公立醫院運營管理滿意度對管理人員公共服務動機的作用機制研究

摘要：目的 研究影響公立醫院管理人員公共服務動機的條件組態，分析公立醫院運營管理滿意度對管理人員公共服務動機的作用機制。方法 抽取北京市18家三級公立醫院617名管理人員進行問卷調查，對數據進行模糊集定性比較分析。結果 公立醫院管理人員的4種運營管理滿意度情況綜合作用于其公共服務動機，概括為綜合型主導模式、預算制度主導模式、總會計師制度主導模式和行政管理主導模式4種路徑。結論 公立醫院管理人員對于運營管理的認識尚未統一。建議倡導公立醫院質量成本綜合管理模式，完善公立醫院總會計師制度，推進運營管理隊伍職業化建設。

關鍵詞：公立醫院；管理人員；運營管理；滿意度；公共服務動機；模糊集定性比較分析（fsQCA）；總會計師制度

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

2022年4月，國家衛生健康委印發《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》（國衛辦醫函[2022]92號），強調公益性是公立醫院績效考核重點內容之一。公立醫院管理人員依據權責劃分，組成行政、臨床、工勤等各職能崗位的領導隊伍，這一群體的行為和價值觀在醫院內部有重要影響。管理人員的公共服務動機指其服務于社會大眾利益的利他動機，這種動機有利于激發管理人員致力于公共服務，從而促進醫院公益性建設。2021年5月，國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）要求，健全公立醫院運營管理體系，充分發揮運營管理體系對于促進公立醫院高質量發展的重要作用。《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發[2020]27號）（以下簡稱《意見》）指出，公立醫院運營管理亟需堅持公益性方向，努力實現社會效益與經濟效益的統一。因此，分析公立醫院運營管理滿意度對于管理人員公共服務動機的影響和作用機制具有重要的現實意義。

目前，關于提升公共服務動機的研究較為豐富。研究對象上，對于公共服務動機的前因變量多關注工作氛圍、認知因素和工作價值觀等方面；研究方法上，現有研究多使用傳統單一變量識別方法，難以解釋變量間的協同匹配效應。針對公立醫院運營管理滿意度對管理人員公共服務動機的影響作用研究較少，且在作用機制層面的分析不夠深入。基于此，本研究從組態視角出發，采用模糊集定性比較分析方法（fuzzy set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA）對北京市18家三級公立醫院管理人員的調查數據進行分析，研究影響公立醫院管理人員公共服務動機的條件組態，揭示公立醫院運營管理滿意度對管理人員公共服務動機的影響機制，為促進公立醫院公益性建設，改善醫療服務質量，推進高質量發展提供參考。

1資料與方法

1.1數據來源

本研究數據來源于2021年9月開展的問卷調查，調查對象為北京市18家三級公立醫院管理人員，采用分層抽樣法獲取調查對象。首先，對18家三級公立醫院進行預調研，根據每家醫院管理人員的個體數N和樣本容量n，計算抽樣比k=n/N。其次，依據管理人員崗位類型（包括院領導、行政中層、臨床中層），將每家醫院分成三個相互獨立的抽樣層。最后，通過每家醫院每個抽樣層人數和抽樣比計算應抽取的個體數目，即，ni=Ni×k（Ni），并將抽取的個體整合后獲得最終樣本容量為820人。

1.2研究方法

1.2.1模糊集定性比較分析（fsQ-CA） 定性比較分析法（Qualitative Comparative Analysis，QCA）的核心思想為“組態分析”，即結果變量狀態可以通過各條件變量存在或缺失的多種組合路徑來表示。QCA的特點在于結合了定性和定量分析，是一種半定性、半定量的研究方法。QCA具體可分為清晰集定性比較分析法（csQCA）、模糊集定性比較分析法（fsQCA）以及多值集定性比較分析法（mvQCA）。其中，fsQCA對于多分類名義變量的處理具有優勢，能夠保留更多原始數據信息。因此，本研究采用fsQCA，通過多錨點數據校準，減少校準環節對于原始數據相對數值位置的改變，以有效減少數據轉換過程中由偶然性造成的不利影響。

1.2.2問卷調查 調查以電子問卷形式開展。在各醫院設置一名經過培訓的調查員，向調查對象說明調查目的，獲取其知情同意后發放電子問卷。調查對象匿名填寫問卷。課題組回收問卷后，剔除基本信息填寫不全、相關題項未作答或作答異常的問卷，最終得到有效問卷617份，有效回收率為75.24％。

問卷內容主要包括個人基本情況、醫院管理現狀及滿意度兩部分。其中，個人基本情況包括所在醫院、性別、年齡、崗位類型、職稱、工作年限、最高學歷等。醫院管理現狀及滿意度包括運營管理滿意度、人才可持續發展滿意度、公共服務動機、服務績效相關內容，采用李克特量表進行評價，“1”表示“非常不滿意”，“5”表示“非常滿意”。本研究主要收集、分析問卷中的公共服務動機和運營管理滿意度數據。（1）公共服務動機。學界將公共服務動機界定為“個體為公共部門和組織服務的動機傾向”，并提出了“理性、情感和規范”三種類型。參考Wright BE等的研究，公共服務動機測量包含公共利益承諾、社會公正、互助意愿、公共參與興趣、自我奉獻意愿5個維度，對應問題分別為：①對我而言，從事有意義的公共服務是非常重要的；②營造了一個充滿信任的工作環境；③工作中人們是相互依靠的；④領導鼓勵公開的交流；⑤與個人成就相比，能夠為社會做貢獻更為重要。將上述問題得分均值處理后，得到公立醫院管理人員公共服務動機得分。（2）運營管理滿意度。運營管理涉及醫院戰略、資源、財務、資產、業務科室、績效、信息等多方面。《意見》指出，公立醫院運營管理以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具。同時參考相關研究，本研究選取“行政管理制度執行情況”、“績效考核制度執行情況”、“全面預算制度執行情況”以及“總會計師制度執行情況”作為4項條件變量。將各項指標得分均值處理后，得到公立醫院管理人員運營管理滿意度得分。研究框架見圖1。

為驗證上述測量指標的穩定性和有效性，對本研究問卷進行信度和效度檢驗。信度分析采用內部一致性檢驗和分半信度檢驗，本研究所有指標的信度系數均gt;0.9，表明各條目的信度較好，測量指標一致性高。效度分析采用探索性因子分析。結果顯示，KMO值為0.889，Bartlett球形檢驗具有統計學意義（近似卡方為2 840.181，自由度為10，Plt;0.001），說明研究數據適合進行效度檢驗。各條目對應載荷在0.65～0.95之間，提取載荷平方和累積為76.971％，說明問卷效度良好。

1.3數據校準

QCA數據校準方法一般分為直接賦值法、直接校準法和間接校準法。本研究使用直接校準法，通過不同錨點測試，選取95％、50％、5％三個百分位點作為錨點進行校準，見表1。

對高公共服務動機和低公共服務動機構建布爾組態真值表。根據案例頻數至少保留75％的原則，將案例閾值設置為1；根據不同真值表行原始一致性分數呈現的“天然缺口”，將原始一致性閾值設置為0.77，形成如表2所示的布爾組態真值表。

2結果與分析

2.1調查對象基本情況

受調查的617名管理人員基本情況如表3所示。

2.2條件變量必要性檢驗

根據必要條件分析結果（表4）可以看出，各條件變量的一致性均未超過0.9，因此不能構成高公共服務動機和低公共服務動機的必要條件。這一結果表明，公立醫院管理人員公共服務動機形成過程具有復雜性，單一運營管理滿意度解釋力并不強，需要4個條件變量間聯動匹配才能有效影響管理人員的公共服務動機。

2.3條件組態分析

通過布爾最小化過程，分析得到高公共服務動機的條件組態結果，見表5。表中共包含4種條件組態，解的一致性為0.790 7，解的覆蓋度為0.820 2，符合fsQCA分析要求。

2.3.1綜合型主導模式 該模式對應表5中的組態1。即當公立醫院管理人員對于全面預算制度、績效考核制度以及總會計師制度三者執行情況的滿意度水平均較高時，其公共服務動機水平相應較高。綜合型主導模式的覆蓋度最高，能夠解釋64.91％的高公共服務動機案例，且有33.11％的案例能被綜合型主導模式所解釋。

2.3.2總會計師制度主導模式 該模式對應表5中的組態2。即當公立醫院管理人員對于總會計師制度執行情況滿意水平較高時，將擁有較高水平的公共服務動機。總會計師制度主導模式能夠解釋36.40％的高公共服務動機案例。

2.3.3預算制度主導模式 該模式對應表5中的組態3。即公立醫院如果能夠高質量地執行全面預算制度，將有助于激發管理人員的公共服務動機，該路徑也可概括為成本核算主導模式。該模式能夠解釋38.05％的高公共服務動機案例。

2.3.4行政管理主導模式 該模式對應表5中組態4。即當公立醫院的行政管理制度執行滿意度得分較高時，管理人員將擁有高公共服務動機。該模式能夠解釋35.75％的高公共服務動機案例。

3討論與建議

通過上述組態分析可以發現，公立醫院管理人員對于運營管理的認識尚未統一。除組態1外，其余組態均體現出當前管理人員未能全面理解運營管理概念，仍把運營管理等同于行政管理、全面預算管理或總會計師制度。造成這一現象的原因可能有兩方面：第一，公立醫院管理人員對于運營管理認識不全面，許多管理人員重技術輕運營，未能將發展理念融入醫院管理各個領域；第二，公立醫院運營管理落實不到位，在實際過程中對于醫院內部人、財、物、技術等核心資源的配置仍有不合理之處。對此，提出建議如下：

3.1倡導公立醫院質量成本綜合管理模式

綜合型主導模式（組態1）在四類條件組態中的覆蓋度最高，這表明多維度協同配合能夠更加有效地激發管理人員公共服務動機，公立醫院應倡導醫療服務質量與預算成本綜合管理的模式。中共中央國務院《關于全面實施預算績效管理的意見》（中發[2018]34號）要求，全面實施預算績效管理，逐漸形成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系。公立醫院應建立績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果應用的全過程預算績效管理鏈條，將預算與績效結合在一起。公立醫院運營管理強調整體性原則，聚焦人、財、物、技核心資源配置，注重優化管理流程，提高決策質量。因而公立醫院在運營管理落實過程中，應做到兩方面；其一，公立醫院應以公益性為前提，為人民提供高質量醫療服務，提高社會效益；其二，公立醫院需要提高醫療服務效率，實現經濟效益，響應國家財政“過緊日子”的要求。因此，公立醫院應加快運營管理方式向質量成本綜合管理模式轉變的進程，充分發揮績效管理的引導性作用，進一步增強管理人員公共服務動機，形成高質量發展良性循環。

3.2完善公立醫院總會計師制度

綜合型（組態1）和總會計師制度主導模式（組態2）都將總會計師制度執行滿意度作為核心條件。這表明，公立醫院總會計師制度執行情況能夠對管理人員公共服務動機的激發產生重要影響。國家衛生健康委印發的《衛生健康經濟管理隊伍建設方案（2021-2025年）（國衛辦財務函[2020]810號）強調，公立醫院應培養和儲備總會計師人才，促進總會計師制度建設，并大力提高總會計師在經濟管理中的地位。總會計師制度能夠提高醫院經濟活動科學性和精細化管理水平，改進內部控制，提升運營效益，有利于公立醫院管理人員建立起科學有效的基本公共服務標準。一方面，公立醫院內部需要明確總會計師在運營管理中的職能定位，為落實總會計師制度提供組織保障，使總會計師充分發揮協調控制作用。目前，公立醫院在執行總會計師制度的過程中難以平衡總會計師監督與管理的雙重職能。總會計師應從財務監督邁向運營管理，主導預算資金合理分配，發揮預算約束作用。另一方面，衛生管理部門應配合建立健全總會計師人才隊伍培養機制，保障公立醫院總會計師制度執行的強制性、職業地位的權威性、組織治理層面的制衡性，集合優質資源建立人才管理機制，培養覆蓋運營管理全過程的決策者、監控者與協調者。

3.3推進運營管理隊伍職業化建設

在各條件組態中，行政管理主導模式（組態4）較為特殊。該條件組態僅關注醫院的行政管理制度，較少看重其他運營管理制度的執行情況。這可能有兩方面原因，其一是本研究部分管理人員在公立醫院中具有一定行政級別，對于行政體系有一定程度的依賴性，在觀念上將運營管理與行政管理等同，將公共服務動機與行政管理的福利待遇進行潛在捆綁；其二是部分公立醫院在運營管理過程中過于注重行政管理，從而消減了其他維度協同落實的運營機制。這反映出當前公立醫院運營管理隊伍職業化建設不足的問題，也正是《意見》提出的“補齊內部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益”的原因所在。因此，公立醫院需要圍繞隊伍職業化建設，在運營管理過程中從以下兩點發力：一是管理人員需要提高對運營管理的認識，通過崗位學習等方式進行職業化培訓，同時依照臨床、行政等不同管理層級開展差異化職業培訓，使管理人員充分理解運營管理在預算管理、績效管理、總會計師制度等維度的要求，提升團隊職業化管理水平，以新發展理念帶動公共服務動機建設。二是公立醫院應以精細化和提質增效為建設目標，綜合運用系統思維統籌優化運營管理流程，推進運營管理隊伍職業化建設，將醫院內部管理嵌入運營流程各環節，實現運營管理全流程系統化、科學化、規范化。