清代名醫(yī)沈金鰲瘧疾診治思想辨析*

張曉晨 張璐礫

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530000）

瘧疾是瘧原蟲感染所致的傳染性疾病，典型臨床表現(xiàn)是周期性寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出等特征［1］。瘧疾歷來嚴(yán)重危害人類健康，雖然我國目前已經(jīng)消除本土瘧疾，但隨著國際交流的不斷增多，輸入性瘧疾將長期威脅我國人民生命安全［2-5］。目前瘧疾的治療主要是采用西醫(yī)干擾手段為主，但尚存諸多用藥問題亟待解決［6］。中醫(yī)藥治療瘧疾歷史悠久，具有獨特優(yōu)勢，比如臨床常用的治瘧藥物青蒿素是從中藥青蒿中提取出來的，其對治療瘧疾具有顯著效果［7］。然而隨著青蒿素的廣泛以及長期使用，部分地區(qū)已出現(xiàn)抗藥性［8-9］，因此需積極開發(fā)新的抗瘧方法與抗瘧藥物。

沈金鰲（1717-1776 年），字芊綠，號汲門，江蘇無錫人。沈氏探搜諸書之奧衍，博綜前人而發(fā)明，廣泛吸收前人的經(jīng)驗并結(jié)合自己的臨床實踐，著成《沈氏尊生書》。中醫(yī)學(xué)中的“瘧疾”有廣義與狹義之分，“狹義瘧疾”是指感受瘧邪所引起的寒戰(zhàn)壯熱、休作有時為特點的疾病；“廣義瘧疾”包含瘧邪以外因素引起的以寒熱往來為主癥的疾病［10］。本文所探討的瘧疾是指廣義而言，因瘧疾具有感受時邪、患者體質(zhì)等諸多差異，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在臨床辨證方面也有一定難度。沈氏在治療內(nèi)科雜癥方面頗有創(chuàng)見，現(xiàn)將沈金鰲治療瘧疾的學(xué)術(shù)思想整理如下，可為現(xiàn)代臨床診治瘧疾提供參考。

1 歷代醫(yī)家對于瘧疾的認(rèn)識

我國防治瘧疾歷史悠久，關(guān)于“瘧”的記載最早可追溯到甲骨文時期，“瘧疾”病名首見于《素問·瘧論》，“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲飲水”［11］。并首次將瘧疾分為寒瘧、溫瘧、癉瘧。《神農(nóng)本草經(jīng)》書中明確記載了治瘧藥物，如常山、蜀漆等。東漢張仲景在《金匱要略·瘧病脈證并治》中對多種類型的瘧疾進(jìn)行辨證分治，并提出“瘧母”一說。東晉葛洪在《肘后備急方·治寒熱諸瘧方》提出“瘴瘧”的病名并認(rèn)識到青蒿為治療瘧疾的要藥。隋代巢元方在《諸病源候論·瘧病諸候》已認(rèn)識到正虛與外邪的關(guān)系。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了常山、蜀漆、馬鞭草等治瘧專藥以及諸多截瘧眾方。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·瘧病不內(nèi)外因證治》中認(rèn)識到瘧疾具有傳染性并提出“疫瘧”。明代張景岳認(rèn)識到瘧疾乃感受瘧邪所致，在治療上提出和解法。清代韓善徵在《瘧疾論》中詳細(xì)論述了瘧疾的脈、因、癥、治等內(nèi)容。

2 臨證診斷辨三因，細(xì)分瘧疾重脈象

2.1 瘧疾病因在三邪 張介賓曰“瘧者，風(fēng)、寒、暑、濕之邪”［12］。陳修園言“瘧疾不離少陽”［13］。巢元方道“夫瘧皆生于風(fēng)”［14］。裘慶元述“瘧者，暑之表癥”［15］。沈氏認(rèn)為瘧疾是由暑邪、寒邪、風(fēng)邪相搏而成。其謂“然瘧雖原于暑熱，而瘧之發(fā)實因于寒與風(fēng)”［16］。因此，在治療上沈氏主張清暑散寒祛風(fēng)。其次，沈氏在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽交爭”的基礎(chǔ)上，認(rèn)為瘧疾發(fā)生寒熱的原因在于陰陽相移，其道“邪入于陰，則陰實陽虛而發(fā)寒；邪入于陽，則陽實陰虛而發(fā)熱”［16］。此外，沈氏還認(rèn)識到瘧疾的發(fā)病與衛(wèi)氣有關(guān)，“故瘧之發(fā)……其邪隨經(jīng)絡(luò)以內(nèi)搏者，必俟衛(wèi)氣相會合，病乃發(fā)也”［16］。

2.2 瘧疾分類有六種 歷代關(guān)于瘧疾的分類名稱頗多，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有六經(jīng)瘧、寒瘧、溫瘧、癉瘧等名；《金匱要略》有溫瘧、癉瘧、牝瘧、瘧母之稱；《素問病機氣宜保命集》分為風(fēng)瘧、熱瘧、風(fēng)熱瘧、暴瘧、溫瘧、久瘧等；《諸病源候論》將瘧病細(xì)分為十四候。沈氏綜歷代名醫(yī)之精華，對瘧疾進(jìn)行詳細(xì)的分類。按發(fā)作次數(shù)分為日作之瘧、間日一作之瘧、數(shù)日一作之瘧；按發(fā)病寒熱先后分為寒瘧、溫瘧、癉瘧；按陰陽分類分為三陽經(jīng)瘧與三陰經(jīng)瘧；按經(jīng)絡(luò)分類分為足太陽瘧、足陽明瘧、足少陽瘧、足太陰瘧、足厥陰瘧、足少陰瘧；按臟腑分類分為五臟瘧，即肺瘧、心瘧、肝瘧、脾瘧、腎瘧；按病因分為風(fēng)瘧、寒瘧、暑瘧、濕瘧、痰瘧、食瘧、血瘧、勞瘧、瘴瘧、疫瘧、鬼瘧、牝瘧、瘧母。

2.3 診察脈象鑒他癥 沈氏認(rèn)為“瘧脈自弦”［16］，瘧疾病在少陽故其脈弦，因此診察脈象可將瘧疾與似瘧的傷寒、暑癥等他癥區(qū)分開來。故沈氏道“至如似瘧非瘧一證，亦惡寒，亦發(fā)熱，抑或連日作，或間日作，而其與瘧分別處，惟在乎脈不必弦，”諸多著作里均有相關(guān)記載，例如《金匱要略》述“瘧脈自弦”。《脈經(jīng)》載有“夫瘧脈自弦”。《古今醫(yī)鑒》曰“但瘧脈弦”。

3 瘧疾詳治先察汗，補中消痰和祛風(fēng)

沈氏在臨床診治瘧疾時，首先關(guān)注患者的出汗情況，據(jù)此采取養(yǎng)正或散邪的治療原則，以及補脾益胃、兼顧消痰祛風(fēng)的治療方法。

3.1 關(guān)注汗出定先旨 關(guān)注患者是否有汗是沈金鰲辨治瘧疾的一大要素。其謂“有汗欲其無汗，養(yǎng)正為先……無汗欲其有汗，散邪為急”［16］。沈氏常用參、苓、芪、術(shù)等補益，以及柴胡、姜皮、石膏、葛根、羌活、蒼術(shù)等發(fā)汗。

3.2 治瘧根源補中焦 沈氏認(rèn)為治瘧根源在于補中焦，“而究其故，要皆中氣不足”［16］。從中可知，沈氏認(rèn)為患瘧者必脾胃虛弱，暑邪與風(fēng)寒乘虛而入相搏成瘧，因此在治療上主張清暑益氣，祛風(fēng)消痰，兼理脾胃。其次，在治療久病之人時，沈氏主張使用補氣之法并忌用破氣藥，其認(rèn)為“瘧必由中氣虛，若用破氣藥，則中氣愈傷，邪不得解，甚則中滿不思食，作泄，惡寒，口干”［16］。因此喜用藥性和緩之品并用六君子湯培補真氣。

3.3 瘧疾必兼痰與風(fēng) 沈氏認(rèn)為瘧疾必挾痰、挾風(fēng)，其道“瘧病必挾痰，所謂無痰不成瘧是也”［16］。因此在治瘧中側(cè)重于消痰。沈氏治痰從寒熱分治，其中，熱痰常用貝母、竹茹、竹瀝、橘紅、茯苓、瓜蔞霜等藥；寒痰則以半夏、白術(shù)、橘皮、姜皮來治療此癥。此外，沈氏又云“瘧病必挾風(fēng)，有風(fēng)者先治其邪”［16］。因此在治療上注重祛風(fēng)，常用到首烏、白術(shù)、橘皮、葛根、羌活、姜皮等藥。

4 發(fā)病規(guī)律析病勢，用藥謹(jǐn)慎防預(yù)后

沈氏在診治瘧疾時會關(guān)注患者的瘧疾發(fā)作特征，并根據(jù)瘧疾發(fā)作的頻次、季節(jié)、時刻、寒熱、晝夜等特點靈活用藥。

4.1 發(fā)作頻次辨深淺 沈氏根據(jù)瘧疾的發(fā)作頻次可以分辨疾病深淺，其謂“邪之淺者，日隨衛(wèi)氣為出入，衛(wèi)氣一日一夜與邪氣會于風(fēng)府，瘧即相應(yīng)而發(fā)。邪之深者，即留著于內(nèi)，不能日隨衛(wèi)氣出入……故病亦不能日發(fā)，且不能有定時耳”［16］。又云“陽為腑，邪淺與榮衛(wèi)并行，一日一作。陰為臟，邪深橫連膜原，不能與正氣并行，故間日蓄積乃作，或三四日一作”［16］。由此可見，臨床診治瘧疾可從患者發(fā)作頻次分析病情深淺。

4.2 發(fā)作晝夜辨陰陽 諸多醫(yī)家已認(rèn)識到瘧疾的晝夜發(fā)病規(guī)律可辨別陰陽，例如《醫(yī)學(xué)入門·瘧》曰“陽有日發(fā)……陰為夜發(fā)”。沈氏從發(fā)作時辰辨別陰陽，故道“陽為子時至巳，陰為午時至亥”［16］，并據(jù)此靈活用藥，即“陽瘧截住，陰瘧升散”［16］。在此基礎(chǔ)上，沈氏研究發(fā)現(xiàn)瘧疾發(fā)病晝夜可辨別氣血，其謂“氣虛則日發(fā)……血虛則夜發(fā)”［16］。因此沈氏在臨床治療中主張晝夜分治，氣虛宜補中益氣湯、六君子湯等，血虛用麻黃黃芩湯、柴胡芎歸湯等。

4.3 發(fā)作時刻辨六經(jīng) 沈氏從發(fā)作時的節(jié)氣辨別六經(jīng)，其謂“是知三陽瘧其邪淺，發(fā)在夏至后處暑前。三陰瘧其邪深，發(fā)在處暑后冬至前”［16］。在此基礎(chǔ)上，沈氏還采用發(fā)病日期區(qū)分三陰經(jīng)瘧，認(rèn)為“作于子午卯酉日者，少陰經(jīng)瘧；作于寅申巳亥日者，厥陰經(jīng)瘧；作于辰戌丑未日者，太陰經(jīng)瘧”［16］。此外，沈氏對前人以日作間作來辨別三陰三陽瘧提出異議，其謂“三陰三陽瘧，俱有日作間作之癥，前輩謂三陽瘧定日作，三陰瘧定間日者非也”［16］。沈氏經(jīng)過臨床實踐認(rèn)識到“獨三日瘧……乃必發(fā)于三陰耳”［16］。

在治療上，沈氏承繆希雍之法采取分經(jīng)論治的治療原則［16］。其中，沈氏認(rèn)為三陽經(jīng)瘧大約為多熱多渴多汗之癥，因此在治療上以清暑除熱為主兼扶脾開胃，常用知母、柴胡、葛根等瀉火；姜皮、桂枝等散寒；人參、白術(shù)等補脾；陳皮、山楂、神曲等消導(dǎo)。其中，在治療三陽經(jīng)瘧時，沈氏綜李士材之說，分別采取汗法、下法、和法，其謂“在太陽曰風(fēng)瘧，宜汗；陽明曰熱瘧，宜下；少陽曰風(fēng)熱瘧，宜和”［16］。例如，足太陽經(jīng)瘧邪盛在表先寒后熱，因此用羌活黃芩湯來治療汗出不止；足陽明瘧先寒后熱且熱較甚，因此用竹葉石膏湯治療煩躁失眠；足少陽瘧邪在表里寒熱不甚因此用小柴胡湯治療心悸倦怠；足太陰瘧先寒后熱饑不欲食，因此用桂枝湯止嘔開痞；足厥陰瘧先寒后熱小便不利，因此用三黃石膏湯加鱉甲牛膝湯祛暑通便；足少陰瘧多熱少寒嘔吐較甚，因此用人參白虎湯加牛膝鱉甲湯滋陰止嘔。此外，沈氏善用檳榔、半夏去痰；常山除癖；鱉甲、香薷清暑散結(jié)。

4.4 診察寒熱辨治法 沈氏根據(jù)瘧疾發(fā)病的特征細(xì)分為多種類型，例如在治療感風(fēng)而得、先熱后寒、惡風(fēng)自汗的風(fēng)瘧時善用川芎、白芷、細(xì)辛、青皮、檳榔、紫蘇等祛風(fēng)之品；在治療感寒而得、先寒后熱、寒多熱少的寒瘧時常用姜、桂、厚樸、草果等散寒之品；在治療受暑而得、但熱不寒的暑瘧時慣用益元散、香薷飲、小柴胡湯等清暑之劑；在治療感濕而得、寒熱相等的濕瘧時喜用參用胃苓湯、除濕湯、五苓散等除濕之劑；在治療痰結(jié)胸中、寒熱乍已的痰瘧時擅用二陳湯、導(dǎo)痰湯等消痰之劑。在治療食滯痰生、寒熱交并的食瘧時常用陳皮、青皮、砂仁、蔻仁、山楂、神曲、麥芽、草果等消食之品。此外，又有血瘧宜治血，用桃仁、莪術(shù)、延胡索；勞瘧宜補益，用補中益氣湯；瘴瘧宜祛毒，用小柴胡湯加大黃、木香；疫瘧宜祛邪，用五瘟丹、不換金正氣散等。綜上所述，可知沈氏在臨床診治瘧疾時，重點觀察患者的發(fā)病特征、寒熱發(fā)作的先后順序以及寒熱的偏重等方面。

4.5 靈活遣藥來治瘧 柴胡素來為治瘧要藥，沈氏糾正前人對柴胡治瘧的盲崇，“今人治瘧，必用柴胡，若非柴胡即不足以為治者，故致輾轉(zhuǎn)淹滯，變生不測。”其認(rèn)為少陽瘧可用柴胡，除此之外濫用柴胡可致殞命，其謂“夫柴胡為少陽表藥，若其瘧果發(fā)于少陽，而以柴胡治之，無不立愈。若系他經(jīng)用之，則必令他經(jīng)之邪輾轉(zhuǎn)而入少陽……以至斃命”［16］。

沈氏治瘧善用常山，緣由常山“以水在上能吐之，水在中下能破其結(jié)而下其水”［16］，并認(rèn)為常山與甘草配伍功效更優(yōu)。《仁齋直指》載“瘧家多蓄痰涎黃水，常山為能吐之利之”。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載“古方治瘧多用……非常山不可，以其性能祛逐老痰積飲，善散山嵐瘴癘之邪故也”。《本經(jīng)逢原》載“常山治瘧，有劫痰截病之功”。

此外，沈氏在《要藥分劑》中記載有諸多治瘧藥，例如白豆蔻治脾虛瘧疾；高良姜治瘴瘧；豨薟草治久瘧；五靈脂治肝瘧；麝香治溫瘧；龍骨治瘧痢；牡蠣治風(fēng)瘧；草豆蔻治寒瘧瘴瘧；半夏治痰瘧等［16］。

4.6 預(yù)后變癥需謹(jǐn)慎 瘧疾變證主要有痢疾、瘧勞、厥瘧等情況。首先，瘧疾治療不當(dāng)導(dǎo)致最危重的變證是痢疾，沈氏道“瘧后變癥，惟痢最為危急”［16］。此種變證是由于暑邪太盛失治誤治，以致邪陷入于里而變?yōu)榱　?yīng)立即采取表里分消法，例如使用黃芩、黃連、白芍、甘草、滑石、紅曲消里，葛根、升麻、柴胡治外，以及加入人參、扁豆、蓮肉等培土。其次有瘧勞，此種變證的患者素來體虛，久病不愈，應(yīng)立即使用補中益氣湯、八味丸等補益之劑。另外尚有厥瘧，是由患者氣血虧虛、復(fù)感寒熱所致，治法當(dāng)分辨寒熱、熱厥宜升陽散火湯等；寒厥宜建中湯等。

5 結(jié) 語

沈金鰲治療瘧疾主要從瘧疾的病因、分類、癥狀、預(yù)后等方面來辨證施治。首先，沈氏認(rèn)為瘧疾病因在暑、寒、風(fēng)三邪，且瘧脈必弦，并有6 種分類方法。其次，沈氏辨治瘧疾優(yōu)先診察患者的出汗情況，并根據(jù)患者出汗情況分別采取散邪與養(yǎng)正的治療原則，注重調(diào)補中焦兼消痰祛風(fēng)。另外，沈氏側(cè)重于觀察患者的發(fā)病規(guī)律，根據(jù)患者發(fā)病的頻次、季節(jié)、時刻、寒熱、晝夜等因素分而治之，并擅長使用柴胡、常山、白豆蔻、高良姜、豨薟草、五靈脂、半夏等治瘧藥，為臨床治療瘧疾提供更多的用藥參考。除此之外，沈氏認(rèn)識到瘧疾治療不當(dāng)皆會引起痢疾、瘧勞、厥瘧等危重變證，因此在臨床診治瘧疾時應(yīng)注重觀察發(fā)病特征，做到未發(fā)宜防，既發(fā)防變。