艾司氯胺酮復合骶管麻醉在小兒包皮環切術中的應用分析

張登程

(福建省尤溪縣總醫院,福建 三明 365100)

兒童包皮過長不僅會影響生殖系統發育,還會造成局部粘連和感染[1-2]。包皮環切手術操作簡單,手術時間短,但有一定的創傷。目前主要的麻醉方法是局部麻醉、神經阻滯或者復合全身麻醉[3]。局部麻醉或神經阻滯因手術的牽拉或者患兒情緒抵抗,易造成疼痛或損傷,影響手術操作及也給患兒帶來一定的心理影響。因此在小兒包皮環切手術中適當的鎮靜鎮痛尤為重要。近年來丙泊酚、右美托咪定等均被證明在小兒包皮環切手術中安全有效[4-5],但是使用艾司氯胺酮相關報道不多[6-7]。本研究對比我院小兒包皮環切手術中使用艾司氯胺酮與丙泊酚復合骶管麻醉的鎮靜、鎮痛方案,評估該麻醉方案安全性和有效性,為今后小兒包皮環切手術中使用艾司氯胺酮鎮靜鎮痛提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據前期試驗和統計數據設計,以及研究過程中可能出現的退出率,我們計算得出研究對象總數需要60人。選擇2021年1月至2023年1月在我院行包皮環切手術患兒60例納入本次研究。納入標準:(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;(2)擬行包皮環切手術。排除標準:(1)患兒及家屬拒絕參與本項研究的;(2)ASA大于Ⅱ級;(3)年齡<10歲;(4)藥物過敏史(艾司氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、羅哌卡因);(5)有慢性疾病(如心、肝、腎功能不全)或其他嚴重系統疾病;(6)鎮靜藥或麻醉精神藥品濫用史。符合納入標準的患兒使用電腦隨機分配表分兩組,C組(對照組,n=30)和E組(艾司氯胺酮組,n=30)。所有入選患兒均完善相關檢查,術前告知家長及患兒配合事項。患兒的術前一般情況見表1。

表1 患兒的術前一般情況

1.2 方法

1.2.1 艾司氯胺酮組(E組)

患兒術前常規禁食6小時,禁飲2小時,備麻醉機、搶救藥品、插管工具,入室后予無創血壓、心電、外周血氧飽和度、體溫監測,開放外周靜脈,予5%的葡萄糖溶液靜脈滴注,麻醉機面罩給氧 3 L/min,予艾司氯胺酮1mg/kg靜脈推注,鹽酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患兒進入鎮靜狀態后,將患兒置于側臥位,屈髖抱膝蓋,予0.8%利多卡因+0.2羅哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100 μg/kg/min持續泵注。

1.2.2 對照組(C組)

術前準備同E組,C組丙泊酚2mg/kg靜脈推注,鹽酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患兒進入鎮靜狀態后,將患兒置于側臥位,屈髖抱膝蓋,予0.8%利多卡因+0.2羅哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100ug/kg/min持續泵注。

兩組患兒包皮環切術均按同一術式進行[8],由同一組外科醫師完成。術后患兒蘇醒轉恢復室進一步監護,麻醉復蘇Alderete評分[9]達9分時可離開恢復室。

1.2.3 記錄項目

(1)術前資料;(2)入手術時(T0)、骶管麻醉時(T1)、手術開始(T2)、手術結束(T3)四個時間點的平均動脈血壓(MAP)、心率(HR);(3)完全清醒時間,恢復室停留時間;(4)術后躁動PAED評分[10](總評分20分,大于10分為嚴重躁動,需要干預)及FLACC疼痛評分[11](總評分10分,大于4分為嚴重疼痛,需要干預);(5)低血氧飽和度(SPO2<90%)、骶管麻醉及術中體動反應發生率。

1.3 統計學分析

所有數據錄入Excel表格,通過IBM SPSS 20.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用t檢驗,使用均值±標準差表示,不符合正態分布的使用Wilcoxon秩和檢驗,使用中位數和四分位數間距表示,計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,用構成比或率表示,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的術前一般情況比較

兩組患兒的年齡和體重、入手術時(T0)MAP及HR差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 術中生命體征比較

骶管麻醉時(T1)、手術開始(T2)、手術結束(T3)E組的MAP及HR較C組高,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 術中生命體征

2.3 完全清醒時間、恢復室停留時間、PAED評分、FLACC評分比較

在完全清醒時間、恢復室停留時間方面,兩組差異無統計學意義,(P>0.05);術后躁動PAED評分及疼痛FLACC評分,E組低于C組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 完全清醒時間、恢復室停留時間、PAED評分、FLACC評分

2.4 術后相關并發癥比較

相關并發癥方面:低血氧飽和度(SpO2<90%)C組12例、E組2例,均通過托下頜及加大吸氧流量緩解;骶管麻醉時體動需要加深麻醉在C組6例、E組1例,術中體動需要加深麻醉在C組5例、E組1例;所有患兒均表示對手術過程無記憶。詳見表4。

表4 術后相關并發癥[n(%)]

3 討論

包皮環切在小兒外科手術中常見[12]。但是手術過程中牽拉或刺激易造成患兒緊張、無法配合,因此麻醉過程需要充分的鎮靜、鎮痛。本研究中E組患兒使用艾司氯胺酮、C組使用丙泊酚進行誘導,術中E組患兒心率、血壓較C組高,骶管麻醉及術中體動發生次數較C組少,低氧血癥發生率較C組低,術后躁動及鎮痛評分更優。

艾司氯胺酮是氯胺酮的兩種旋光異構體之一,具有鎮痛、鎮靜以及促進意識消失的作用,同時對呼吸影響小,具有氯胺酮2倍的效應,無明顯精神癥狀,對于小兒未行氣管插管、短小手術麻醉適用[13]。劉克等對比了艾司氯胺酮和右美托咪定在小兒增強 CT 檢查中的應用,結果提示兩者均可提供滿意鎮靜,但是艾司氯胺酮可縮短鎮靜起效時間,患兒蘇醒更迅速[14]。劉光等報道了艾司氯胺酮預處理可明顯減輕尿道下裂兒童術后首日疼痛,且炎癥因子水平更低,同時不良反應未見明顯增加。既往在小兒包皮環切手術中常使用丙泊酚進行鎮靜,由于丙泊酚無鎮痛作用,常需較大劑量或復合使用其他鎮痛藥物,增加呼吸抑制的風險。在小兒包皮環切手術中也常用骶管麻醉進行鎮痛,但是常存在鎮痛不全,及患兒清醒無法配合骶管麻醉操作及手術。本研究中兩組患兒的身高及體重、T0的MAP及HR無統計學差異。T1、T2、T3時間點E組的MAP及HR較C組高,同時低氧血癥發生率低,這可能與艾司氯胺酮的擬交感活性使血流動力學更平穩,同時也可能因為使用艾司氯胺酮后丙泊酚用量減少、呼吸抑制減輕有關。骶管麻醉時及術中體動需要加深麻醉E組患兒較C組患兒少,同時術后躁動PAED評分及疼痛FLACC評分,E組優于C組,證明艾司氯胺酮復合骶管麻醉在小兒包皮環切手術中可以提供有效的鎮靜和鎮痛。在完全清醒時間、恢復室停留時間方面,兩組無統計學差異,同時E組患兒未出現認知、定向力障礙等問題,這一方面可能是因為艾司氯胺酮的精神不良反應較輕,另一方面也可能是丙泊酚激活GABA受體減弱了這類副作用。

4 結論

艾司氯胺酮復合骶管麻醉在小兒包皮環切手術中,能有效減輕患兒術中、術后疼痛和躁動,安全、可靠。