磁共振、肌電圖等現代醫學技術彌補觸診的不足，未來可以探索其作用機制、病理生理和針具的選擇，證實其有效性。

1.5 經筋結點 卒中后肢體痙攣表現為患側肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，其病位在經筋?！端貑枴ゐ粽摗酚性啤白诮钫撸魇嵌麢C關也”，表明經筋有約束骨骼、附屬關節、帶動關節骨骼活動以維持人體正常運動功能的作用?！端貑枴らL刺節論》曰“病在筋，筋攣節痛，不可以行……刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也”，明確指出了痙攣宜在分肉腠理之間針刺的治療原則。現代研究認為，經筋結點既是指經筋結于肌肉和骨骼關節的地方，也是十二經筋組織上的病灶點。因此卒中后患者一般可在患側關節肌腱附近觸及明顯的經筋結點，包括肌肉硬結或條索狀物的實質性筋結點以及痛、脹、麻、牽扯感的感覺性筋結點，這些經筋結點是引起痙攣的重要因素。薛瑞冬［15］對比電針經筋結點和電針常規穴位對于中風后痙攣期上肢肌張力的療效差異，治療組選擇患側固肩結點、伸肘結點1、伸肘結點2、伸腕伸指結點、拇指展結點、指伸展結點進行低頻率疏波電針治療，對照組選擇常規腧穴電針治療，結果顯示兩組均能有效降低痙攣期肌張力，改善上肢運動功能，但電針經筋結點在干預7 d及各訪視點肩關節活動范圍的改善明顯優于對照組。李德華等［16］運用刃針在手三陰經經筋結點處進行疏通剝離，結果顯示通過對相應結點的切割松解，能緩解局部的牽拉、擠壓應力和過高的張力，改善局部微循環，發揮柔筋緩急止痛的功效，有效改善腦卒中后上肢的痙攣程度，但不足之處在于刃針松解時產生的疼痛感要大于普通針刺，患者的接受度普遍較低。邵銀進等［17］在手三陰經經筋結點處進行火針點刺，結果顯示火針針刺經筋結點在改善手運動功能、降低手痙攣程度、降低血液黏稠度等方面療效優于常規康復治療。剛麗麗等［18］在治療中將經筋針刺與中藥方劑相結合，共同發揮化痰、通絡、解痙之功效，通過多途徑、多靶點提高神經修復能力，促進中風后的肢體功能恢復，能有效改善卒中后半身不遂、舌僵語謇、肢體腫脹等中醫證候。

2 針刺治療腦卒中后痙攣的施針方法

2.1 電針 電針是將電與針兩種刺激相結合，將毫針施以電流，通過調整刺激頻率、波形以增強毫針治療效果的一種針刺方法。郭斌等從分子、基因角度研究發現，電針能提高多巴胺神經活性物質在黑質紋狀體的分泌，增加多巴胺基因的轉錄，促進受體的生成，進而增強神經相關功能，減輕痙攣狀況，使機體的運動狀況得到改善［19］。也有學者證實電針能促進卒中后痙攣模型大鼠皮質腦源性神經營養因子和酪氨酸激酶受體B的結合，進而上調γ-氨基丁酸的表達，產生突觸前抑制作用，抑制卒中后的肢體痙攣［20］?！端貑枴す强照摗分姓J為“督脈為病，脊強反折”，督脈行走于背部正中，為陽脈之海，針刺督脈穴位，則能通調一身之陽氣，濡養筋脈，促進中風后肢體經絡功能的恢復。李瑞青等［21］觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的治療效果，取督脈大椎、神道、筋縮、命門、腰陽關穴位進行電針針刺，表面肌電圖顯示，督脈電針通過降低肱二頭肌、肱三頭肌在被動牽伸過程中的募集程度和同步化程度，進而改善肢體痙攣，但在該試驗中，肱二頭肌、肱三頭肌協同收縮率的變化無明顯影響。腦卒中后患者患側支撐相變短，平衡穩定性降低，逐漸出現足內翻和足下垂，步行受到制約，因此改善步態是中風后恢復過程中亟須解決的難題。黃慧等［22］通過三維步態分析對比電針、生物反饋技術、常規康復治療對卒中后下肢痙攣患者運動功能及步態的改善效果，研究發現電針聯合生物反饋能更好地降低痙攣程度，增強患側脛前肌肌力，提高步頻、步速及踝關節活動度，在改善步態方面優于單純生物反饋治療。

2.2 火針 火針又稱為“悴刺”“燔針”，是用特制的針具燒紅后針刺經絡穴位或特定部位，以達到預防和治療疾病的獨特療法，具有治療時間短、次數少、間隔時間較長的優點，臨床操作簡便。在一項火針治療腦卒中痙攣性偏癱患者肢體功能康復效果的Meta 分析中，火針治療在降低痙攣指數、改善肢體運動功能和有效率方面均優于對照組治療，但對其治療方法的安全性并未進行系統分析［23］。王雪飛等［24］運用火針點刺局部阿是穴治療中風后恢復期（14 d 至3 個月）痙攣患者，對照組常規針刺肩髃、極泉、尺澤、委中、解溪、昆侖等穴位治療，結果顯示兩組的各量表評分均有明顯提高，但比較差異未見統計學意義，而隨訪結果顯示火針治療組的早期干預具有遠期療效，能有效降低肌張力，且作用可持續至治療結束后12 周。舒婷［25］在頭針留針的基礎上，對比毫針針刺與火針針刺的療效差異，結果顯示火針治療組療效顯著，有效率為93.33%，同時對患者的體位要求不受客觀因素限制，且刺激性強、用時短、操作簡便、安全性較高，無明顯不良反應?；疳槍ψ渲泻笾w痙攣的治療特點體現在“補虛瀉實”。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。因此陽氣對于肢體筋脈的濡養非常重要，而火針則能“借火助陽”，其溫熱之功可透達腧穴經絡，激發人體正氣，壯臟腑之陽氣，同時也可以加速血瘀等病理產物排出體外，行“瀉實”之功效，進而改善肢體痙攣狀態，促進肢體功能恢復。在臨床治療中，火針具有一定的創傷性，甚至給患者皮膚遺留瘢痕，因此需要患者的充分配合及醫生操作過程中快速進針出針，保持操動作的連貫性。

2.3 穴位注射 穴位注射也稱“水針”，是將小劑量藥物注射到特定的穴位，同時發揮腧穴作用和藥理作用以治療相關疾病的一種療法，在治療腦卒中后肢體功能障礙等方面療效顯著。卒中后患者氣血虧虛、經絡瘀阻，因此多治以補氣活血、祛瘀通絡之法。中藥丹參具有養血活血、通脈化瘀的功效，張歡歡等［26］在坐站平衡訓練基礎上取手三陽經的曲池、天宗、肩井、肩貞、肩髃等穴位進行丹參注射液穴位注射，結果顯示受試者的肢體肌張力顯著下降，舌質紫暗、脈絡瘀血、感覺障礙、肢體麻木等中醫證候明顯改善，日常生活能力提高，治療卒中后痙攣性偏癱效果較好，有效率為93.48%。董剛等［27］也證實，丹參注射液可改善腦缺血的再灌注損傷，減輕自由基損傷和過氧化反應，提高腦血流量，保護腦神經元，加快腦卒中患者的肢體功能恢復。吳荷花等［28］在生物反饋訓練技術的基礎上，取下肢陽陵泉、梁丘、血海、解溪、足三里、懸鐘穴進行正清風痛寧注射液穴位注射，該藥可抑制痙攣狀態，活血通絡、消腫止痛，治療后受試者痙攣指數明顯降低，下肢運動功能和平衡功能較治療前恢復，足下垂及足內翻得到明顯改善。除中藥提取物外，神經妥樂平、維生素B12注射液、利多卡因等營養神經藥物穴位注射也能發揮松弛局部肌肉作用，有效緩解或解除痙攣狀態，在卒中恢復期的治療中有較好療效［29-30］。

2.4 針藥結合 針藥結合是在中醫理論指導下將針刺和藥物相結合，對臨床疾病做到綜合干預的一種具有中醫特色治療方法，廣泛用于腦卒中后康復。瓜蔞桂枝湯具有解肌止痙、養營柔筋的功效，王國軍等［31］通過對比口服巴氯芬片，觀察針刺尺澤、曲池、手三里、內關、合谷、上八邪等上肢穴位聯合瓜蔞桂枝湯對卒中后上肢屈肘痙攣患者的治療效果，結果顯示針藥結合組的臨床痙攣指數、改良Barthel指數、肌電F波波幅較治療前顯著下降，肱二頭肌和三頭肌積分值趨向平衡，說明針藥結合治療能發揮擴張血管、促進淋巴回流作用，改善肌肉痙攣狀態，提高療效。中藥方劑的功效不僅體現在內服中，同時也體現在外治上。李馨等［32］在康復治療的基礎上聯合毫火針針刺及拘攣方熱敷，以活血化瘀、舒筋通絡，改善局部微循環，加速炎性滲出物的吸收，試驗結果證實聯合治療組的腦血流動力參數明顯高于單純康復治療組，能有效減輕腦組織缺血缺氧引起的神經元受損。在針藥結合的臨床治療中，烏頭桂枝湯［33］、補陽還五湯［34］等經典方劑也被廣泛應用，在糾正中風后異常運動模式、改善肢體運動功能、降低肌張力方等面同樣療效顯著。

3 針刺治療腦卒中后痙攣的作用機制

針刺治療腦卒中后痙攣主要通過反射通路、傳導通路、信號通路發揮抗痙攣作用［35］：反射是最基本的神經活動。牽張反射是目前被認為與卒中后痙攣病理機制關系最為密切的反射通路，針刺穴位可通過皮膚-肌梭反射，提高感受器對牽拉刺激敏感性，從而降低肌張力。傳導通路由各級神經元組成，是神經系統內傳導某種特定信息的通路，可分為感覺性和運動性兩種，當針刺局部穴位時，感覺信號可沿上行傳導通路到達中樞，中樞對刺激信息進行整合后，其發出的指令再經下行傳導通路到達靶標，促進神經功能恢復而解除肢體痙攣。信號通路是細胞受體接收細胞外分子信號并做出綜合性應答的過程，現有針刺抗痙攣的研究多集中在與神經遞質受體相關的信號通路上，主要趨勢是提高抑制性神經遞質含量，降低興奮性神經遞質含量，促進二者平衡。郭斌等［36］在電鏡下觀察發現電針曲池-陽陵泉能調節谷氨酸、γ-氨基丁酸等神經遞質的分泌，促進腦源性神經營養因子的轉運與表達，調節皮質運動區神經興奮功能，使運動功能恢復正常，從而緩解卒中后痙攣狀態。盡管傳導通路、信號通路和反射通路是3 種不同的研究角度，但針刺的效應機制是一個完整又復雜的回路，不同通路間相互協同配合形成較為完整且立體的生理框架。另外，伴隨肌肉的不斷痙攣收縮和肌張力的增加患者可能會產生局部肌肉的疼痛，而針刺能促進內源性阿片肽的釋放、抑制內源性致痛物質的產生，并且能從痛感覺、痛情緒、痛認知等方面進行全方位的調控，臨床研究中也觀察發現當疼痛得到緩解時，痙攣程度也將隨之下降，因此針刺鎮痛、改善血液循環、神經保護等作用也能夠幫助緩解痙攣程度，在卒中后的康復中發揮重要作用［37］。

4 討 論

中醫學中將腦卒中后痙攣隸屬于“中風”“痙證”“筋痹”等范疇，其病位在經筋與肝腎，主要病因病機為氣血逆亂、陰陽失衡導致筋脈失于濡養，同時與年老體虛、肝腎虧損、水不涵木、風痰阻絡等密切相關，屬本虛標實之證，治療原則以扶正祛邪、柔筋緩急為主?，F代醫學認為痙攣的神經機制是脊髓牽張反射的過度激活，牽張反射主要受下行通路調節信號調控，分布于背側、內側的網狀脊髓束及前庭脊髓束之間的調節失衡可導致牽張反射異常，產生痙攣。而隨著卒中后時間的延長，肌肉無力、失用、制動等因素引起軟組織結構變性，進而導致肌萎縮、攣縮、僵硬或肌張力升高，痙攣的機制從神經機制為主轉變為非神經機制為主，因此神經機制和非神經機制共同決定了卒中后肢體痙攣的發生。

從當前文獻分析來看，針刺在調節腦卒中后肢體痙攣方面取得了肯定的療效，但同時還存在一些不足之處：痙攣是肌肉病理狀態下的神經生理表現，因此難以直接進行量化評估，目前國內外評估痙攣的方法分為主觀和客觀兩種，前者以Ashworth 量表、改良Ashworth 量表為代表，后者包括傳統神經電生理評估法、生物力學方法、表面肌電圖等，主觀評估方法依靠檢查者的徒手操作和主觀判斷，在其評估的信度、效度和敏感性上具有局限性，客觀評估方法雖能彌補主觀方法的不足，但也僅能從某一側面反映痙攣的程度，提示我們在今后的臨床應用中可以將主觀、客觀評估痙攣方法相結合，確保評估結果的準確性和可靠程度。其次，盡管治療腦卒中后痙攣的選穴和刺法種類多樣，但現有研究中單一針刺療法研究較少，治療方案仍以聯合其他療法的綜合治療為主，針刺干預的方式差異也較大，操作多具有主觀性和經驗性，在針灸取穴、操作手法、治療時間、刺激頻率、療程選擇、療效評價等方面均無統一的治療規范，未能形成一套標準化的針灸治療方案，提示我們未來仍需不斷健全相關理論、制定臨床治療指南。實驗室研究中主要圍繞降低實驗動物模型肢體痙攣程度、促進功能恢復開展，對針刺抗痙攣的效應機制研究較少，也導致針刺療法缺少理論依據支撐難以推廣，提示我們今后應進一步加強針刺抗痙攣的機制研究，適當開展動物實驗完善基礎研究，促進多中心、大樣本量針刺治療的臨床推廣。另外，痙攣對患者的影響不僅體現在生理功能障礙上，還包括心理和社會生活方面。同時患者焦慮、抑郁等不良情緒也會進一步加重肢體的痙攣程度，因此不能忽視心理干預在腦卒中后康復中的重要性。中醫心理療法對焦慮、抑郁等不良情緒的改善在臨床中也有較好的治療效果，可以結合針刺治療綜合應用，進一步提高腦卒中患者的生活質量。