從虛、痰、瘀、郁論治心房顫動*

胡慧玲 胡志希 劉建和

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙 410007）

心房顫動（簡稱房顫）是一種室上性快速性心律失常，常表現為心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、活動后氣促、黑蒙、暈厥等癥狀［1］。據報道，我國成年人群中房顫的患病率為2.3%，并隨著年齡的增長而增加［2］。房顫誘發的缺血性卒中最為常見，是致殘、致死的重要原因。目前西醫認為房顫發病與電重構、結構重構及神經重構密切相關，治療采用“心率控制”“節律控制”和“卒中預防”的治療策略，包括抗心律失常藥物、心臟電復律、導管消融、抗凝藥［3］。但西醫治療房顫仍有很多問題需要解決：1）復律藥物存在一定的不良反應和并發癥；2）術后的較高復發率和心肌損傷；3）抗凝藥物難以完全避免的出血風險和肝臟毒性。中醫藥在治療房顫有一定療效［4-6］，根據房顫的臨床表現和特征，將其歸屬于中醫學“心悸”“怔忡”等范疇，其病機不外乎虛實兩端，虛為心之氣血陰陽虛衰，實為血瘀、痰濁、氣滯，證候虛實夾雜，證候繁多［7-9］。為了系統在理論根源上把握房顫證治脈搏，本研究從“虛”“痰”“瘀”“郁”的角度對房顫的病因病機進行探討，為中醫藥輔助治療房顫提供參考。

1 “虛、痰、瘀、郁”與心房顫動

1.1 “虛”是房顫發病的內在基礎

房顫發病的內在基礎是氣陰虧虛?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛”，隨著年齡增大，人體全身臟腑逐漸功能衰敗，首先是元氣虧虛，氣虛無以生陰血，致使氣陰兩虛。心氣推動和調控血液運行，維持心主神明、心主血脈的功能正常發揮。年齡漸長，心氣虧虛，宗氣外泄，陰陽失調，內守于血脈的陰血隨之耗散，心血不足，不能濡養心神、充盈血脈，心臟搏動無力；陰血不足，不能滋潤，不能制陽導致虛火旺盛，躁動心神；氣損及陽，最終致陰陽兩虛。房顫病位在心，與肝脾肺腎皆相關，尤其在腎?！毒霸廊珪ふ珞@恐》云“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統乎陰，心本乎腎……心氣虛者，未有不因乎精”。素體虛弱、稟賦不足，腎精虧虛，腎陽不能溫煦心陽，陽虛不能化氣，心氣不足，鼓動無力則心悸；腎陰不能助陽化陰血則心失所養，腎陰不能上濟于心則心火獨旺，故有虛熱擾心而怔忡。由此可見高齡是與房顫相關的重要因素，氣陰虧虛為房顫發病之根本。

1.2 “痰”“瘀”是房顫發病的主要病理因素

《丹溪心法》云“凡痰之為患……心嘈雜怔忡驚悸”，強調痰飲可誘發怔忡驚悸。朱丹溪又提出心悸當“責之虛與痰”的理論，素體稟賦不足、久病體虛，肺氣不足，氣化不利，津液失于布散，痰濁內停；腎主水液開關，開闔不利，水濕內聚為痰；脾氣虧虛，運化失職，制水無權，水液代謝失調，滋生痰濁；最終因心氣不足則正虛不能自護，使痰濁上犯于心，痹阻心脈，誘發心悸。《素問·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，即外邪侵襲心脈，脈絡瘀阻可引起心悸。瘀血持續停聚于體內，一則影響氣機，二則新血難以化生，血衰氣少，皆加重氣滯、氣虛狀態。王清任所言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。房顫是一種進行性心律失常，符合中醫“久病多瘀”的理論特點，其病情漸重，病邪深入，由氣及血，傷及血絡，致使疾病遷延不愈。痰、瘀關系密切，既是房顫的病理產物，又是其重要致病因素，二者常共同參與房顫發生發展，使病情纏綿難愈?！吨T病源候論》云“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。闡述了津病成痰，血病成痰，然“津血同源”，痰瘀亦同源同病，常形成痰瘀互結證。痰瘀互結日久多產生郁熱變證，郁熱之證易傷津耗液而凝結成痰，煎熬血液而成瘀血，形成痰瘀與熱互為因果的惡性循環，加之熱亦擾亂心神，悸動不安，加劇了房顫的發生發展。

1.3 “郁”是房顫發病的關鍵環節

房顫發病的關鍵環節是氣機郁滯，不良情緒是房顫發病的重要因素。《黃帝內經》言“心者，五臟六腑之主也，憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。心者，君主之官，主血脈及神明，悲傷、抑郁的情緒會擾亂心神。肝喜條達而惡抑郁，若情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯，一者影響津液的輸布，痰濕內生，壅塞脈道；二者影響血液的運行，血流不暢而為瘀，瘀阻心脈，心失所養；三者痰濕、瘀血的代謝產物易阻礙氣機，加重氣機郁滯，兩者互為因果，在房顫發生中形成惡性循環。臨床研究表明肝臟功能與自主神經（尤其是交感神經）功能密切相關，肝郁引起一系列自主神經功能紊亂，抑郁狀態的情緒下使得機體處于高應激狀態，刺激交感神經興奮，激動心臟快速電活動導致房顫的發生，出現心慌、心悸、胸悶等癥狀，嚴重時甚至直接誘發心源性休克。由于房顫的高復發率和終生風險，患者在治療過程中心理壓力較重，焦慮、抑郁等不良情緒導致臟腑功能失調，不斷影響著房顫的發生發展，病機模式由“因郁致病”可演變為“因病致郁”。國外研究也指出，抑郁癥狀的嚴重程度與房顫癥狀惡化有關［10］。因此，臨床治療上需及時對房顫患者的心理狀態進行干預，注重情志因素在房顫的形成及其發生發展中的作用和意義。

2 臨證運用

2.1 分清主次，標本兼治

臨床上房顫患者的病機大多為虛實夾雜，虛、痰、瘀、郁相互搏結，共同貫穿于疾病的始終，只因隨著疾病的發展階段不同，虛、痰、瘀、郁的表現程度有所不同。辨證施治時先分清主次，確定正虛、邪實的偏重，然后謹守病機、標本兼治，治以補虛、化痰、祛瘀、解郁四法同用，從而打破“虛痰瘀郁”的惡性循環。

2.1.1 補虛，固其本 以正虛為主時，初起多為氣陰虧虛，表現為心悸氣短、神疲乏力、自汗、五心煩熱、舌紅苔少、脈細弱等，治以益氣養陰，生脈散為基礎方加減，方中由人參、麥冬、五味子3 味藥組成，人參大補元氣，麥冬養陰生津，五味子斂氣生津，一補一清一斂，共奏益氣養陰之功效。因人參偏于溫燥，又常以太子參代之。若心悸、胸悶、氣短不足以息者，配伍升陷湯升舉胸中之氣；苔少甚至剝脫者，增加麥冬用量；自汗、喘促較明顯者，增加五味子用量或配伍山茱萸，以收斂心氣、補益心陰；陰虛火旺而虛煩不得眠者，配伍知母、黃柏清虛熱除心煩。若心悸日久，心血耗散太過，心失所養，表現為心悸氣短、失眠多夢、頭暈乏力、面色蒼白、舌淡苔白等，配伍歸脾湯以健脾補血、養心安神。若房顫晚期發展至心陽不振，表現為心悸氣短、少氣無力、畏寒喜溫、小便清長等，配伍桂枝、附子溫振心陽，杜仲、淫羊藿壯腎陽以溫心陽。針對心之氣血陰陽俱虛的房顫患者，方選炙甘草湯加減，方中重用生地黃滋陰養血，輔以炙甘草益氣養心，桂枝、生姜溫通心陽，人參補心氣，阿膠、麥冬、火麻仁滋陰養血，加清酒煎服，溫陽通脈，以助藥力，使氣血充沛、陰陽調和則寧心定悸。研究表明，炙甘草湯、生脈散聯合胺碘酮、美托洛爾等抗心律失常藥物治療可有效降低心率，修復受損心肌，緩解病情進展，降低不良反應發生率［12-13］。

2.1.2 化痰祛瘀，治其標 以痰濕為主時，若見心悸氣短、頭暈胸悶、肢倦乏力、苔膩、脈沉細或弦滑，方選二陳湯加減以健脾行氣化痰，若濕邪為重，胸悶心悸、乏力、肢體浮腫、納呆惡心、便溏較明顯，方選三仁湯加減，宣上、暢中、滲下三法并施，暢通三焦氣機，使濕邪有出路。多食肥甘厚膩，易使痰濕郁而化熱，表現為心悸時發時止、受驚易作、失眠多夢、胸悶煩躁、口干口苦、大便秘結、小便短赤、舌質紅、苔黃膩、脈弦滑，血清學檢查常見高血糖、高血脂等血液成分的改變，治療以清熱化痰、寧心安神之法，方選溫膽湯加減。若以寒痰為主，癥見心悸眩暈、肢面浮腫、咳喘、胸悶痞滿，形寒肢冷，小便短少，肢體浮腫，舌淡胖，苔白滑、脈沉細而滑，遵循“病痰飲者當以溫藥和之”之義，可選苓桂術甘湯以溫化寒痰，補益腎氣助水液氣化。以瘀血為主時，血脈多已瘀阻日久，癥見心悸、胸悶或胸痛，面色發暗，唇色紫暗，舌質暗紅或見瘀點瘀斑、脈細澀，方選血府逐瘀湯加減，王清任提出“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中”。血瘀重癥，常配伍全蝎、蜈蚣、水蛭等破血散結之蟲類藥；若瘀阻于心而疼痛明顯，配伍延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；瘀久化熱，瘀熱互結，產生促代脈，重用丹參、牡丹皮、赤芍、生地黃等涼血清熱之品，平脈止悸。研究表明，血府逐瘀湯聯合達比加群酯等抗凝藥治療房顫，不僅能改善臨床癥狀，還能降低消化道癥狀發生率，減少血栓栓塞事件的發生［14］。

2.1.3 疏肝解郁，勿忘安神 情緒刺激而誘發，肝氣郁結，氣機阻滯不暢，或房顫日久出現焦慮、抑郁的心理疾患，表現為心悸、遇情志誘發或加重、精神抑郁、善太息、脅肋或少腹脹痛、脈弦等，治以疏肝理氣解郁，方選柴胡疏肝散加減，常用藥有柴胡、白芍、青皮、香附、合歡皮、郁金等。房顫患者常伴有失眠癥狀，失眠反過來又重心悸怔忡，在治療時應重視安神定悸，常用酸棗仁、柏子仁、遠志、夜交藤等養心安神之品。若心火熾盛、陽氣躁動、痰火擾心、肝郁化火所致的心悸、失眠多夢，選用磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮安神、平驚定志之品，礦石類安神藥只宜暫用，不可久服，中病即止。

2.2 合理應用中成藥

治療心悸的中成藥主要有穩心顆粒、參松養心膠囊、柴胡三參膠囊、養心定悸膠囊。養心定悸膠囊源于炙甘草湯，具有益氣養陰、復脈定悸的功效。穩心顆粒由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等組成，參松養心膠囊由人參片、麥冬、山茱萸肉、丹參、炒酸棗仁、赤芍、黃連片等組成，二者具有益氣養陰、活血化瘀、定悸復脈的功效，適用于氣陰兩虛、心血瘀阻型房顫，通過改善心房重構、控制炎癥來改善房顫［15-16］。柴胡三參膠囊為院內制劑，由柴胡、法半夏、黨參、丹參、苦參、黃芩、青蒿、甘草組成，基于劉建和教授提出“和解定悸”之法［17］，針對正氣虛弱，痰瘀熱互結之證而設，具有很好的抗心律失常作用［18］。

2.3 辨病與辨證相結合，臨證加減

臨床上，房顫常繼發于多種基礎疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肺系疾病、睡眠障礙性疾病等，也可見于健康人、情緒激動、手術后等。對于不同原因所致房顫采取對應的綜合治療措施，辨病與辨證相結合，中西醫結合，更能有效延緩房顫的發生。

2.4 預防調護

避免外感六淫邪氣，適宜的居住環境，保持愉悅的心情，控制危險因素，遵循健康膳食，少食生冷、辛辣、肥甘、油膩、煙酒等，多食用棗仁粳米粥滋陰補血之品來改善身體機能，有助于房顫的預后康復。

3 醫案舉隅

患某，女性，48 歲，因“反復心慌3 年，加重1 周”為主訴于2021 年12 月9 日就診于本院。既往2018 年5 月于外院因房顫行射頻消融術，術后長期服用“倍他樂克”“利伐沙班”。1 周前無明顯誘因心慌氣短再次發作，休息后緩解?？滔乱姡盒幕?，氣短，疲倦乏力，晨起口苦，納食可，失眠多夢，小便次數多，大便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦。心電圖檢查證實房顫。西醫診斷：陣發性房顫。中醫診斷：心悸，心氣虧虛，痰濕內熱證。中藥處方：黃芪30 g，柴胡10 g，升麻5 g，桔梗5 g，枳殼10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，黃柏10 g，鳳尾草20 g，杏仁10 g，豆蔻5 g，薏苡仁20 g，白茅根10 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁10 g，首烏藤15 g，柏子仁10 g，甘草5 g。14 劑，水煎服，早晚分服，日1 劑。后隨訪，病情穩定，未復發。中成藥：柴胡三參膠囊，每次3 粒，每日1 次。西藥治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片（合肥合源藥業有限公司，國藥準字H20213592），71.25 mg，每日1 次；利伐沙班（浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字：H20213291）15 mg，每日1 次。2021 年12 月23 日二診，患者神清，精神可，但仍感心慌，氣短、乏力較前減輕，睡眠改善，二便正常，房顫未發作，脈弦，舌質紅，苔黃膩。繼續原方7 劑。西醫治療方案同前。

按：患者雖然已行射頻消融術消除了體內異常折返環和異位興奮點，但外受創傷破壞心脈之氣血陰陽，心氣耗散，加之平素嗜食肥甘厚味，痰濕為房顫發病的病理因素仍在體內，郁久化熱，上犯于心，故術后仍間斷出現房顫。此病屬本虛標實之證，在治療方面，攻補兼施，以補心氣為主，方用升陷湯加減以提升心肺之氣，使心血生、心脈暢、心悸除；以理氣化痰、清熱利濕為輔，方用溫膽湯合三仁湯加減，疏通三焦氣機運化，分消痰濕邪氣，使補中寓通，通不損正；加用煅牡蠣、酸棗仁、首烏藤、柏子仁以安心神。同時使用柴胡三參膠囊輔助中藥治療。西醫治療上，繼續應用琥珀酸美托洛爾緩釋片以實現心室率的用效控制，利伐沙班片預防血栓栓塞；二診時患者癥狀緩解，房顫未在發作，繼續維持目前中西醫治療方案，囑患者低鹽低脂飲食，規律進食。

4 結 語

心房顫動是臨床上常見的一種心律失常，病理機制復雜，目前發現與年齡、多種慢性病存在高度相關性，并受情緒、心理因素的影響。房顫易引發卒中事件，導致致殘率和致死率，造成較高的社會經濟負擔。中醫藥的加入提高了房顫患者的臨床療效，提高了藥物的安全性，延緩了房顫的發生與進展。房顫為本虛標實之證，虛為病機之本，郁為發病之關鍵環節，痰、瘀為主要病理因素，虛、痰、瘀、郁相互搏結，共同貫穿于疾病的始終。治療上分清主次、標本兼治，補虛、化痰、祛瘀、解郁四法同用，辨病與辨證相結合，隨癥加減，有效地提高了房顫的治療效果。