袁士良從方劑學角度談臟腑虛損與肝木病變

翟金海 （江陰市中醫院名醫工作室 江蘇 江陰 210000）

臟腑病變中肝臟病變是十分普遍的，“肝為五臟之賊”，其治法十分豐富。王泰林有“治肝三十法”之論，總的來說肝經實火當清泄，而五臟虛損致肝虛失于滋養，肝熱內生，肝風易動，此因虛所致，治法當清補斂降。此種病理變化，在臨床十分常見。袁士良教授是江蘇省名中醫，從業40 余年，臨證經驗豐富，對肝膽病尤有獨到見解［1］。筆者于2013 年拜師于門下學習。本文主要介紹袁師從方劑學角度論述五臟虛損導致肝木病變的理論，現分述如下。

1 肝臟虛損致肝木病變

1.1 肝陽虛風動

袁師認為烏梅丸“氣上沖心”的病機本質為肝陽虛，肝氣上逆。肝脾腎陽虛，肝木失于溫養，肝氣沖逆于上，故心胸不安。該方重用烏梅為君，酸以入肝，斂肝、補肝，肝木沖逆自平；當歸養肝血，黃連清心肝火，細辛、川椒、桂枝、干姜、附子、人參溫補脾腎。某些重癥霍亂患者，除了可出現亡陰亡陽的表現外，還可以出現肢體抽搐的癥候，其病機為肝脾腎陽虛，肝風內動。成都名醫沈紹九曾采用附子理中湯合烏梅丸加減治療霍亂患者，以附子理中湯溫補脾腎，烏梅丸酸溫斂補肝木，療效良好［2］。

1.2 肝血虛風動

肝血虛肝臟失養，可見筋脈拘攣、皮膚瘙癢等內外風動的表現，可予補肝湯、當歸飲子等治療。袁師認為補肝湯方以四物湯、酸棗仁養肝血，以木瓜、白芍、甘草酸甘化陰，瀉肝緩急，肝風自平。當歸飲子方以四物湯、黃芪、甘草補血益氣，荊芥、防風、白蒺藜、何首烏祛風止癢，可治療血虛生風的瘙癢癥、濕疹、蕁麻疹、老年性紫癜等。此皆為肝血虛生風所致的病變。

1.3 肝陰虛木郁

肝陰虛之肝氣郁結、肝經虛火偏旺，可予一貫煎、酸棗仁湯。一貫煎方中生地、枸杞子、當歸養肝陰，肝陰虛者，胃陰也易虛，“柔肝當養胃陰”，北沙參、麥冬養胃陰，川楝子清肝疏肝，肝火清則降，肝氣郁結得疏則調達。袁師認為酸棗仁湯的病機本質為肝陰虛。酸棗仁養肝陰為君藥，肝陰虛失于滋養，肝氣易郁，氣郁則血滯。川芎疏肝理氣兼能行血；陰虛生內熱，木火擾心，以知母清熱寧心；肝陰虛，胃陰亦虛，知母養胃陰止渴；肝陰血虛，肝氣郁結，可犯胃克脾，故以茯苓、甘草護中；火熱可灼津為痰，茯苓可利水化痰以安神。二方皆以肝陰不足致肝臟病變為主要病機。

2 其他臟腑虛損致肝木病變

2.1 腎陰虛木亢

腎陰為臟陰之本，肝腎同源，腎陰虧虛，則肝陰亦虛。肝經失養，肝氣郁結，肝火內生，可予滋水清肝飲。方以六味地黃湯滋補腎陰固本，歸芍柔養肝臟陰血，少佐柴胡條達肝氣。雖有柴胡劫肝陰之論，但在大劑養陰之藥中，少予柴胡，可疏肝而無劫陰之弊；牡丹皮、梔子清肝火；肝火上擾心神可見心煩、不寐，故以酸棗仁養肝陰安神。此種病理改變，尚可出現肝氣犯胃的表現。葉天士《臨證指南醫案》胃脘痛案，癥見“陽浮氣動，嘈雜，中脘刺痛，耳鳴”，可從腎治胃，藥用熟地、山茱萸、巴戟天、茯苓、牛膝等，滋補腎陰，引火下行以平肝氣上逆，木氣平，胃痛自愈，此乃治病求本之法［3］。

2.2 肺陰虛木侮

肺陰虧虛，金不制木，肝木反侮肺金，可見嗆咳陣發、干咳少痰質黏、舌紅少苔、脈細弦，治以養陰清肺、清泄肝木。袁師常選用黛蛤散、丹皮、梔子、白芍清肝柔肝，桑白皮、枇杷葉、浙貝母、竹茹清肺化痰，百合、麥冬、石斛、沙參滋養肺陰，佐金平木，治療肺陰虛，肝木反侮的燥咳，療效良好。

2.3 脾胃氣虛肝旺

脾氣虛則氣血生化無源，不能滋養肝木，即“土不載木”，可予痛瀉要方、旋覆代赭湯等方治療。袁師認為腹痛腸鳴為脾虛肝風內動之征象，故痛瀉要方以白術補脾氣，白芍瀉肝寧風。而旋覆代赭湯病機為胃氣虛、肝氣上逆，故以人參、甘草、大棗補胃氣，半夏、旋覆花降胃化飲，代赭石鎮肝降逆。

2.4 脾陽虛木亢

脾陽虛，肝陽上亢，可參《金匱要略》之侯氏黑散方，以人參、白術、茯苓、桂枝、干姜、細辛溫補脾陽，當歸養肝和血，菊花、牡蠣清肝熱，平肝潛陽。

2.5 胃陰虛木亢

胃陰虛，胃失和降，胃氣上逆，可引動肝氣亢逆，治參王泰林治肝三十法中之培土寧風法［4］。袁師認為沙參麥冬湯方以北沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋養胃陰，桑葉清肝平肝、潤燥止咳，以利肺胃氣之下降，扁豆、甘草補氣生陰。脾虛明顯者可加山藥、茯苓健脾止瀉，肝火甚者加丹皮清肝熱，嘔吐者可加陳皮、竹茹、枇杷葉、代赭石降胃鎮肝。

3 復合臟腑虛損致肝木病變

3.1 肝脾陰虛木亢

《未刻本葉氏醫案》記載：“陰傷腹痛，用知母、白芍、黃芩、牡丹皮、茯神、牡蠣。”［5］袁師認為病機為肝脾陰虛、肝木乘脾，故以知母養脾陰清熱，黃芩、丹皮清肝，牡蠣平肝益陰，白芍、甘草養肝陰以緩急止痛，茯神健脾。曾見一膽囊術后患者，表現為臍周腹痛、大便稍干、舌光紅、脈細弦，此肝膽邪熱灼傷肝脾陰液，肝木乘脾，袁師治以一貫煎合芍藥甘草湯加減而愈。

3.2 心腎陰虛、心肝火旺

腎陰為一身陰液之根本，腎陰虛可導致心陰虛，心腎陰虛常致肝虛失養，肝火上擾，表現為急躁易怒、雙目干澀等不適。治以滋補心腎陰液、養心安神，常用方為天王補心丹、柏子養心丸，可酌加夏枯草、蒲公英、香附、白芍，清肝火、疏肝氣、養肝陰。

3.3 脾氣虛、肝腎陰虛木亢

脾氣虛，氣血生化乏源，可出現血虛肝旺；也可出現肝腎陰虛、陰虛木亢的繼發病理變化；或者出現素體脾虛，肝腎漸虛，木氣亢逆的情況。袁師宗守中丸（人參、白術、山藥、茯苓、麥冬、生地黃、枸杞子、菊花）加減治療中氣虛兼肝腎陰虛木亢的眩暈［6］。肝硬化患者也常出現這種病理變化，袁師常以參苓白術散合一貫煎、二至丸加減治療。

3.4 脾氣虛、胃陰虛木亢

患者既可見大便溏薄、乏力的脾氣虛證，又見舌紅、口干、胃部灼熱的胃陰虛證，還可見心煩易怒、頭暈頭痛的肝火上炎的表現。治以健脾氣、養胃陰、清胃熱、疏肝氣、清肝熱。方可選沙參麥冬湯、參苓白術散、逍遙散加減。

4 驗案舉隅

4.1 不寧腿綜合征

患者王某，老年女性，2018 年6 月5 日初診。主訴為入睡時雙下肢難受不適3 年。3 年前無明顯誘因下，夜間出現雙下肢不適感，莫可名狀，嚴重影響睡眠，至上海華山醫院神經內科就診，查血常規、血糖、肝腎功能、血清鐵均正常，診為不寧腿綜合征，予地西泮口服治療，療效不顯。后至多處進行中藥治療，具體不詳，癥狀無明顯改善，今至袁師門診求診，自訴夜間雙腿難受不適，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。中醫診為腿風，證屬土虛木旺生風，治以培土斂肝，方予加味補中益氣湯，方藥如下：炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術10 g，陳皮6 g，炒柴胡6 g，炙甘草6 g，升麻6 g，炒當歸10 g，五味子10 g，炒黃柏6 g。10 劑，水沖服，日1 劑。二診，癥情明顯好轉，以上方繼服月余而愈。

按：不寧腿綜合征病因尚不清楚，袁師認為該疾病主要病機為中虛木旺，虛風內動，采用加味補中益氣湯治療，效果良好。如癥見下肢畏寒，可加補骨脂、木瓜，舌暗者加桃仁、紅花、赤芍，苔膩者加薏苡仁、厚樸。如見舌紅少苔者，證屬陰虛風動，可選用鎮肝熄風湯加減治療。加味補中益氣湯以補中益氣湯補中升陽，五味子斂肝寧風，炒黃柏清下焦之“陰火”，李東垣在《脾胃論》中指出“陰火者，起于下焦”，國醫大師李士懋教授［7］指出，下焦即腎，陰火即為腎經虛火。中焦脾土虛不能制下焦腎經“陰火”，故以黃柏清腎經虛火，并指出用黃柏指征為“尺脈有力”。上說可供借鑒。

4.2 產后癱軟拘攣

患者馬某，女，37 歲，2018 年12 月8 日初診。患者產后肢體萎軟6 個月，產后乏力，四肢萎軟，不能活動，稍微活動，則引發四肢、腹部肌肉痙攣掣痛，每次發作約30 min，有時長1 h，至湘雅醫院神經內科住院治療，未發現明顯異常，予營養神經等治療后，癥情無明顯好轉，刻下：四肢萎軟，發作性四肢肌肉掣痛，伴失眠、心悸、頭暈，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細弱。中醫診為痿證，證屬氣血兩虛、肝木失養、肝風內動，治以補氣養血寧風，方選參芪補肝湯，方藥如下：炒黨參15 g，炙黃芪30 g，炒當歸10 g，川芎6 g，熟地10 g，炒白芍15 g，木瓜10 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草6 g。守方調治2 個月而愈。

按：該患者表現為明顯的虛證，“肝為罷極之本”，肝氣虛則乏力萎軟；肝主身之筋膜，筋膜干則筋急而攣，肝血虛，血不濡筋，虛風內動則筋脈拘攣；血不養心則心悸失眠。以參芪補肝氣，四物湯補肝血，酸棗仁補肝寧心安神，木瓜、甘草緩急舒筋。肝虛得補，肝風自寧［8］。

4.3 眩暈

患者薛某，男，59 歲，2005 年4 月1 日初診。主訴為發作性眩暈3 年。3 年來眩暈時作，春節多發，伴惡心嘔吐，失眠多夢，納差，腹脹噯氣，口干喜熱飲，大便稀溏，手指顫抖，舌正無苔，邊有齒痕，脈寸尺弦細，關弦大而空。西醫診斷為梅尼埃病，中醫診為眩暈，證屬肝腎陰虛、肝陽上擾、脾氣虧虛，治以養陰潛陽，兼調脾胃。方藥如下：紅參6 g，炒白術10 g，炒陳皮6 g，砂仁3 g后下，蓮子肉10 g，山藥15 g，茯神10 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，枸杞子10 g，肉蓯蓉10 g，黑芝麻10 g，山萸肉10 g，潼蒺藜10 g，靈磁石15 g先煎，珍珠母30 g先煎。以該方調治1 年癥情基本治愈。

按：方以紅參、白術、陳皮、砂仁、蓮子、山藥健脾理氣，茯神、龍眼肉養血安神，黃精、枸杞子、肉蓯蓉、黑芝麻、山萸肉、潼蒺藜補肝腎之陰，靈磁石、珍珠母鎮肝安神，治療層次清晰，符合脾氣虛、肝腎陰虛木亢的病理。

5 小結

袁師從“諸風掉眩，皆屬于肝”“風勝則動”總結出肝木病變的普遍表現；強調五臟虛損導致肝木失養，從而導致肝氣郁滯、肝氣亢逆病變的多發性，特別重視多個臟腑的兼夾虛損導致肝木病變的的復雜病機。在治療上宗“虛則補之”“五臟相關”的原則補虛治本，培土載木、滋水涵木、佐金平木；補氣溫陽、滋陰養血為主，同時配以疏肝、清肝、瀉肝、柔肝、養肝、平肝、鎮肝等法；肝熱易擾心神，可灼津為痰，故可佐以安神、化痰等法。