基于結構方程模型的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構金科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、感知醫(yī)患關系與工作滿意度關系研究

摘要：目的 構建結構方程模型，探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、感知醫(yī)患關系與工作滿意度間的關系，為提高全科醫(yī)生工作滿意度提供參考。方法 采用整群抽樣法，于2022年5月-6月選擇新疆維吾爾自治區(qū)14個地州市全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1 580名全科醫(yī)生進行問卷調查。運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，利用AMOS 24.0軟件建立結構方程模型。結果 建立結構方程模型擬合度較好，全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力對感知醫(yī)患關系和工作滿意度有正向影響（Plt;0.01），感知醫(yī)患關系對工作滿意度也有正向影響（Plt;0.01），且感知醫(yī)患關系在人文執(zhí)業(yè)能力和工作滿意度間起到了部分中介作用。結論人文執(zhí)業(yè)能力和感知醫(yī)患關系是全科醫(yī)生工作滿意度的重要影響因素。相關部門應調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生培養(yǎng)目標，不僅應培養(yǎng)全科醫(yī)生醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)和人文關懷能力，而且應著眼于如何提高全科醫(yī)生感知良好醫(yī)患關系水平，以提升全科醫(yī)生工作滿意度。

關鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；全科醫(yī)生；工作滿意度；人文執(zhí)業(yè)能力；感知醫(yī)患關系；結構方程模型

中圖分類號：R197.62：R192 文獻標識碼：A

全科醫(yī)生人才隊伍建設是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中“強基層”的核心內容。研究表明，政府雖向基層加大了政策傾斜和資源投入力度，但基層衛(wèi)生人才流失問題依然嚴峻，而工作滿意度是導致人才流失的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，人文執(zhí)業(yè)能力或感知醫(yī)患關系是全科醫(yī)生工作滿意度的重要影響因素。人文執(zhí)業(yè)能力是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師須具備的除醫(yī)學專業(yè)知識以外的人文關懷等能力。感知醫(yī)患關系是從醫(yī)生視角評價患者對醫(yī)生的信任程度。既往研究集中于全科醫(yī)生工作滿意度與離職意愿、職業(yè)倦怠的關系以及工作滿意度影響因素等方面，較少有研究探索全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、感知醫(yī)患關系與工作滿意度之間的關系。本研究在調查新疆維吾爾自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、感知醫(yī)患關系、工作滿意度基礎上，構建結構方程模型，探討三者間關系，旨在為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工作滿意度提供參考。

1對象與方法

1.1調查對象

課題組采用整群抽樣法，于2022年5月-6月選擇新疆維吾爾自治區(qū)4個地級市、5個地區(qū)以及5個自治州市全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生作為調查對象。調查對象納入標準：注冊為全科醫(yī)學專業(yè)，取得全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格證書或從事全科醫(yī)學工作。排除標準：（1）拒絕參與調查；（2）不在崗；（3）臨床、護理、公衛(wèi)、后勤、管理、醫(yī)技、藥學等崗位工作人員。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 包括調查對象的年齡、性別、單位類型、專業(yè)、職稱、聘用方式、平均月收入、從業(yè)時間、文化程度、年培訓次數(shù)等。

1.2.2全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力量表 參考相關文獻，結合專家咨詢意見和小組討論結果，課題組自行設計全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力量表。量表包括醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)（3個條目）和人文關懷能力（4個條目）兩個維度共7個條目，各條目按0分～10分計分。量表總分為70分，得分越高，表明全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力越強。信效度檢驗結果顯示：該量表總Cronbach's a系數(shù)為0.966，兩個維度Cronbach's a系數(shù)分別為0.938、0.943，具有較高的信度；探索性因子分析結果顯示，該量表KOM值在0.770～0.942之間，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為89.256％，表明變量之間存在相關關系，具有良好的結構效度。

1.2.3工作滿意度量表 明尼蘇達滿意度短式量表（Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ）包括內部滿意度和外部滿意度兩部分，內部滿意度分量表測量員工對與工作內容本身有關因素的滿意程度，外部滿意度分量表測量員工對目前工作報酬、獎勵等外在要素的滿意程度。考慮到研究目的及與其他變量的相關性，本研究采用內部滿意度分量表測評全科醫(yī)生工作滿意度，共12個條目，各條目采用Likert 5級計分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦值1分～5分。本研究中，該量表Cronbach's a系數(shù)為0.968，KOM值為0.959，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為74.454％，信效度良好。

1.2.4感知醫(yī)患關系量表 采用徐冬盡等編制的醫(yī)生感知信任度量表測評全科醫(yī)生感知醫(yī)患關系，該量表已經(jīng)過研究驗證。該量表包括技術和仁愛兩個維度共10個條目。各條目采用Likert 5級計分法，從“非常不尊重”到“非常尊重”依次賦值1分-5分。本研究中，該量表Cronbach's a系數(shù)為0.979，KOM值為0.963，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為84.394％，信效度良好。

1.3資料收集方法

本研究采用電子問卷方式進行調查，先由區(qū)衛(wèi)生健康委科教處統(tǒng)一將問卷下發(fā)到各地州市衛(wèi)生健康委，再由各地州市衛(wèi)生健康委下發(fā)到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，全程由區(qū)衛(wèi)生健康委專人負責。問卷發(fā)放前，由衛(wèi)生健康委相關人員通過視頻會議形式對各地州市衛(wèi)生健康委和各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人進行統(tǒng)一培訓。問卷發(fā)放后，區(qū)衛(wèi)生健康委派專人進行答疑，并要求在規(guī)定時間內完成問卷。問卷回收后，由兩名人員同時對問卷進行整理與清洗，剔除填寫時間過短、存在明顯邏輯錯誤、漏填的問卷。共發(fā)放問卷1 600份，收回有效問卷1 580份，問卷有效收回率為98.75％。

1.4統(tǒng)計分析方法

采用Excel軟件整理、清洗數(shù)據(jù)，運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（％）表示。采用AMOS 24.0軟件構建結構方程模型，并進行擬合效果分析、效應分析和路徑分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1調查對象一般資料

1 580名全科醫(yī)生平均年齡為（37.8±9.9）歲。其余一般資料見表1。

2.2全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、工作滿意度、感知醫(yī)患關系得分

全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力總分及醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)、人文關懷能力維度均分分別為（48.63±17.01）分、（21.26±7.41）分、（27.36±9.99）分；工作滿意度條目均分為（4.09±0.89）分；感知醫(yī)患關系條目均分為（4.29±0.85）分。

2.3全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、感知醫(yī)患關系與工作滿意度結構方程模型

2.3.1假設檢驗 基于相關研究，結合本研究數(shù)據(jù)特征，提出如下假設：H1：全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力對感知醫(yī)患關系直接產生正向影響；H2：全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力對工作滿意度直接產生正向影響；H3：全科醫(yī)生感知醫(yī)患關系對工作滿意度直接產生正向影響；H4：全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力通過感知醫(yī)患關系對工作滿意度間接產生正向影響。

2.3.2結構方程模型 依據(jù)研究假設，以人文執(zhí)業(yè)能力為外因潛變量、感知醫(yī)患關系為中介變量、工作滿意度為內因變量，構建結構方程模型，并通過修正指數(shù)法對模型進行修正，最終構建結構方程模型見圖1。對已構建的結構方程模型進行路徑系數(shù)估計及檢驗，結果均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01），見表2。

2.3.3模型適配度 根據(jù)初始假設設計路徑，形成初始結構方程模型，對初始模型進行擬合，并根據(jù)適配指數(shù)及實踐進行修正，最終模型的各擬合指標均達到適配標準。擬合結果見表3。

2.3.4模型路徑效應 結構方程模型路徑分析結果顯示，全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力對感知醫(yī)患關系和工作滿意度有顯著正向影響（Plt;0.01），感知醫(yī)患關系對工作滿意度也有顯著正向影響（Plt;0.01），研究假設H1～H4均得到驗證。此外，全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力通過感知醫(yī)患關系對工作滿意度產生的間接效應大于其對工作滿意度產生的直接效應，故感知醫(yī)患關系在人文執(zhí)業(yè)能力和工作滿意度間起到了部分中介作用。見表4。

3討論

3.1全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力、工作滿意度及感知醫(yī)患關系現(xiàn)狀

本研究結果顯示，全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力總得分為（48.63±17.01）分，高于杭州市全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力得分。這與新疆自2011年開展全科醫(yī)生轉崗培訓及定向培養(yǎng)工作有關。但總體來看，全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力仍需不斷提升。本研究結果還顯示，全科醫(yī)生工作滿意度條目均分為（4.09±0.89）分，感知醫(yī)患關系條目均分為（4.29±0.85）分。這與2018年新疆出臺了全科醫(yī)生激勵機制有關。研究表明，全科醫(yī)生工作滿意度與收入、福利、生活環(huán)境和工作條件等因素密切相關。工作投入是感知醫(yī)患關系的重要影響因素，高工作滿意度可以激發(fā)醫(yī)務人員工作熱情。

3.2感知醫(yī)患關系正向影響全科醫(yī)生工作滿意度

本研究結果顯示，感知醫(yī)患關系對全科醫(yī)生工作滿意度影響的直接效應值為0.67，表明感知醫(yī)患關系正向影響全科醫(yī)生工作滿意度，即全科醫(yī)生感知到的醫(yī)患關系越和諧，其工作滿意度越高。這與蔣陸娟等研究結果一致。工作滿意度主要源于工作獲得感和成就感，而患者的認可是全科醫(yī)生工作獲得感和成就感的重要來源。因此，應通過加強醫(yī)患關系建設提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工作滿意度。研究表明，感知醫(yī)患關系受主、客觀因素的共同影響，其中主觀因素包含醫(yī)患之間信息是否對稱、醫(yī)生臨床經(jīng)驗及性格特質等。對此，從醫(yī)生視角出發(fā)，提出如下建議：（1）規(guī)范常見病、多發(fā)病臨床診療路徑，簡化就醫(yī)流程，充分發(fā)揮全科醫(yī)生健康教育職能，提高患者對自身疾病認知，縮小醫(yī)患信息不對稱障礙，提升患者對全科醫(yī)生的信任度；（2）通過接受繼續(xù)教育、上級醫(yī)療機構選派優(yōu)秀全科醫(yī)生下基層培訓等方式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生臨床技能水平，豐富其臨床經(jīng)驗，以贏得患者信任，提高其感知醫(yī)患關系水平；（3）隨著我國新醫(yī)改的不斷深化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生承擔著基本診療、公共衛(wèi)生服務等多重任務，工作壓力增加，易產生職業(yè)倦怠，進而感知到不和諧醫(yī)患關系，從而影響工作滿意度，因此應重視全科醫(yī)生心理健康問題。

3.3人文執(zhí)業(yè)能力正向影響全科醫(yī)生工作滿意度

本研究結果顯示，人文執(zhí)業(yè)能力對全科醫(yī)生工作滿意度影響的直接效應值為0.07，表明人文執(zhí)業(yè)能力正向影響全科醫(yī)生工作滿意度，即全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力越強，其工作滿意度越高。但相對于感知醫(yī)患關系（直接效應值0.67）而言，人文執(zhí)業(yè)能力對全科醫(yī)生工作滿意度直接作用有限。這與既往研究結論有差異，可能與本研究調查對象較廣有關。但從本研究結果來看，仍需通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力來提升其工作滿意度。對此，建議：（1）進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，增加人文執(zhí)業(yè)能力培訓內容，將培養(yǎng)方案細化到倫理學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生經(jīng)濟等方面；（2）充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，積極開展全科醫(yī)生在職教育，幫助其掌握適宜技術和新理念。

3.4充分發(fā)揮感知醫(yī)患關系的中介作用

本研究結果表明，感知醫(yī)患關系在全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力與工作滿意度之間發(fā)揮中介作用。全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力由醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)和人文關懷能力組成，這些能力均與和諧醫(yī)患關系建立密切相關。如：具備較高水平的衛(wèi)生法事能力能夠幫助全科醫(yī)生合理解決醫(yī)患矛盾或糾紛，在保護患者權益的同時也保護自身權益，從而感知良好的醫(yī)患關系；衛(wèi)生經(jīng)濟決策能力能夠幫助全科醫(yī)生充分發(fā)揮健康守門人作用，為患者合理選擇診療方案，控制醫(yī)療支出，從而提高患者滿意度和信任度，進而促進良好醫(yī)患關系形成。臨床醫(yī)療是一種高度復雜和高風險的腦力勞動，這一過程便是醫(yī)生臨床思維的體現(xiàn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生缺乏先進醫(yī)療設備支持，也缺乏上級醫(yī)療機構醫(yī)生及時指導，具備全科醫(yī)學思維能夠幫助其提高診療水平，獲得患者信任，進而感知到良好的醫(yī)患關系。醫(yī)患關系本質上是一種倫理關系。全科醫(yī)生具備較強的醫(yī)學倫理問題（知情同意等）處理能力，有助于避免醫(yī)患糾紛發(fā)生，建立和諧醫(yī)患關系。此外，本研究結果顯示，感知醫(yī)患關系在全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力與工作滿意度之間的中介效應（0.31）遠高于人文執(zhí)業(yè)能力對工作滿意度的直接效應（0.07）。這提示，應充分發(fā)揮感知醫(yī)患關系的中介作用，即通過提高全科醫(yī)生人文執(zhí)業(yè)能力，同時輔以實施提高全科醫(yī)生感知良好醫(yī)患關系水平的措施，最終提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工作滿意度。因此，應調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生培養(yǎng)目標，不僅應培養(yǎng)全科醫(yī)生醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)和人文關懷能力，而且應著眼于如何提高全科醫(yī)生感知良好醫(yī)患關系水平，使全科醫(yī)生通過為患者提供高水平診療服務獲得患者尊重和信任，增強全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感和獲得感，最終提升全科醫(yī)生工作滿意度。

4本研究局限與展望

本研究僅納入了三個變量。下一步將考慮納入職業(yè)倦怠、心理健康狀況等因素，通過構建結構方程模型，進一步探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工作滿意度影響因素。