旴江傅氏婦科應用麻黃類方經驗

孟萍 田群 洪建勛 彭娟娟 （江西中醫藥高等專科學校 江西 撫州 344000）

千百年來，醫界人士普遍認為麻黃辛苦而溫，宣肺氣、開腠理、透毛竅、散風寒，以麻黃為發汗解表第一藥，將麻黃列為發汗重劑。世人深受“夏不用麻黃”“有汗不得用麻黃”等古訓影響，視麻黃如虎狼，臨證為求穩妥，常畏而不用，更斷不敢將麻黃運用于婦科病癥。事實上，婦科果真不能用麻黃嗎？

人身的陽氣來源于腎間動氣，《黃帝內經太素·熱病說》言“腎間動氣，足太陽所王”，這與《傷寒論翼·太陽病解》所謂“太陽之根，即是少陰”互為佐證。太陽與少陰的關系不僅局限在表里的相關性上，還在于陽氣的多寡、病邪的深入途徑等方面。太陽為六經之藩籬，足太陽膀胱經主人身之表，循行人體腰背部；因太陽與少陰互為表里，而腰為腎之府，背俞又為臟腑氣血流注之處，所以太陽受邪可由腰背侵于少陰腎；反之，少陰的病變，往往從腰背表現而反映出來。同時太陽為寒水主氣，其見證以寒、水為多，根據“陰盛則陽病”理論，太陽受邪可逐漸引發少陰虛寒，故在臨證上看似少陰的寒、水證，實則屬太陽寒、水證，與其溫少陰虛寒莫如散太陽寒凝。

女子一生以血為本，腎主藏精，精血互生，腎間動氣的能量在婦女經、孕、產、乳的生理現象上發揮著重要的作用。腎間動氣一旦不足即可影響太陽陽氣的氣化、溫煦等功能，而太陽受邪亦可反作用于少陰而致腎間動氣無以閉藏精氣、化生血液，進一步導致女子經、帶、胎、產、雜的病理變化。《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中……今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”提示女子月事不來與心肺相關，通過《傷寒論翼·太陽病解》所謂“心肺為太陽之里”即可知：太陽與心肺關系亦為密切，治太陽可治心肺，從太陽論治可通利月事。

麻黃以麻黃科植物草麻黃、木賊麻黃的干燥莖枝入藥，其色黃綠、其氣辛、其味苦、其性溫，《神農本草經》謂之“主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”。從“主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱”的角度而言，麻黃實乃太陽膀胱經、太陰肺經專藥，可主治太陽病或肺病，如皮膚瘙癢、咳喘、水腫、小便不利、便秘等［1］。麻黃性質升散溫通、藥力向上向外，在宣散透達的同時，可通達心肺使月事自下，也可升提氣津而催生乳汁，亦可通調水道而小便通利等。這種宣散透達的用法即前人所謂“提壺揭蓋”法。另外，不可否認，麻黃還是“破癥堅積聚”的良藥［2］。張錫純說：“謂其破癥瘕積者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，而消堅化瘀之藥可偕之以奏效也。”女子以血為本，臨證以血虛、血瘀多見，麻黃以其辛散溫通之力用于血瘀者可活血破堅，用于血虛者可通利氣血防止氣血壅滯有利于補益。由此可見，麻黃實為婦科用藥之佳選。

以麻黃治婦科疾病，本質在于疏通營衛、散邪通脈。麻黃畢竟是辛散之品，臨床需要根據體質的強弱、病邪的輕重而調整麻黃劑量或炮制品：體質強壯者麻黃用量可稍大，體質偏弱者麻黃用量宜小；也可酌情使用炙麻黃，以減少麻黃對人體的耗氣散氣作用。

旴江醫派傅氏婦科所用麻黃類方主要包括麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、葛根湯和續命湯［3-4］。今以臨證數例驗案示之如下，拋磚引玉，以期揭示婦科運用麻黃類方的要法。

1 麻黃湯合下瘀血湯治閉經案

患者王某，女，39 歲，2019 年11 月26 日初診。主訴：月經停閉3 個月。患者平素月經40～45 d 一潮，5～7 d 干凈，經量中等，經色紅，有血塊。末次月經8 月中旬，現已有3 個月經水未轉。既往有乳腺囊腫伴結節史，平日常有乳房脹痛，僅在經期乳房脹痛方有暫緩。刻下乳房脹痛、不能觸碰，脾氣急躁，睡眠欠安，納食尚可。舌尖紅苔薄，脈細略弦。外院查性激素六項均正常。彩超檢查提示子宮內膜10 mm。治以丹梔逍遙散合金鈴子散加味：柴胡12 g，當歸9 g，白芍12 g，茯神12 g，炒白術9 g，梔子9 g，牡丹皮9 g，川楝子6 g，延胡索15 g，益母草30 g，川牛膝30 g，甘草6 g。7 劑，顆粒劑，開水沖服。

2019 年12 月10 日二診：經水未轉，乳房脹痛減輕，舌質紅苔薄黃，脈細略弦，仍以丹梔逍遙散為主方合下瘀血湯化裁：柴胡12 g，當歸9 g，白芍12 g，茯神12 g，炒白術9 g，梔子9 g，牡丹皮9 g，土鱉蟲9 g，桃仁9 g，酒大黃6 g，川牛膝30 g，甘草6 g。7 劑，顆粒劑，開水沖服。

2019 年12 月20 日三診：仍未轉經，乳房脹痛幾除，舌質轉淡，苔薄，脈細略弦。察其形體尚為壯實，遂改麻黃湯合下瘀血湯加味：麻黃6 g，桂枝9 g，杏仁9 g，甘草6 g，桃仁9 g，土鱉蟲9 g，酒大黃6 g，川牛膝30 g，菟絲子30 g，王不留行30 g，生麥芽60 g。7 劑，顆粒劑，開水沖服。

2020 年1 月18 日四診：服上藥4 劑月經于2019 年12 月25 日來潮，量較多，色紅，6 d 干凈。現又覺乳房隱痛，舌質淡紅苔薄，脈細，守三診方繼進7 劑。

按語：本案初診以閉經伴乳房脹痛、急躁、舌尖紅，辨為肝郁化熱、氣滯血瘀，常規以丹梔逍遙散疏肝泄熱，合金鈴子散行氣止痛，益母草、川牛膝活血止痛，以期藥到經轉，結果紋絲不動。二診又合下瘀血湯加強破血催經，又毫無寸功。三診束手無策之際，聯想“氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”之教誨，知是心肺不通而胞脈不利，以麻黃湯“提壺揭蓋”之法數劑而經水終得以通下。

2 麻黃附子細辛湯合當歸芍藥散治月經后期案

患者蔡某，女，43 歲，2020 年9 月28 日初診。主訴：月經推遲1 個月未潮。患者平素月經規律，（5～7）d/（26～28）d，經量偏少，經色偏暗，小血塊，末次月經7 月25 日。刻下癥見：時有左少腹隱痛，帶下不多，乳房略有脹痛，納平，眠安，舌質淡紫暗苔薄，脈細弱尺沉。既往有乳腺增生伴結節史。彩超檢查提示子宮內膜9 mm。擬麻黃附子細辛湯合當歸芍藥散化裁：麻黃5 g，淡附片5 g，細辛5 g，當歸15 g，白芍15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，白術10 g，川芎10 g，牛膝15 g。10 劑，顆粒劑，開水沖服，一天2 次。

2020 年10 月20 日二診，末次月經于2020 年10 月10 日來潮，5 d 干凈，量多，血塊多，無腰酸，舌脈同前，守上方繼進10 劑。

按語：《素問·上古天真論》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”由此可見，月經的規律來潮需在腎氣旺盛，天癸、任沖通盛的基礎上，氣血臟腑經絡作用于胞宮，方可藏泄有度，其中任何一個環節的障礙，或虛或實，或虛實夾雜，皆可導致月事不能以時下。本案月經推遲1 個月未潮，其舌質紫暗，脈細弱尺沉，考慮為少陰陰寒內盛，寒凝經脈，沖任失調，故期而未至。用麻黃附子細辛湯溫陽散寒、通經破堅，再合當歸芍藥散以補血活血調經，故能一診而效。

3 麻黃湯合五苓散治療尿失禁案

患者饒某，女，45 歲，2013 年11 月5 日初診。主訴：尿頻、尿失禁3 年，加重4 月。患者3 年前因宮頸癌而行子宮全切術，術后3 個月即出現尿頻、尿失禁，并逐年加重。近4 個月來，常因咳嗽、噴嚏而尿自出，甚至說話聲稍大或走路稍快亦自尿出，每日須穿紙尿褲，堪受其苦。數年來遍服中西藥，補中益氣湯、腎氣丸等迭進，當時略有小效，進而無效。刻下：面色淡白，形體略胖，納可，眠差，口干，但不多飲。舌淡胖，苔薄潤，脈細尺無力。投以麻黃湯合五苓散加味：麻黃9 g，桂枝6 g，杏仁6 g，甘草6 g，茯苓12 g，炒白術12 g，澤瀉15 g，豬苓9 g，烏藥9 g。7 劑，水煎服。以上方隨癥加減服藥月余，能自行控制排尿。

按語：患者面色淡白，體胖肢腫，舌淡胖苔薄潤，脈細尺無力，一派陽虛之象，故前醫常規從脾虛、腎虛入手而治，但獲效甚微，說明尚未能緊扣病機。本案饒氏陽氣虛弱，無以制水，津液輸布不均，但走膀胱，故發尿頻、尿失禁；而津不上承，故雖發口渴卻不多飲。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4 條說：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發汗，五苓散主之。”本案以五苓散溫陽利水為法，資助津液氣化；再加麻黃湯宣開肺氣，提壺揭蓋，兩方相合，上可通調水道，下可輸利膀胱，假以時日，則尿有所制。

4 麻黃連翹赤小豆湯治妊娠濕疹案

患者張某，女，26 歲，2020 年7 月15 日初診。主訴：妊娠伴雙下肢水皰、瘙癢1 個月。患者懷孕38 周+2 d，1 個月前出現雙下肢水皰、瘙癢，在當地診為濕疹，考慮懷孕，僅外涂爐甘石洗劑，療效不顯，后逐漸發展到頸、胸、腰、上肢水皰瘙癢并滲液化膿。就診時患者水皰、膿液、結痂并見，水皰膿液下皮膚紅腫、瘙癢、刺痛，口干，納可，大便偏黏，帶下偏多，舌質紅苔白略膩，脈滑數。此屬濕熱瘀阻，以麻黃連翹赤小豆湯合五苓散治之：麻黃9 g，連翹15 g，赤小豆30 g，桑白皮15 g，杏仁9 g，甘草6 g，桂枝6 g，白術12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，豬苓9 g，生姜6 g，大棗6 g。10 劑，顆粒劑，開水沖服。同時以大黃10 g、杏仁15 g、黃柏10 g，研末，香油浸漬一晝夜后，每日不拘時外搽患處。

2020 年8 月1 日二診：患者已經順利分娩，由其家屬微信視頻了解情況。全身皰疹基本消退，皮膚光滑，患處略有色素沉著，偶有瘙癢，大便偏干，已3 日未解。以養陰透熱止癢為法，方用越婢湯合四物湯：麻黃3 g，石膏15 g，甘草6 g，白芍30 g，地黃60 g，當歸12 g，生姜6 g，大棗6 g。5 劑。

按語：關于皮膚瘙癢的機制，《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。”這說明皮膚瘙癢是因風（寒）邪客于腠理不散所引起。《素問·陰陽應象大論》又說：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之。”麻黃連翹赤小豆湯原治表郁濕熱黃疸，后世如《普濟方》亦將此方主治“小兒傷寒，發黃身熱”。《張氏醫通》主張此方可用于“濕熱發黃”。麻黃連翹赤小豆湯辛散表邪、宣發郁熱，臨床上本方除可運用于濕熱黃疸的治療外，以“表寒外閉、濕熱內郁”為抓手，可用治各類皮膚疾病如急慢性蕁麻疹、魚鱗病、膿皰瘡、濕疹等及腎炎水腫或咳嗽屬濕（痰）熱浸淫者。本案雖在孕期，但《素問·六元正紀大論》說“有故無殞，亦無殞也”，據證使用麻黃連翹赤小豆湯，不僅無礙于妊娠，反倒效如桴鼓。由是，方證相應，可謂至理。麻黃連翹赤小豆湯本有梓白皮一味，但藥房缺藥，用桑白皮代替。

5 麻杏石甘湯治妊娠小便不利案

患者吳某，女，32 歲，2020 年6 月14 日初診。主訴：妊娠伴尿頻尿急1 月余，加重1 周。患者懷孕7 個月，1 個月前因尿頻、尿急、尿痛、尿血診為尿路感染，經治療尿痛、尿血解除，遺留尿頻尿急不得緩解，日夜小解10 余次，遇外出或緊張時更是數十次小便，近1 周來入夜后更是每個鐘頭即小解1 次，嚴重影響睡眠，苦不堪言。外院各項檢查尿液分析、腎功能均正常。服清利濕熱中藥有小效，停藥則復發。來診時精神困頓，尿頻急，待診的2 h 內小解3 次，無尿痛，無腰酸，口渴，多飲水，納可，眠差，大便偏干。舌尖紅苔黃膩，脈滑數。試以開宣肺氣、提壺揭蓋之法治之，方用麻杏石甘湯合豬苓湯化裁：麻黃6 g，石膏30 g，杏仁9 g，甘草9 g，豬苓15 g，澤瀉12 g，茯苓30 g，滑石15 g，阿膠6 g烊化，淡竹葉15 g。5 劑，水煎服。

2020 年6 月20 日二診：服上藥3 劑起尿頻尿急明顯改善，尿次減少、尿量增加，口干也減輕。舌質略紅，舌苔轉薄，脈滑有力。守方再進5 劑以鞏固療效。2020 年11 月10 日因產后乳汁不足就診問及小便情況，知藥盡痊愈。

按語：本案吳氏妊娠小便不利、舌尖紅苔黃膩脈滑數顯然一派濕熱之象，但服清利濕熱之藥僅有小效，故宜改弦易張。人體水液代謝有賴肺通調水道、脾之運化和腎主水的功能協調，今患者無腰酸以知腎不虛，納食正常以知脾胃健，所以小便不利全在于肺通調水道失職，故急需宣肺開泄以利下，此亦為“開鬼門，潔凈府”之法，以麻杏石甘湯治之甚為對證；豬苓湯養陰血、利濕熱；再加淡竹葉清心利小便。如此前后10 劑，最終撥云見日，解除困擾。

6 葛根湯治產后缺乳案

患者雙某，女，33 歲，2020 年5 月15 日初診。主訴：產后乳汁減少3 d。患者2020 年3 月2 日喜誕二寶， 2 個月來一直母乳喂養，近3 d 發現小兒睡寐不安，加喂奶粉卻抗拒奶嘴。于是患者前來求助中醫是否有增加母乳的辦法。患者皮膚黝黑，體型偏胖，孕前即面頰經常爆痘，產后臉上痤瘡仍是此起彼伏。乳房碩大但按之松軟，脹奶次數明顯較前減少。胃口好，二便平，因半夜喂奶所以睡眠欠佳。此當升津生乳，方用葛根湯加味：葛根30 g，麻黃9 g，桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，黃芪15 g，路路通15 g。5 劑，顆粒劑，開水沖服。藥后2 劑乳汁即增加，乳汁供給充足。

按語：早在上個世紀80 年代，日本著名的漢方大師矢數道明先生就用葛根湯來催乳。浙江省婦科名師馬大正教授在《婦科證治經方心裁》中也有葛根湯催乳的案例。明人薛立齋曰：“血者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，在婦人上為乳汁，下為月水。”葛根湯可看作是桂枝湯加麻黃和葛根，基于葛根湯的作用趨勢有“升提”的特點，考慮津血同源，葛根湯能升津即能升提氣血，能使血水上化乳汁，此即葛根湯催乳之機理。本案用葛根湯以宣開經絡，升提氣津，使氣血上行動力不斷以化生乳汁；再加黃芪增強益氣升提之力，保障乳汁生成有源，路路通“大能通十二經穴”，通經脈，使乳汁出行通暢。葛根湯以其升發之力，主治產后缺乳無論虛實而行之有效，且百試不爽。

7 續命湯治重度子宮脫垂案

患者揭某，74 歲，女，2022 年1 月7 日初診。主訴：自覺陰戶有物下墜逾半個月。患者半個月前因自覺陰戶有物下墜前往某醫院求治，經婦科門診檢查診為子宮脫垂，建議手術治療。因子女均不在身邊，一時手術難以實現。因其兒媳從事中醫行業，極力建議先尋求中醫治療。患者平素大便少，偏結，口中唾多，臍周汗多，腰酸，話語多，語速快。舌質紫暗苔中后白厚，脈弦滑略數。婦科檢查：子宮Ⅲ°脫出，子宮頸滲血。

對于子宮脫垂，普遍想到的是李東垣的補中益氣湯。可是脈癥合參，此患者不能診斷為中氣下陷證。怎么辦？《素問·上古天真論》說：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”患者年逾七十，少陰腎氣固然衰少，腎間動氣不足，與足少陰相表的足太陽自然不旺，所以升提足太陽經氣即可升舉腎氣。于是很自然地想到續命湯，因續命湯以麻黃湯為基礎加人參、干姜、當歸、川芎而成，麻黃湯正是“提壺揭蓋”法的代表。再者續命湯的主治中有“不能自收持”，子宮脫垂正好可以理解為“身體不能自收持”的一種表現。結合還有局部滲血，當機立斷，急擬續命湯合當歸貝母苦參湯加減：麻黃9 g，桂枝9 g，川芎9 g，當歸9 g，黨參9 g，干姜6 g，甘草6 g，杏仁9 g，石膏15 g，浙貝母15 g，苦參6 g，天花粉12 g，生地黃30 g，白術30 g。7 劑，顆粒劑，開水沖服。

藥后第2 天子宮即能回收，但因大便少、偏結，努掙排便后子宮脫出1 次，用手推回后，再未脫出。

2022 年1 月14 日復診，臍周汗減少，腰酸好轉，大便干結，舌質紫暗苔轉薄舌邊苔較厚，脈弦滑略數。上方去浙貝母、苦參加白芍，處方：川芎9 g，當歸9 g，黨參9 g，干姜6 g，甘草6 g，桂枝9 g，麻黃9 g，杏仁9 g，石膏15 g，天花粉12 g，生地黃30 g，白術30 g，白芍30 g。7 劑，顆粒劑，開水沖服。

2022 年1 月21 日三診：本周子宮未脫垂，熱則臍周汗多，腰酸除，舌質紫暗苔薄，脈弦滑略數，效不更方，守1 月14 日方再進7 劑。2022 年3 月3 日患者因他病就診，得知子宮未再脫出。

按語：續命湯原“治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒味不知痛處，或拘急不得轉側”及“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫”。后世皆以續命湯為治風的準繩，如孫思邈“以古法用大、小續命二湯，通治五臟偏枯賊風”，認為“續命湯……效如神”“諸風服之皆驗，不令人虛”。

續命湯以麻、桂散外邪，以芎、歸理血，以人參養元氣，以干姜溫中，以石膏制約諸藥之熱，以杏仁、甘草理肺而平嗽。但本方妙就妙在麻黃、桂枝合用，能溫散宣通經脈凝滯之瘀。麻黃性質升散溫通、藥力向上向外，續命湯用麻黃，強調的是“透邪外出”“提壺揭蓋”。縱觀古今，續命湯有著廣泛的臨床價值。近代傷寒名醫陳鼎三、江爾遜、劉方柏、李可等都極力推崇續命湯。續命湯不僅僅治中風，還可用于多種神經系統病變如帕金森、脊神經炎，呼吸系統病變如變異性咳嗽等。本案以續命湯“提壺揭蓋”法治之，果然其效如神。