新生兒出生體重與入院體重對DRG分組影響分析

摘要：目的 為提升新生兒DRG分組的準確性，分別應用出生體重與入院體重作為入組條件，尋找入組依據(jù)。方法 數(shù)據(jù)來源于某市2016年1月1日-2020年12月31日出生天數(shù)lt;29 d的新生兒病案首頁數(shù)據(jù)，應用CNDRG分組方案（2018版）進行DRG分組，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。結果 新生兒出生體重與入院體重均完整者占新生兒首頁數(shù)據(jù)的77.1％；對于新生兒體重密切相關DRG組別，將出生體重與入院體重分別作為入組條件，入組一致及差異分別占97.6％及2.4％；對于入組存在差異的1 821例，按照出生體重與入院體重入組準確分別占83.1％及8.5％，新生兒平均出生天數(shù)分別為6.00 d、18.85 d；對于新生兒平均出生天數(shù)≤7d按出生體重入組準確，平均出生天數(shù)gt;14 d按出生天數(shù)構成及伴隨問題選擇入組體重；新生兒出生天數(shù)為8 d～14 d，出生體重與入院體重入組無差異。線性回歸分析顯示，出生體重回歸系數(shù)絕對值gt;入院體重回歸系數(shù)絕對值。結論 新生兒出生體重對DRG分組影響大于入院體重。應關注早產兒出生體重與入院體重變化，提升病案首頁新生兒出生體重與入院體重的完整性，將合理體重作為DRG分組依據(jù)。

關鍵詞：新生兒；出生體重；入院體重；DRG分組

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

在疾病診斷相關分組（DiagnosisRelated Groups，DRG）中，新生兒病例在主要診斷大類（Major Diagnostic Category，MDC）P組中，排在MDC分組順序的第2位，因此其分組的準確性至關重要。新生兒分組中，新生兒體重是分組的一個關鍵要素，新生兒出生數(shù)天內因丟失水分、胎糞排出或者攝入不足等導致生理性體重下降，或者因生長發(fā)育體重會隨之增長，這使新生患兒出生體重與入院體重存在差異。不同國家對于采取出生體重或入院體重作為分組依據(jù)也存在一定差異，如AR-DRG、G-DRG利用入院體重作為分組依據(jù)，SwissDRG利用出生體重作為分組依據(jù)。CN-DRG分組方案（2018版）是目前我國公立醫(yī)院績效考核中使用的版本，其在新生兒（尤其是早產兒）分組中，體重分界點需進一步細化，以提升DRG分組的準確性。本研究采取CN-DRG分組方案（2018版），分別應用新生兒住院病案首頁（以下簡稱“首頁”）的出生體重與入院體重作為分組條件，進行DRG入組比較分析，探討這兩個體重作為入組條件的準確性。

1資料與方法

1.1資料來源

數(shù)據(jù)來源于某市2016年1月1日-2020年12月31日出生天數(shù)lt;29 d的新生兒病案首頁共計114 133份，包括新生兒出生天數(shù)、住院時間、住院費用、出生體重、入院體重、離院方式、主要診斷、其他診斷及手術操作等信息。

1.2研究方法

使用Excel軟件匯總上述114 133份首頁數(shù)據(jù)信息，采取CN-DRG分組方案（2018版）進行分組；采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，對新生兒出生體重與入院體重的絕對值進行描述性分析，出生體重與入院體重完整性、新生兒出生天數(shù)的構成比較等采用卡方檢驗，平均住院日及費用、出生體重與入院體重比較采用t檢驗，對分組的影響因素采用多元線性回歸分析。檢驗水平設為a=0.05。

2結果與分析

2.1出生體重與入院體重完整性情況

表1顯示，114 133份首頁數(shù)據(jù)中，出生體重與入院體重均完整者占77.1％，2016年-2019年逐年提升，從72.3％提升至80.4％，2020年（77.3％）略有下降，各年度出生體重與人院體重的完整性情況比較差異具有統(tǒng)計學意義，出生體重完整比例達96.9％。

2.2出生體重與入院體重入組結果分析

87 958例出生體重與入院體重完整的首頁數(shù)據(jù)中，未入組191例，人組87 767例。入組病例中，存在出生體重與入院體重入組一致和入組不一致兩種情況。

2.2.1出生體重與入院體重入組一致 應用CN-DRG分組方案（2018版），分別按照出生體重與入院體重入組，入組一致的數(shù)據(jù)共85 842例，占入組病例的97.8％。由于PB19組至PR29組入組規(guī)則（根據(jù)手術、操作或主要診斷等）與新生兒體重關聯(lián)性不大，按照出生體重與入院體重入組結果是一致的，故未進一步分析。與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組共75 864例，入組一致的有74 043例，占97.6％。見表2。

2.2.2出生體重與入院體重入組不一致 與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別中，出生體重與入院體重入組不一致的有1 821例，占2.4％（1 821／75 864）。其中，按照出生體重入組準確的有1 513例，占83.1％（1 513／1 821），新生兒平均出生天數(shù)為6.00 d；按照入院體重入組準確的有155例，占8.5％ （155/1 821），新生兒平均出生天數(shù)為18.85 d。具體結果闡述如下：

（1）新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組的差異。該病組共1 316例，新生兒平均出生天數(shù)為4.34 d。人組差異結果具體見表3。新生兒出生體重≥2 500 g且為足月兒，但入院體重lt;2 500 g，伴顯著問題共399例，按照出生體重人PU11組，平均住院日及費用與PU11組差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.60，P=0.55；t=1.10，P=0.28），僅按照人院體重可以入PT11組，與PT11組差異有統(tǒng)計學意義（t=-24.60，Plt;0.001；t=22.70，Plt;0.001），因此按照出生體重入組準確；新生兒出生體重≥2 500 g且為足月兒，但入院體重lt;2 500 g，伴其他問題共301例，按照出生體重入PU13組，平均住院日及費用與PU13組無統(tǒng)計學意義（t=-1.50，P=0.13；t=-1.00，P=0.32），僅按照入院體重可以入PT13組，與PT13組差異有統(tǒng)計學意義（t=-28.30，Plt;0.001，t=-22.60，Plt;0.001），因此按照出生體重入組準確。

早產兒伴顯著問題共369例，按照出生體重、入院體重分別入PT21組及PT11組，平均住院日與PT21組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.58，P=0.56），與PT11組差異有統(tǒng)計學意義（t=11.32，Plt;0.001）；平均費用與PT21組及PT11組差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.23，P=0.03；t=-9.44，Plt;0.001），分別相差9.91％、43.21％，因此按照出生體重入組較準確；早產兒伴其他問題共247例，按照出生體重、入院體重分別人PT23組及PT13組，平均住院日及費用與PT23組、PT13組差異均有統(tǒng)計學意義（P均lt;0.05），平均住院日與PT23組、PT13組分別差22.2％、41.5％，平均費用相差21.2％、40.8％，因此按照出生體重入組較準確。

為了解新生兒出生體重≥2 500 g的體重分布情況，根據(jù)中國不同胎齡新生兒出生體重曲線（簡稱“中國2015曲線”），胎齡35 w、36 w、37 w新生兒出生體重第50百分位數(shù)（P50）分別為2 522 g、2 780 g、3 025 g，按照上述截點對出生體重進行分段。從表4可以看出，在出生體重2 500 g-lt;2 780 g之間，入組差異占比達90.2％，明顯高于入組一致的8.6％，差異具有統(tǒng)計學意義（X2=12 513.5，Plt;0.001）。

（2）1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且入院體重≥2 500 g，或者出生體重lt;1 500 g且1 500 g≤入院體重lt;2 500 g入組的差異。該病組共386例，新生兒平均出生天數(shù)為17.57 d，具體見表5。

第一，1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且為早產兒，但入院體重≥2 500 g，伴顯著問題，共213例。按照出生體重、入院體重分別入PT11組、PT21組，平均住院日及費用與PT11組及PT21組差異均有統(tǒng)計學意義（P均lt;0.05）。PT11組體重在1 500 g～lt;2 500 g之間，跨度較大，按照CHS-DRG 1.1版，分為PS2組（1 500 g-lt;2 000 g）及PS3組（2 000 g～lt;2 500 g）兩個組別，213份首頁數(shù)據(jù)按照出生體重進入PS21組及PS31組，病例數(shù)分別為16例及197例。針對平均住院日及費用，16例與PS21組差異具有統(tǒng)計意義（P均lt;0.05），197例與PS31組差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.21，P=0.23；t=0.71，P=0.48），因此按照出生體重入組準確。

第二，1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且為早產兒，但入院體重≥2 500 g，伴其他問題，共76例。按照出生體重、入院體重分別入PT13組、PT23組，平均住院日及費用與PT13組差異均具有統(tǒng)計學意義（t=-4.49，Plt;0.001；t=-2.10，P=0.04），與PT23組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.51，P=0.61；t=1.64，P=0.10）。因此按照入院體重入組準確。

第三，出生體重lt;1 500 g，1500 g≤入院體重lt;2 500 g，伴顯著問題，共97例。按照出生體重、入院體重分別入PS19組、PT11組，平均住院日及費用與PS19組及PT11組的差異均具有統(tǒng)計學意義（P均lt;0.05）。按照CHS-DRG1.1版，97份首頁數(shù)據(jù)按照入院體重進入PS21組及PS31組，病例數(shù)分別為79例和18例。針對平均住院日和費用，79例數(shù)據(jù)與PS21組差異無統(tǒng)計學意義（t=1.06，P=.0.29；t=0.77，P=0.44），因此按照入院體重入組較準確；18例與PS31組差異具有統(tǒng)計意義（Plt;0.05）。

（3）不同新生兒出生天數(shù)的出生體重與入院體重情況比較。入組有差異的新生兒出生天數(shù)分布情況見表6。可以看出，新生兒出生天數(shù)≤7d占比最高，達68.1％；在各自出生天數(shù)范圍內，出生體重與入院體重差異均有統(tǒng)計學意義（P均lt;0.05），但在出生天數(shù)8 d～14 d之間，出生體重與入院體重差值最小為106 g。

對于平均出生天數(shù)gt;14 d（新生兒平均出生天數(shù)17.85 d）的新生兒，按照出生體重與入院體重入組準確的197例和155例（76例+79例）進行出生天數(shù)構成及伴隨問題分析，見表7。出生天數(shù)在22 d-28 d之間時，按出生體重入組伴顯著問題者占35.5％ （70／197），按入院體重入組伴顯著問題者占53.2％（42/79），宜選擇入院體重入組；而出生天數(shù)在15 d～21 d之間時，按出生體重人組伴顯著問題者占32.5％（64/197），按入院體重人組伴顯著問題者占11.4％ （9/79），宜選擇出生體重入組。因此，當新生兒平均出生天數(shù)gt;14 d時，需要綜合考慮新生兒出生天數(shù)構成、伴隨問題等多因素選擇入組體重。

2.3回歸分析結果

以PB19組至PU15組18個組別及與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別作為因變量，以住院時間、住院費用、新生兒出生天數(shù)、出生體重及入院體重作為自變量，進行線性回歸分析，得出R2分別為0.38（F=10 780.0，P=0.00）、0.65（F=27 900.0，P=0.00），與新生兒體重密切相關的組別受上述因素影響更明顯，具體各影響因素回歸系數(shù)見表8，差異均具有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1提升新生兒首頁數(shù)據(jù)出生體重與入院體重完整性，有助于DRG分組的準確性

新生兒DRG分組與新生兒體重密切相關，2016年-2020年出生天數(shù)lt;29 d的新生兒首頁數(shù)據(jù)中，出生體重與入院體重均完整的數(shù)據(jù)占比為70％-81％，占比最高的是2019年（達80.4％），其次是2018年（78.4％）。按照住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016年版）中的住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準，對于新生兒病案首頁的填寫，出生體重與入院體重各占4分，屬于A類錯誤。建議確保出生體重與入院體重填寫的完整性及準確性，以提高病案首頁質量，進而提升DRG分組的準確性。

3.2新生兒出生天數(shù)決定著采取出生體重或入院體重作為分組條件

對于新生兒DRG分組應該用出生體重或入院體重作為入組條件，不同國家有一定差異，應用CN-DRG分組方案（2018版），與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別，按照不同出生天數(shù)進行出生體重與入院體重入組分析。

3.2.1新生兒平均出生天數(shù)≤7d，按出生體重入組準確 本研究顯示，按照出生體重入組PU11組、PU13組、PT21組、PT23組，入組差異數(shù)據(jù)的平均住院日、費用與按照出生體重入組比較，差異無統(tǒng)計學意義或明顯低于入院體重入組結果（表3），因此可以按照出生體重入組。對于新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組存在差異，主要是由于新生兒生理性體重下降。通常，足月兒出生后體重下降5％～8％，第5天最低，第10天恢復出生體重；早產兒下降12％～15％，第10天～第14天恢復出生體重。本研究顯示，新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組存在差異的出生體重范圍主要集中在2 500 g～lt;2 780 g之間，人組差異占比為90.2％，遠高于人組一致的8.6％。該體重范圍的確定是根據(jù)“中國2015曲線”，它是1986年之后首次在全國范圍更新制作新生兒出生曲線，已被《兒科學》第9版引用，因此新生兒出生體重≥2 500 g但人院體重lt;2 500 g入組差異中，新生兒平均出生天數(shù)≤7d時，按照出生體重入組準確。

3.2.2新生兒平均出生天數(shù)15 d～28 d，需要考慮出生天數(shù)構成及伴隨問題等因素選擇入組體重 針對出生體重在1 500 g～lt;2 500 g之間且入院體重≥2 500 g，或者出生體重lt;1 500 g且入院體重在1 500 g～lt;2 000 g之間的病例，若新生兒平均出生天數(shù)為15 d～28 d，需考慮是否伴有顯著問題或其他問題等因素，在伴隨問題相同條件下宜選擇實際出生天數(shù)高構成比組決定入組體重。早產兒體重增長速率通常為20 g/d～30 g/d，其中出生體重≤1 500 g者，應增長15 g/d～20 g/d，對于新生兒平均出生天數(shù)gt;14 d者，建議細化新生兒實際出生天數(shù)構成及存在的伴隨問題等綜合因素，進而準確選擇入組體重。

3.2.38d≤新生兒出生天數(shù)≤14 d，按照出生體重或入院體重入組無差異

對于新生兒出生體重與入院體重入組差異的數(shù)據(jù)，無新生兒平均出生天數(shù)在8 d～14 d之內結果，考慮可能是由于生理性體重下降后在8 d～14 d內恢復到出生體重，因此出生體重與入院體重差值最小。因此，在出生天數(shù)8 d～14 d范圍內，出生體重與入院體重差異不明顯，原則上不影響DRG入組結果。

3.3新生兒出生體重對DRG分組影響大于入院體重

本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，新生兒出生體重回歸系數(shù)絕對值gt;入院體重回歸系數(shù)絕對值，且通過入組體重差異分析顯示，83.1％的病例按照出生體重入組準確，因此出生體重對DRG分組因素的影響大于入院體重。新生兒分組決策樹圖顯示，新生兒出生體重是一個重要而敏感的分組節(jié)點，由此可見，新生兒出生體重對于分組十分重要。

需要注意的是，出生體重與孕周密切相關。按照國際趨勢，對于早產兒分組，建議與孕周聯(lián)合考慮DRG分組。根據(jù)中國2015曲線及中國11市93 720例胎齡24 w～42 w單胎兒出生體重P10、P50、P90曲線，與中國2015曲線出生體重曲線接近，尤其是P50曲線在絕大多數(shù)胎齡重疊，這些研究的新生兒出生胎齡均已提前到24 w，建議今后進一步細化DRG分組，關注早產兒出生體重及入院體重變化情況，進行準確分組。