以腎為本治療多囊卵巢綜合征研究進展*

王雪寧,孫嘉興,安曉飛

南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種復雜的、多系統的內分泌代謝疾病,也是導致育齡期女性月經紊亂和無排卵性不孕的主要原因[1-3]。PCOS臨床表現多樣,近期以慢性不排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、不孕、肥胖、胰島素抵抗為特征,遠期可增加2型糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌等的發生風險[4-5],還與妊娠并發癥[6]、精神疾病[7-8]的發生有關,發病率也日益增高[9-10]。中醫認為,PCOS的發生以腎虛為本,與脾、肝兩臟功能失調有關,論述如下。

1 西醫對PCOS的認識及治療現狀

PCOS的病因和發病機理尚未完全闡明,多數學者認為,此病由遺傳[11-13]與環境因素[14]有關,可能的機制有下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常[15]、慢性低度炎癥[16]、氧化應激[17]、胰島素抵抗及高胰島素血癥[18]、腎上腺內分泌功能異常[19]、基因與DNA甲基化[20]、腸道菌群紊亂[21-22]、細胞自噬[23]等。目前,PCOS的治療方法有抗高雄激素血癥、調整月經周期[24],促排卵[25]、改善胰島素抵抗并減重等[26-28]。研究表明,上述治療方法可以有效改善糖脂代謝異常、降低雄激素水平、調整月經周期、誘導排卵,從而緩解癥狀、促進生育[29]。但長期使用可能會增加子宮異常出血、血管血栓栓塞、卵巢過度刺激綜合征的發生風險,停藥后遠期療效欠佳[28,30]。因此,PCOS確切發病機制的研究及治療方案的優化仍是婦科內分泌領域研究的熱點和難點。

2 中醫對PCOS病因病機的認識

中醫將PCOS歸于“月經過少”“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇,認為本病病位在腎,與脾、肝相關,基本病機為腎、脾、肝三臟功能失調,痰瘀互結,病程日久,形成虛實夾雜之證[31-32]。

2.1 腎虛為致病之本“腎為先天之本”“腎主生殖”,腎精、腎氣充盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,胞宮方可規律行經及孕育胎兒。羅元愷[33]也基于此提出腎-天癸-沖任-胞宮軸理論,與現代醫學的下丘腦-垂體-卵巢軸有異曲同工之妙。《校正婦人良方大全》云:“腎氣全盛,沖任流通,經血既盈,應時而下,否則不通也。”提示月經來潮及周期節律的形成與腎關系密切。祝諶予教授認為,PCOS本虛為腎虛,標實為痰瘀,病機為腎精匱乏、無血以下與腎虛瘀阻、血不下行[34]。國醫大師夏桂成提出,腎中陰陽失衡,癸水不足,生精乏源為本病發生的根本[35-36]。腎陰為一身陰氣之根,也是生長發育的物質基礎,腎陽為一身陽氣之本,也是卵子排出的內在動力。若先天稟賦不足,或房勞多產,或驚恐傷志,損傷腎精腎氣,均可致腎中陰陽失衡。腎氣不足,水液代謝失司,濕聚成痰,則痰濕壅盛;沖任不固,不能攝精,則無以載胎,導致不孕或胎漏、胎動不安。腎陰不足,精血乏少,則沖任不充,若虛熱內生,上擾可見痤瘡、脫發,迫血妄行則發為崩漏,若熱灼陰液,血滯成瘀,則月經不調,伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘等。若腎氣虛進展致腎陽不足,無以溫經脈、溫脾陽、滋沖任,終致月經失調或閉止[37]。

2.2 脾虛、肝郁為發病關鍵“脾為后天之本”“婦人經水與乳,俱由脾胃所生”,人體精氣血的化生和生命活動的維持均賴脾所運化的水谷精微充養,月經來潮與脾的運化功能密切聯系。若脾氣素虛,或飲食失節、勞倦過度傷脾,或火不暖土、木郁土壅,均致脾失健運、脾陽不振。氣血生化乏源,則沖任失養,血海空虛;津液輸布失調,則濕邪內生,脾為濕困,不升反降,水濕流溢下焦,聚而成痰[38-39]。鄭惠芳教授認為,脾腎陽虛、痰濕內蘊為肥胖型PCOS病因,腎陽不足,火不暖土,水泛為痰,濕痰脂膜壅塞致卵巢增大,氣行不暢則卵子排出困難[40]。“脾為生痰之源,腎為生痰之本”,脾腎俱虛,更生痰濕,阻于胞絡可見卵巢呈多囊樣改變,出現卵巢功能障礙及局部的胰島素抵抗,最終導致月經周期失常和生殖機能紊亂。

“女子以肝為先天”,經、帶、胎、產均賴肝藏血與疏泄功能的正常運行,“肝屬木,木氣沖和調達,不致郁遏,則血脈得暢。”肝氣條達,血海充盈,氣行則血行,月經自調暢。若素性憂郁,或七情內傷,則肝失疏泄,氣機失調[41]。肝氣郁結,血為氣滯,沖任不暢,可出現情志抑郁、少腹脹滿疼痛等表現;氣郁化火,煎灼陰液,則血海不盈,沖任失養,伴見五心煩熱、盜汗等癥。國醫大師段亞亭認為,命門不足、相火旺盛為PCOS根本病機[42]。“肝內寄相火”,腎陰虛致相火妄動、肝失疏泄,氣滯血瘀、沖任不通則卵子發育及排出困難。王國華教授提出,非肥胖型PCOS發生的根本為腎虛肝郁,腎陰不足,陽盛內熱則榮血枯,肝郁日久,疏泄失調則經候月經失常[43]。

2.3 痰瘀為主要致病因素痰與瘀是PCOS發展過程中產生的病理產物,同時也是新的致病因素[44]。《萬氏婦人科》言:“惟彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開;夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過期而經始行,或數月一行,及為濁,為帶,為閉經,為無子之病。”與現代醫家對肥胖型PCOS的描述一致。痰濕壅盛,閉阻子宮則經血難下,癥見月經后期,經量少,色淡質黏膩,漸至經閉,婚久不孕,伴形體肥胖,神疲倦怠,帶下量多色白,大便溏等;若痰濕上逆,可見皮膚油脂分泌增多、顏面部痤瘡等[45]。“氣郁血滯而經不行”,瘀血阻滯沖任,兩精不得相搏則不孕,血不得下則血海不能滿溢,癥見月經停閉,或量少色暗,伴胸脅脹痛,情志抑郁,煩躁易怒等。中醫理論認為“津血同源”,痰與瘀可相互轉化,相互滲透。“蓋痞氣之中未嘗無飲……血癥之內未嘗無痰。”氣滯則血瘀,血瘀日深,痰濕日重,閉經亦趨頑固[46]。痰瘀相合日久,結為窠囊[47],則“經絡為之壅塞,皮肉為之麻木”,較單純的痰或瘀更難祛除,致疾病遷延難愈。

3 中醫辨證論治

3.1 補腎貫穿始終“命門為元氣之根,水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發。”“經侯不調,病皆在腎經。”故治療PCOS,尤其是伴有腎虛表現者,以補腎為根本,臨證選擇補益腎氣、溫補腎陽、滋腎填精、陰陽雙補等方法,配合化痰活血之品,隨證治之。腎氣不足者選人參、山藥等;腎陽不足者用肉桂、附子、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、杜仲等溫補腎陽,方用腎氣丸、右歸丸;腎陰不足者用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑葚子等滋腎填精,方用六味地黃丸、左歸丸。國醫大師肖承悰主張,PCOS本虛重者,補腎填精固其本,痰瘀重者,標本兼顧,消補同施,用續斷與桑寄生、女貞子與墨旱蓮、覆盆子與菟絲子等藥對補腎益精血,并于排卵期配合紫石英、石楠葉、蘇木等補腎活血之品促使卵泡排出[48-50]。張曉甦教授認為,PCOS以腎虛為本,痰瘀為標,臨證治療可先祛標后固本,標本兼顧,方選蒼術導痰丸化痰活血,痰瘀祛除大半時加用當歸、熟地黃、女貞子、山萸肉、懷山藥等補腎調周,固本培元,月經方可如期而至[51]。

3.2 佐以健脾“調經之要,貴在補脾胃以資血之源,養腎氣以安血之室。”故PCOS患者治療時可配合健脾養血、健脾化痰等治法,脾健則血不滯,血滿而經自調。脾虛生化乏源者可用黃芪、白術、茯苓等補益脾氣,或配合當歸、熟地黃、白芍等氣血雙補,方用四君子湯、八珍湯;脾虛痰盛者當健脾化痰,臨床常用黨參、茯苓、白術、蒼術、澤瀉等健脾益氣,利濕化痰,方用蒼附導痰湯等。研究發現,痰濕質是 PCOS 最常見的中醫體質類型,也是PCOS發病的危險因素[52-53]。而“痰之化無不在脾,痰之本無不在腎”,當從脾腎著手以消生痰之源,兼祛已成之痰。傅金英教授主張以補腎健脾溫陽法治療PCOS,方以八珍湯為基礎氣血雙補,配合淫羊藿、巴戟天補腎溫陽,木香、厚樸健脾理氣,全方標本同治,共奏調經之效[54]。丁彧涵等[55]認為,治療肥胖型PCOS應以益腎健脾為治則,用二仙湯加蒼術、茯苓脾腎同調,再加白芥子、路路通、川芎、當歸祛瘀化痰,通補兼施,以固本祛邪。

3.3 佐以疏肝“夫經水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開,而經水自有一定之期矣。”治療PCOS可從肝腎著手,舒肝腎之氣、補肝腎之精,臨證可用疏肝解郁法、疏肝清熱法、養血柔肝法等。肝郁氣滯者用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝行氣解郁,方用柴胡疏肝散、逍遙散,若進展為氣滯血瘀者,可酌加桃仁、紅花、丹參等增行氣活血之效;肝郁化火者配合川楝子、黃芩、桑葉、菊花等疏肝清熱,方用丹梔逍遙散;肝陰不足者以白芍、生地黃、女貞子、枸杞子等養血柔肝,方用杞菊地黃丸、一貫煎。因“肝體陰而用陽”,陰虛陽亢者亦可隨證加入鱉甲、珍珠母、煅牡蠣等以達潛陽育陰之效。朱南孫教授循“乙癸同源,肝腎為綱”的學術思想,治療PCOS肝腎陰虛者主張以清養肝腎、舒利沖任為先,藥用當歸、丹參、柴胡、香附、女貞子、枸杞子等,待虛火消、胞宮充再以石楠葉、川芎等滋腎助孕,促進排卵,并佐益母草、澤蘭養血活血[56-57]。韓延華教授亦提倡從肝腎論治,善用熟地黃、枸杞子、菟絲子滋補肝腎之陰,紅花、香附活血行經,同時用通草等性淡通利之藥疏解肝之郁結[58-59],全方益腎調肝,治療腎虛肝郁型PCOS臨床療效確切。

4 補腎健脾疏肝法治療PCOS的臨床研究

侯麗輝教授根據臨床經驗提出“痰瘀胞宮”致病理論,并擬定補腎化痰方治療PCOS[60]。多項研究表明,該方可以降低PCOS患者異常升高的黃體生成素、睪酮等性激素水平,縮小卵巢體積,并能通過降低胰島素抵抗指數、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B水平調節患者糖脂代謝功能,改善癥狀[61-63]。馮曉玲等[64]研究發現,補腎健脾法可降低PCOS先兆流產患者白介素-1β、單核細胞趨化蛋白-1等促炎因子水平及胰島素濃度,升高孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素水平,方中菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、熟地黃等益腎填精,黨參、黃芪、白術、山藥等健脾益氣,共同發揮糾正慢性炎癥狀態、減輕胰島素抵抗以及調整生殖內分泌系統的作用。熊繁等[65]采用補腎疏肝活血法治療PCOS,藥用菟絲子、續斷、熟地黃、枸杞子補腎之陰陽,柴胡、郁金、香附疏肝之氣血,有效率為86.1%。

5 小結與展望

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的發生以腎虛為根本,與脾、肝兩臟功能失調相關,治療多以補腎為主,輔以健脾化痰,疏肝活血。多項基礎及臨床研究表明,中醫以腎為本治療PCOS效果顯著,在調經助孕、改善患者卵巢及生殖、內分泌功能方面療效顯著且毒副作用小。但目前的研究仍存在一些不足:(1)鑒別診斷不充分。PCOS確診前應綜合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結果,排除先天性腎上腺皮質增生、皮質醇增多癥、雄激素相關腫瘤、早發性卵巢功能不全、功能性下丘腦性閉經等疾病,因他病而致閉經者應當積極治療原發病,避免漏診和誤診。(2)目前中醫對PCOS的病因病機尚未形成統一認識,目前治則治法多源于醫家臨床經驗總結,受主觀因素影響較大,標準化的證型規范及診療方案有待進一步完善。(3)中醫治療PCOS的臨床研究較多,但普遍存在樣本量小、觀察周期短、設計不嚴謹及研究思路局限等問題,符合循證醫學要求的高級別臨床證據不足。今后需在西醫治療的基礎上,深入研究PCOS的中醫病因病機,開展高質量的臨床研究,探索中醫藥治療PCOS的有效性和穩定性,發揮中醫辨證論治的特色和優勢,為PCOS的中西醫結合臨床診治提供更多理論和實踐依據。