基于德爾菲法的公立綜合醫(yī)院感染性疾病科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建研究

摘要：目的 構(gòu)建深圳市公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系，為提升感染科綜合能力提供參考。方法 基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，通過回顧文獻(xiàn)，參考相關(guān)政策、規(guī)范，結(jié)合實(shí)地調(diào)研結(jié)果，構(gòu)建體系框架，邀請(qǐng)來自深圳市17名專家進(jìn)行兩輪咨詢以篩選指標(biāo)，采用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 形成了包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、59項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系。兩輪咨詢專家積極系數(shù)分別為85％和100％，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.800、0.802，三級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均值分別為0.144、0.138。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重在0.014 3～0.017 6之間。結(jié)論 構(gòu)建的公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系具有一定科學(xué)性，可為評(píng)價(jià)公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力提供參考。

關(guān)鍵詞：德爾菲法；公立醫(yī)院；感染性疾病科；綜合能力；評(píng)價(jià)體系

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

感染性疾病是由病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體等病原微生物侵入人體導(dǎo)致健康受到損害的疾病。感染性疾病科（以下簡(jiǎn)稱“感染科”）作為綜合醫(yī)院傳染病篩查、防控、治療的重要科室，其資源配置、區(qū)域布局、診治能力、醫(yī)療質(zhì)量等綜合能力建設(shè)直接關(guān)系到患者生命安全。自非典疫情以來，我國陸續(xù)出臺(tái)了感染科建設(shè)相關(guān)政策文件，但由于缺少可操作、可評(píng)價(jià)的具體指標(biāo)，醫(yī)院感染科建設(shè)仍處于探索發(fā)展階段。本研究以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為框架，結(jié)合政策文件、實(shí)地調(diào)研、檢索文獻(xiàn)等，基于德爾菲法建立了公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系，以期為提升感染科綜合能力提供參考。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由4名國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心成員組成，其中：醫(yī)院管理專家1名，感染專家1名，研究骨干2名；主任醫(yī)師2名，研究實(shí)習(xí)員2名；高級(jí)職稱1名，副高級(jí)職稱1名，初級(jí)職稱2名；博士2名，碩士2名；從事感染科管理工作≥10 a 2名。小組成員負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、實(shí)地調(diào)研、擬定初稿、編制咨詢問卷、遴選咨詢專家、回收問卷、整理分析數(shù)據(jù)等工作。

1.2擬定指標(biāo)初稿

1.2.1理論框架 自“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”模式提出以來，該模式被用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并成為制定各類服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。本研究以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系框架。

1.2.2實(shí)地調(diào)研 研究小組對(duì)深圳市38家二級(jí)及以上公立綜合醫(yī)院感染科診療質(zhì)量工作進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，感染科缺少學(xué)科帶頭人，感染科人員工作負(fù)擔(dān)較重、流動(dòng)性較大，中醫(yī)院參與感染科建設(shè)程度較小等。

1.2.3文獻(xiàn)回顧 以“感染科”“感染性疾病科”“傳染病科”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)瀏覽國家衛(wèi)生健康委等網(wǎng)站，獲取相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等文件，提取感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。

1.2.4形成初稿 結(jié)合實(shí)地調(diào)研和文獻(xiàn)回顧結(jié)果，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)維度對(duì)感染科綜合能力建設(shè)內(nèi)容進(jìn)行全面梳理，初步形成了包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、56個(gè)三級(jí)指標(biāo)的公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)條目池。

1.3專家咨詢

1.3.1編制咨詢問卷 專家咨詢問卷由4部分組成：（1）研究背景，包括研究目的、內(nèi)容等；（2）專家基本情況調(diào)查表；（3）評(píng)價(jià)體系咨詢表與填寫說明，要求專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)重要性、可行性和敏感性進(jìn)行賦分，分別為非常重要（非常可行、非常敏感）5分、很重要（很可行、很敏感）4分、一般重要（一般可行、一般敏感）3分、不重要（不可行、不敏感）2分、非常不重要（非常不可行、非常不敏感）1分，同時(shí)設(shè)置“建議補(bǔ)充的指標(biāo)及其評(píng)分”欄；（4）專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，熟悉程度正向賦分，判斷依據(jù)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法分別從“理論分析”“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“同行了解”“專家直覺”4個(gè)方面正向賦分。

1.3.2遴選咨詢專家 選取深圳市感染性疾病質(zhì)量控制中心成員作為咨詢專家，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、感染管理領(lǐng)域工作；（2）副高級(jí)及以上職稱；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）自愿參與本研究。

1.3.3實(shí)施專家咨詢 通過電子郵件方式發(fā)放咨詢問卷。第一輪咨詢問卷于2021年6月6日發(fā)放，第二輪咨詢問卷于2021年7月1日發(fā)放，每輪咨詢時(shí)間為1w。第一輪咨詢結(jié)束后，對(duì)重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)予以保留，并根據(jù)專家建議對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行刪除或修改，形成第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行刪除、合并、修改。

1.4計(jì)算指標(biāo)權(quán)重

采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。首先，根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣。假設(shè)A和B為同一層內(nèi)兩個(gè)指標(biāo)的重要性均值，利用均值之差確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣。其次，對(duì)矩陣進(jìn)行歸一化處理，并計(jì)算各指標(biāo)單層權(quán)重值。最后，檢驗(yàn)判斷矩陣的一致性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件和SPSSPRO網(wǎng)頁版軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，利用百分比和頻數(shù)描述計(jì)數(shù)資料。指標(biāo)重要性評(píng)分計(jì)算方法為：專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度賦分×（指標(biāo)重要性賦分+指標(biāo)可行性賦分+指標(biāo)敏感性賦分）/3。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用指標(biāo)變異系數(shù)（CV）表示，利用一致性比率（CR）分析判斷矩陣的邏輯合理性。

2結(jié)果

2.1專家基本情況

共選取20名專家，有17名完成兩輪咨詢。17名專家中：平均年齡為（50.1±2.4）歲；平均工作年限為（23.47±2.85）a；醫(yī)院管理者2名，感染科臨床醫(yī)生15名；正高級(jí)職稱11名，副高級(jí)職稱6名；博士4名，碩士9名，本科4名。

2.2專家可靠性

2.2.1專家積極系數(shù) 積極系數(shù)反映了專家參與本次研究的意愿強(qiáng)度。本研究中，兩輪咨詢問卷有效回收率分別為85.0％（17／20）、100％（17/17）。

2.2.2專家權(quán)威程度 權(quán)威程度是專家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值，即Cr=（Cs+Ca）／2，通常情況下以Cr≥0.70為可接受信度。本研究中，兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.800（Cs為0.826，Ca為0.774）、0.802（Cs為0.835，Ca為0.768），表明專家權(quán)威程度較高。

2.2.3專家意見協(xié)調(diào)程度 意見協(xié)調(diào)程度是指參與咨詢的專家是否對(duì)指標(biāo)選擇存在分歧，通常用變異系數(shù)（CV）表示，CV取值范圍為0～1，CV值越小表明專家意見分歧程度越小，專家意見越統(tǒng)一。本研究中，兩輪咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)變異系數(shù)均值分別為0.144、0.138，均lt;0.25，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，咨詢結(jié)果可信。

2.3指標(biāo)篩選情況

第一輪咨詢后，對(duì)指標(biāo)修改如下：（1）刪除二級(jí)指標(biāo)“抗菌藥物合理使用”下的“接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50％”“接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80％”兩項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；（2）刪除二級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療費(fèi)用”下的三級(jí)指標(biāo)“感染科總收入”；（3）新增二級(jí)指標(biāo)“感染科特色方向建設(shè)及高水平建設(shè)方向”，及其下設(shè)三級(jí)指標(biāo)“亞專科建設(shè)情況”“感染科課題承擔(dān)數(shù)量”“感染科醫(yī)生承擔(dān)本碩博教學(xué)情況”“科研成果轉(zhuǎn)化數(shù)量”4項(xiàng)；（4）在二級(jí)指標(biāo)“信息化建設(shè)”下新增1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“是否建立患者隨訪系統(tǒng)”；（5）將二級(jí)指標(biāo)“抗菌藥物合理使用”下3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)表述調(diào)整為“感染科門診患者處方抗菌藥物使用率lt;10％”“感染科住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40 DDDs”“感染科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥率≤30％”，并新增1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“感染科對(duì)抗菌藥物臨床使用會(huì)診指導(dǎo)情況”；（6）專家建議刪除二級(jí)指標(biāo)“中醫(yī)藥參與”，研究小組討論后保留了該指標(biāo)。

第二輪咨詢后，對(duì)指標(biāo)修改如下：二級(jí)指標(biāo)“感染科特色方向建設(shè)及高水平建設(shè)方向”下的三級(jí)指標(biāo)“亞專科建設(shè)情況”修改為“亞專科建設(shè)數(shù)目”，“感染科課題承擔(dān)數(shù)量”修改為“感染科承擔(dān)市級(jí)以上課題數(shù)量”。

2.4指標(biāo)體系及權(quán)重

兩輪專家咨詢后，形成包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、59項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系。

指標(biāo)權(quán)重一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)CR均為0.000 0-0.050 0，均lt;0.1。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重從大到小排名依次為結(jié)果指標(biāo)（0.350 9）、結(jié)構(gòu)指標(biāo)（0.327 4）、過程指標(biāo)（0.321 7）。指標(biāo)體系及權(quán)重見表1。

3討論

3.1公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系具有一定科學(xué)性

本研究在檢索相關(guān)文獻(xiàn)、政策文件基礎(chǔ)上，以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論框架，基于深圳市二級(jí)及以上公立綜合醫(yī)院感染科診療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果和《深圳市感染性疾病診療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》，建立了公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)初始評(píng)價(jià)指標(biāo)。然后，選取深圳市感染性疾病質(zhì)量控制中心具有醫(yī)院管理、感染科管理經(jīng)驗(yàn)的專家，通過德爾菲法篩選指標(biāo)。德爾菲法的關(guān)鍵在于專家選擇，專家的積極性、權(quán)威性以及意見協(xié)調(diào)程度反映了體系的可靠性。本研究?jī)奢喿稍儗＜曳e極系數(shù)均gt;70％，權(quán)威系數(shù)分別為0.800、0.802（均gt;0.7），說明專家積極性和權(quán)威性較高。兩輪咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)變異系數(shù)均值分別為0.144和0.138，且第二輪咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均lt;0.25，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。各指標(biāo)CR值均lt;0.1，說明權(quán)重設(shè)置合理。因此，本研究構(gòu)建的公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系具有一定科學(xué)性。

3.2公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系內(nèi)容分析

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是感染科綜合能力建設(shè)的基礎(chǔ)，包括人員配置、組織管理、場(chǎng)地與設(shè)備、規(guī)章制度共4項(xiàng)要素。其中，場(chǎng)地與設(shè)備權(quán)重（0.121 3）最高。自新冠疫情以來，我國再次對(duì)綜合醫(yī)院感染科門診建設(shè)提出了全面要求，如：門診需為獨(dú)立建筑或設(shè)置在院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域；路線應(yīng)便捷；與普通門急診等區(qū)域有實(shí)際物理隔離屏障等。人員配置權(quán)重（0.086 0）僅次于場(chǎng)地與設(shè)備。人員配置是臨床科室綜合能力建設(shè)的關(guān)鍵。在人員配置三級(jí)指標(biāo)中，較為關(guān)注感染科主任與學(xué)科帶頭人情況。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前深圳市部分醫(yī)院的感染科學(xué)科帶頭人是由非感染科（如消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等）主任兼任，這不利于感染科的長遠(yuǎn)發(fā)展。

公立綜合醫(yī)院在重大疾病診治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)等領(lǐng)域一直發(fā)揮著重要作用，感染科是銜接感染性疾病臨床診療和全市公共衛(wèi)生服務(wù)的重要部門。但由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部以及大衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)部門間的合作不夠順暢，醫(yī)療與預(yù)防銜接不緊密，影響了疾病防治效果。對(duì)此，專家建議將公立醫(yī)院感染科建設(shè)發(fā)展融入全市公共衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中，并納入科室、醫(yī)院考核指標(biāo)。因此，在二級(jí)指標(biāo)“規(guī)章制度”下設(shè)置了三級(jí)指標(biāo)“是否建立與疾控中心、衛(wèi)生健康委的信息銜接機(jī)制”，旨在督促感染科加強(qiáng)與行政部門銜接機(jī)制建設(shè)。

過程指標(biāo)是決定感染科順利開展臨床診療、學(xué)科建設(shè)等工作的關(guān)鍵，包括感染監(jiān)測(cè)與預(yù)檢分診、抗菌藥物合理使用、信息化建設(shè)等內(nèi)容。其中，感染科特色方向建設(shè)及高水平建設(shè)方向權(quán)重（0.070 4）最高。臨床科室綜合能力建設(shè)不能單純從工作效率、經(jīng)濟(jì)效益角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，還需考慮科研與創(chuàng)新能力，故采納專家建議，在“感染科特色方向建設(shè)及高水平建設(shè)方向”下新增三級(jí)指標(biāo)“感染科承擔(dān)市級(jí)以上課題數(shù)量”“感染科醫(yī)生承擔(dān)本碩博教學(xué)情況”“科研成果轉(zhuǎn)化數(shù)量”等。抗菌藥物合理使用權(quán)重（0.066 8）也較高。合理使用抗菌藥物是感染科醫(yī)師的責(zé)任。感染科對(duì)抗菌藥物臨床使用會(huì)診指導(dǎo)體現(xiàn)了感染科參與抗菌藥物管理情況。微生物檢驗(yàn)樣本送檢率指標(biāo)歸屬醫(yī)院感控科監(jiān)測(cè)，感染科作為臨床科室不具有感控科職能，故本研究未納入微生物檢驗(yàn)樣本送檢率相關(guān)指標(biāo)。感染科信息化建設(shè)也是重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，其權(quán)重為0.050 5。信息技術(shù)的應(yīng)用可以進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

第一輪咨詢后，專家對(duì)是否保留二級(jí)指標(biāo)“中醫(yī)藥參與”存在爭(zhēng)議。有專家認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療急性感染性疾病方面存在理論粗糙、給藥方式局限等不足，綜合醫(yī)院尚不能將中醫(yī)理論和治療方法有效應(yīng)用于感染性疾病診治中。2022年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》明確提出，提升中醫(yī)藥參與新發(fā)突發(fā)傳染病防治和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力的要求。綜合醫(yī)院感染科作為公共衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵部分，應(yīng)加大中醫(yī)藥參與力度，以提升感染科中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用的臨床救治能力。綜合考慮后，保留了“中醫(yī)藥參與”相關(guān)指標(biāo)。

結(jié)果指標(biāo)反映了感染科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及綜合發(fā)展水平，包括醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、臨床效果等內(nèi)容。在一級(jí)指標(biāo)中，結(jié)果指標(biāo)權(quán)重（0.350 9）最高，這與當(dāng)前公立醫(yī)院以結(jié)果為導(dǎo)向的考核體系相符。在結(jié)果指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)療服務(wù)效率權(quán)重（0.101 9）和安全性權(quán)重（0.066 4）較高。一方面，高效的醫(yī)療服務(wù)是感染科綜合能力的體現(xiàn)；另一方面，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的生命線，也是科室發(fā)展的根本。兩者相輔相成。第一輪咨詢后，刪除了二級(jí)指標(biāo)“醫(yī)療費(fèi)用”下的三級(jí)指標(biāo)“感染科總收入”。經(jīng)濟(jì)效益雖是科室綜合能力建設(shè)的一部分，但考慮到公立醫(yī)院的公益性，不能單純以科室收入作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，故結(jié)合專家建議刪除該指標(biāo)。

3.3公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)評(píng)價(jià)體系應(yīng)用建議

第一，公立綜合醫(yī)院感染科可通過成立科內(nèi)自評(píng)小組，根據(jù)感染科實(shí)際情況，討論制定綜合能力建設(shè)指標(biāo)評(píng)價(jià)細(xì)則，明確指標(biāo)的考核點(diǎn)、計(jì)算公式、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等內(nèi)容，開展自評(píng)工作。

第二，公立綜合醫(yī)院感染科應(yīng)用該評(píng)價(jià)體系前，需先對(duì)評(píng)價(jià)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，確保小組成員充分了解各項(xiàng)指標(biāo)的名稱、內(nèi)涵等；然后通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)調(diào)取等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染科在不同環(huán)節(jié)中存在的問題并針對(duì)性改進(jìn)。

第三，該評(píng)價(jià)體系可用于同一地區(qū)、同一類型醫(yī)院感染科之間的綜合能力評(píng)價(jià)。各地感染性疾病質(zhì)控中心在結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門工作重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，可參考該評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)權(quán)重值，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行量化賦分，以評(píng)促改，以期推動(dòng)當(dāng)?shù)毓⒕C合醫(yī)院感染科同質(zhì)化發(fā)展。

4本研究局限

本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系重點(diǎn)參考了深圳市公立醫(yī)院感染科建設(shè)政策文件，且邀請(qǐng)的咨詢專家均來自深圳市，具有一定地域局限性。同時(shí)，本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系尚未應(yīng)用于實(shí)踐。下一階段將開展實(shí)證研究，運(yùn)用該指標(biāo)體系評(píng)價(jià)深圳市公立綜合醫(yī)院感染科綜合能力建設(shè)情況，以驗(yàn)證體系的可操作性，并結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)進(jìn)一步優(yōu)化體系。