張煒運用麻黃附子地黃飲治療嬰幼兒喘息性支氣管炎經驗*

吳振國,江靜,黃亞攀,張煒,

1.河南中醫藥大學兒科醫學院,河南 鄭州 450002; 2.南陽張仲景醫院,河南 南陽 473004

喘息性支氣管炎是指有喘息癥狀、肺部聽診可聞及濕啰音及哮鳴音等體征為主要表現的急性下呼吸道疾病,發病率逐年上升[1],部分喘息患兒隨著年齡的增長病情有所加重,也有可能發展為支氣管哮喘[2-3]。西醫常用治療方法為吸入糖皮質激素、抗感染等,有效但易反復[4],中醫采用辨證論治的方法,有確切療效且不良反應較少。張煒教授為河南中醫藥大學教授,從事中醫藥治療兒童呼吸系統疾病30余載,采用麻黃附子地黃飲治療嬰幼兒喘息性支氣管炎療效顯著。筆者有幸受教于張煒教授,現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

根據嬰幼兒喘息性支氣管炎臨床表現和體征,多數醫家將其歸屬于中醫學“哮喘”范疇,《黃帝內經》認為其病機為:“飲發于中,咳喘有聲”“陰爭于內,陽擾于外”,認為該病發病基礎是內外相合、本虛標實。后世醫家以此為基礎,認為本病病理因素為“虛、邪、瘀”[5-6]。張煒教授綜合前人觀點,根據自己臨床經驗,認為該病病機為腎氣虛弱,寒邪阻滯,痰濁瘀滯。

1.1 腎氣虛弱古籍言:“腎主虛”[7],“腎常虛”[8]“肺為氣之主,腎為氣之根”[9],“夫腎虛為病,不能納諸氣以歸元,故氣逆而上”[10]。腎氣虛弱,腎不納氣,氣失攝納,上逆于肺為喘。年齡越小,腎氣越虛,喘息者越多,隨著年齡增長,腎氣日漸壯盛,喘息逐漸減少,說明腎氣虛弱與嬰幼兒喘息性支氣管炎的發生有密切關系。章潢《圖書編·養腎法言》言:“腎在諸臟為最下,屬水藏精。蓋天一生水,乃人生身之本,立命之根也。”腎氣虛弱,肺氣無有不虛者,肺虛則易傷風,一旦風邪犯肺,肺失肅降,上逆而咳;腎氣虛弱,氣不下潛,喘息乃作。故嬰幼兒喘息性支氣管炎發病基礎為腎氣虛弱。

1.2 寒邪阻滯《丹溪心法》記載:“六淫七情之所感傷……脾腎俱虛,體弱之人,皆能發喘。”“哮喘乃寒邪伏于肺俞,痰窠結于肺膜,內外相應,遇六氣之傷即發”[11],“喘有夙根,遇寒即發”[12],明確內外兩因皆可引發喘息。張煒教授亦認為該病是在腎氣虛弱的基礎上,風寒之邪由肌表趁虛而入,閉其肺氣,使肺胃之液凝而不化,痰飲內伏,發為咳嗽、喘息,痰鳴如水雞。

1.3 痰濁瘀滯該病患兒可出現面色晦暗,下眼瞼黯灰,舌下絡瘀之癥,為病久累及脾腎,痰濁瘀滯所致。瘀血為寒邪阻滯、正虛無力、久病入絡所致。肺主氣而司呼吸,心主血而貫血脈,肺氣郁閉則心血瘀阻,日久致面色晦暗、下瞼黯灰、舌下脈絡曲張,正如唐容川所說:“瘀血乘肺,咳逆喘促”[13],“若無瘀血,何致氣道如此阻塞,以致咳逆依息不得臥哉”[14]。久病亦可生痰,朱丹溪云:“哮喘專主于痰。”寒邪阻滯,肺失宣發,肺氣郁閉,水液失于霧露之化,停聚為痰飲。痰、瘀相關,痰與瘀之源為津與血,因為“津血同源”,故“痰瘀同病”[15],痰瘀即成,互相影響,導致疾病遷延不愈。

嬰幼兒喘息性支氣管炎以腎氣虛弱為本,寒邪阻滯,痰濁瘀滯為標。“實則瀉之,虛則補之”“邪散則喘也止,后不復發,若夫哮癥,邪伏于里,留于肺俞,故頻發頻止,淹纏歲月。”[16]張煒教授針對該病病機,以溫養腎氣、發散伏寒、化痰活血為原則,用《傷寒論》[17]麻黃附子細辛湯、北宋趙佶《圣濟總錄》[18]地黃飲、明朝韓天爵《韓氏醫通》三子養親湯、清代林佩琴《類證治裁》[19]桃紅飲加減,組成麻黃附子地黃飲合方治療,取得顯著療效。

2 麻黃附子地黃飲方解

基于該病腎氣虛弱、風寒內伏、痰瘀互結的基本病機,麻黃附子地黃飲用麻黃附子細辛湯搜剔伏寒、地黃飲滋陰補腎、三子養親湯溫化伏痰、桃紅飲活血化瘀[20]。藥物組成:麻黃、炮附子、細辛各5 g,炙甘草3 g,熟地黃10 g,山茱萸、石斛、麥冬各5 g,肉桂 3 g,肉蓯蓉、巴戟天、石菖蒲、茯苓、桃仁、地龍各 5 g,五味子、紫蘇子、炒白芥子、紅花各3 g,蛤蚧各 5 g(此量為體質量10 kg兒童用量,具體應用可視年齡和病情增減)。麻黃可散寒溫經,調血通脈,散太陽在表之邪;炮附子為“回陽救逆第一品”,可溫少陰在里之陽;“腎苦燥,急食辛以潤之”,細辛為腎經之表藥,味辛而性溫,善搜在絡之伏寒,合麻黃散寒,附子溫陽,三藥相須為用,溫陽散寒;熟地黃、山茱萸可滋陰填精,張介賓《景岳全書》曰:“熟地以至靜之性,以至甘至厚之味,實精血形質中第一品純厚之藥。”肉蓯蓉、巴戟天可溫腎壯陽;肉桂可溫陽化氣,協助肉蓯蓉、巴戟天以溫暖下元;石斛、麥冬可滋養胃陰,補后天以養先天;五味子可收斂肺氣,以防麻黃發散太過;茯苓合石菖蒲可化痰開竅;紫蘇子、白芥子藥性偏溫,可溫肺祛痰,“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達”,白芥子搜刮頑痰,炒用可降低其走竄之性;桃仁質重入里走下,紅花質輕走表走上,兩者相合,可化一身上下之瘀血,抗炎又改善血液循環[21];地龍具有活血、化瘀、通絡、平喘的作用;炙甘草可緩麻黃、附子、細辛之峻烈,并可調和諸藥;蛤蚧納氣定喘,全方共用,有溫補腎氣,宣肺散寒,化痰活血,止哮平喘之效。麻黃附子地黃飲可用于毛細支氣管炎、哮喘、閉塞性細支氣管炎、肺部真菌病、支氣管狹窄、氣管性支氣管炎、心源性哮喘等疾病的治療中。表寒無汗者,用生麻黃;表寒有汗者,用炙麻黃,并加麻黃根;流黃涕、咳黃痰者,加紅景天、魚腥草;肝氣郁結,就診時恐懼哭鬧、不欲飲食、面色發黃、鼻根發青者,合用四逆散;陰虛偏重,舌質偏紅者,減肉桂、附子用量,陽虛偏重者加大肉桂、附子劑量;便秘者,加大紫菀、郁李仁劑量。

3 驗案舉隅

馬某某,女,3歲,2021年6月10日初診,代主訴:咳嗽伴氣喘8個月,加重3 d。患兒病初流涕、咳嗽、發熱,當地輸液治療5 d,熱退,咳嗽、氣喘減輕,此后咳喘輕重交替,遷延不愈,遇寒及運動后加重。近3 d受涼后咳嗽,痰鳴、喘息加重,夜間12點至凌晨5點咳嗽明顯,指尖、腕背外勞宮至陽池穴、外關穴、三陽絡處發涼,大便秘結。查體:吸凹(+),聽診可聞及哮鳴音及粗濕啰音,面色晦暗,下眼瞼色青,脈浮緊無根,重取微澀,舌淡紅,苔白滑。診斷:嬰幼兒哮喘,風寒腎虛血瘀證,治以辛溫解表、補腎納氣、化痰活瘀為主,給予麻黃附子地黃飲加減。藥物組成:炙麻黃6 g,黑附片6 g,細辛3 g,炙甘草 6 g,熟地黃12 g,山萸肉6 g,麥冬6 g,石斛6 g,肉蓯蓉6 g,巴戟天6 g,肉桂6 g,茯苓6 g,石菖蒲6 g,紫蘇子6 g,五味子3 g,白芥子3 g,桃仁6 g,紅花3 g,地龍6 g,蛤蚧6 g,郁李仁18 g。中藥免煎顆粒,5劑,日1劑,分3次水沖服。

2021年6月17日二診:咳喘較前減輕,遇寒后偶咳,肺部哮鳴音已無,仍有粗濕啰音,手背轉溫,大便通暢,舌淡紅,苔白滑,脈微,守上方去麻黃,郁李仁減為12 g。中藥免煎顆粒,5劑,日1劑,分3次水沖服。

2021年6月25三診:運動后偶咳,兩肺未聞及濕啰音,舌淡紅,苔薄白,脈微,囑服用冬蟲夏草膠囊3個月,每次0.25 g,一日3次,避風寒,忌生冷,慎用蒲地藍、雙黃連等寒涼藥物。

3個月后電話隨訪,咳喘未再復發。

按語:根據該患兒癥狀及舌脈特點,辨為風寒腎虛血瘀證。張煒教授在麻黃附子地黃飲的基礎上,加用郁李仁以潤腸通便。二診時患者諸證好轉,脈浮緊之象已去,表寒散去,去麻黃以防發散太過,減郁李仁用量以防滑瀉太甚。三診時患兒咳喘明顯改善,但肺腎仍氣虛,加用冬蟲夏草膠囊補肺益腎,終獲良效。