王蘋從脾論治崩漏經驗*

楊欣怡,蘇逸旭,張婷婷,張建偉,王蘋

福建中醫藥大學,福建 福州 350122

崩漏即經血非時暴下不止或淋漓不盡,前者稱為崩中,后者稱為漏下,兩者常相互轉化,故概稱為崩漏,是月經周期、經期、經量嚴重紊亂的月經病[1],相當于西醫學中的排卵障礙型異常子宮出血。崩漏屬婦科疾病中的急癥,病因多責之于“虛”“熱”“瘀”三個方面,曾有一項對臨床表現為崩漏的307例患者的調查顯示,脾虛和腎虛是崩漏的主要病機[2]。中醫學認為,崩漏發病是因腎-天癸-沖任-胞宮軸受損,沖任損傷,不能制約經血,致使子宮藏泄失司[3],治療多以“急則治其標,緩則治其本”為原則,辨證論治靈活運用“塞流、澄源、復舊”三法以止崩。王蘋教授從事中醫學教學、臨床40余年,為福建中醫藥大學中醫臨床基礎學科帶頭人,兼任中華中醫藥學會仲景學說分會常務委員、世界中醫藥學會聯合會乳腺病專業委員會委員、福建省中醫藥學會經典分會學術顧問,善于運用經方診治月經病、產后病、乳腺增生病及乳腺炎等疾病,也擅長診治乳腺癌術后各種并發癥。歷代醫家對崩漏的論治常有自己獨到的見解,現將王蘋教授運用仲景學術思想從脾論治崩漏經驗進行探析,以供同道參考。

1 因人制宜

《素問·上古天真論》云:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”女性各年齡段的生理特性不同,臨床表現亦不相同,崩漏可見于月經來潮后各年齡階段的女性,但常見于青春期初潮及圍絕經期女性[4]。王蘋教授根據不同年齡段的臟腑盛衰辨證治療崩漏常可取得較好的效果。

1.1 青春期青春期少女,初潮后月經不規律,腎氣不足,天癸未充。脾乃后天之本,氣血生化之源。先天之本不足,未能滋養后天之本,而致脾不統血。腎水無法涵養肝木,致相火亢盛,陰虛內熱,熱擾沖任,血液溢出脈外[5],時而月經先期或過多,時而經期延長,進而發展為崩漏。青春期崩漏可歸屬于西醫學青春期功能性子宮出血,青春期異常子宮出血大多是因為下丘腦-垂體-卵巢軸的調節機制發育不完善,導致稀發排卵或無排卵[6]。中醫可通過補養后天之本以達到充養先天之本的目的,如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中提到:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣。”王蘋教授認為,青春期女孩初潮時對月經知之甚少,沒有正確的認識,常有害羞的心理,同時伴有學習壓力大,情志郁悶不舒,郁久化火,且喜食油炸食品,熱擾血海,而迫血妄行致崩漏。治療上常以健脾益腎、涼血止血為主。

1.2 育齡期育齡期女性因受工作、生育、家庭關系等多方面影響,易導致心理壓力大,焦慮,善太息,煩躁易怒。《血證論·臟腑病機論》中云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢。”若肝氣郁結,肝失疏泄,則血液運行不暢,淋漓不盡,而致漏下。又育齡期女性因經、帶、胎、產的生理,易耗血傷陰,陰虧則陽易亢[7],情志怒則易肝氣上逆。肝之疏泄太過及肝火擾動血海,均可引起月經先期,月經過多,甚則崩漏,而土賴木疏而松之,土松則氣升,當“木不疏土”時,肝氣橫沖犯脾胃,影響脾胃的運化功能。正如《醫碥·郁》所云:“一有怫郁,當升不升,當降不降。”肝氣郁,使得脾氣不升,胃氣不降,亦可致脾氣不攝血,血液外溢,引起崩漏的發生。王蘋教授以平肝疏肝、健脾止血為主要治療大法,同時囑患者調暢情志,放松心態。

1.3 圍絕經期圍絕經期女性情緒波動較大,臟腑功能衰退,脾氣虛衰,無力統攝血液致崩漏,常伴有面色萎黃無華,神疲倦怠,氣短乏力,納呆,眠差等表現。現代醫學認為,卵巢功能的衰退、排卵障礙、孕雌激素水平紊亂、子宮內膜局部異常等均可導致圍絕經期月經出血量過多[8]。王蘋教授認為,圍絕經期女性生理功能下降,脾氣虛弱,發為崩漏時,大量血液丟失,氣隨血脫,血乃有形,而氣無形,有形之血難速生,無形之氣所當急用,故常補氣以生血。《溫病條辨·治血論》云:“故善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣。”血化生不足,血不養神,心失所養,則會出現心慌、眠差、多夢等表現[9],治療上常以大量補氣藥健脾攝血,并配伍合歡皮、茯苓、茯神、酸棗仁等養血安神。

2 以中焦脾胃為切入點治療崩漏

王蘋教授秉承著仲景重視脾胃的學術思想,以脾胃為切入點治療疾病。《傷寒雜病論》雖未專門論述脾胃,但在診治疾病時,仲景把顧護脾胃放在首位,常從脾胃調治六經疾病[10]。在經方中,歸脾經以及功效主治與脾相關的藥物有近1/3,其中甘味藥占1/2[11]。王蘋教授結合前人經驗和多年的臨床經驗,認為脾胃乃人體氣機升降之樞紐,通過調理脾胃可調節人體氣血化生及運行,故從脾論治是治療崩漏的關鍵。清代唐宗海在《血證論》提出:“謂血乃中州脾土所統攝,脾不攝血,是以崩潰,名曰崩中,示人治崩必治中州也。”也提示治療崩漏總以治脾為主。

2.1 甘溫建中,補氣養血脾氣主升,氣虛則不升反陷,氣為血之帥,血隨氣陷而下,脾氣虛衰,固攝作用減弱,影響子宮藏泄功能,經血非時而下,皆可發為崩漏。《血證論》云:“崩中雖是血病,而實則因氣虛也,氣下陷則水隨而瀉,水為血之倡,氣行則水行,水行則血行。宜服補氣之藥,以升其水,水升則血升矣,補中益氣治之。”恢復脾統血的功能,脾氣健運,氣足而能固攝血液不溢出脈外[12],以補氣來達到攝血止血的目的。王蘋教授常使用《金匱要略》中的黃土湯加減治療。“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。”黃土湯是治療脾陽虛不攝血的代表方,本方原為治療中焦虛寒的便血證,現臨床中凡是脾虛氣寒、中陽不足、統攝無權所致病證皆可應用[13]。方中灶中黃土黏附性強且取脾之象,可入中焦,溫中止血、收斂固澀;附子大辛大熱,補火助陽,雖無止血功效,但能助中陽的恢復以達到攝血目的;白術甘苦溫,健脾益氣,善補脾;干地黃、阿膠味甘,滋陰潤燥、補血止血,既治因出血過多之陰血虧損,又可以柔制剛,防白術、附子過于辛溫燥熱動血耗血,而白術、附子則可監制干地黃、阿膠不致滋膩呆滯[14];黃芩苦寒,為反佐之藥,防止溫燥太過以動血,現代醫學研究表明,黃芩具有止血作用,可以明顯減少凝血時間[15];甘草甘平,補脾益氣,調和諸藥。該方配伍精當,寒溫相配,共奏溫陽健脾、養血攝血之功。王蘋教授以補氣藥物健脾攝血養血,常以大量黃芪為君藥,配以山藥、谷芽、甘草等甘溫補中,神曲、陳皮等醒脾運脾。黃土湯中的灶中黃土一藥現代難求,臨床可用赤石脂加上炙黃芪代替使用。

2.2 健脾疏肝,清熱止血《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”“實脾”能使脾氣健旺,從而調節中州氣機升降,肝氣隨之上行,條達疏泄有常,所謂脾病得治,肝病早愈[16]。“女子以肝為先天”,不同年齡段的女性皆易受情志的影響,情志不舒,肝臟易受累,久則導致氣機失調。當氣機郁滯時,導致經血運行不暢,淋漓不盡,且木郁克土致脾病。此時應在健脾的基礎上輔以疏肝解郁、調暢氣機。郁結得散,則崩漏自止[17]。王蘋教授在健脾益氣的同時常配伍柴胡、香附、陳皮、木香等藥物疏肝理氣。肝氣郁結,久而化熱,或過食辛辣刺激食物,熬夜等導致肝火亢盛,熱迫血行,血不循經,也可致崩漏。王蘋教授常聯合使用瀉心湯加減治療。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈治》云:“心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之。”其組成為大黃二兩,黃連、黃芩各一兩,方中三藥皆苦寒,黃連長于泄心火,同時清胃;大黃清胃熱;黃芩泄上焦火熱,且有止血之效。三藥合用,心胃同治,清熱瀉火,直折其熱,使火熄則血自止。苦寒相配,清泄濕熱[18]。王蘋教授由此方演變而來的“三炒方”,即炒黃芩、炒黃連和炒白芍,有涼血止血之效。女子月經來潮時不宜使用過于寒涼的藥物,炒制以減輕藥物的寒涼之性,使藥物作用更加平和,且炒制藥物入血分,并保留止血功效,臨證時配伍炒梔子、藕節炭、蒲黃炭、槐花炭等以固澀止血。

2.3 健脾補腎,固沖止血月經的產生主要受腎-天癸-沖任-胞宮軸調節。沖為血海,任主胞胎,沖、任氣血旺盛,下注胞中而為月經[19]。沖、任二脈并沒有單獨的功能,不能獨行其經,須受盛于肝、脾、腎三臟,通過臟腑及其所化生的氣血表現出來[20]。《傅青主女科》云:“經水出諸腎……沖任之本在腎。”《諸病源候論》曰:“沖任之脈虛損,不能制約經血,故非時而下。”沖任不固無法制約經血發為崩漏,而沖任二脈起于胞中,根于腎臟[21],常通過調理臟腑功能以恢復沖任二脈正常的生理功能。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎之間為先天促后天,后天養先天的關系。先天之精稟受于父母,需受后天之精的不斷滋養才得以充盛。而元氣根于腎,當脾胃運化強盛,氣血生成充足時,元氣得以充實,沖任得固,則能推動人體的生長發育及調節各項生理活動,同時調攝和制約經血,調理沖任,恢復正常月經周期以使月經按時來潮。如《沈注金匱要略·卷十六》曰:“人五臟六腑之血,全賴脾氣統攝。”王蘋教授治療以健脾補腎、固沖止血為大法,加用菟絲子、補骨脂、女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、山茱萸等以補腎、調理沖任,對腎虛沖任失調之崩漏,收效明顯。

2.4 健脾止血,活血化瘀《血證論·吐血》云:“氣為血之帥,血隨之而運行;血為氣之守,氣得之而靜謐。氣結則血凝,氣虛則血脫,氣迫則血走。”肝主藏血,若情志郁結,氣機不暢,導致血液運行不暢,或血熱互結,煎灼津液,使血液黏稠,或脾虛無力攝血,血液運行澀滯,血離經脈日久,瘀阻胞宮發為崩漏[22]。“血不利則為水”,易使崩漏病情反復,病程遷延。桂枝茯苓丸為《金匱要略》中血水同治的代表方,由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥5味藥組成,原為癥瘕而設,后廣泛運用于臨床中的各種血瘀病證[23]。方中桂枝辛甘而溫,溫通經脈;茯苓益氣利水;芍藥斂陰涼血,散瘀止痛;牡丹皮、桃仁活血祛瘀。現代藥理研究表明,桂枝茯苓丸能夠調節機體免疫功能,抗凝,調節內分泌異常等作用[24]。王蘋教授認為,當崩漏發生時,需仔細辨證分析,有時不可一味止血,治標不治本,瘀血不祛,新血不生,血瘀不僅是崩漏的致病因素,也是各證型的病理產物[25]。止血雖一時收效,卻易復發,而當以通為用,化瘀止血,調和氣血。中焦脾胃為氣機升降樞紐,通過調理脾胃,能夠調暢氣機,輔以桂枝茯苓丸加減治療,從而達到止血不留瘀的效果,且桂枝茯苓丸有治血兼治水的特點,能夠更加全面地治療崩漏。

3 預防調攝

王蘋教授強調,崩漏的日常生活調攝也尤為重要,應注意保持情志舒暢及經期衛生保健[26]。當機體處于出血狀態時,盡量多休息,減少活動,多補充蛋白質,如肉蛋魚、牛奶等高蛋白之品、禁食辛辣刺激之品、油炸食物等以防動火。發現月經異常時,需及時就醫。日常生活中還可服用食療方,如當歸生姜羊肉湯、杜仲燉排骨等。對于青春期少女應囑咐母親多關注孩子的心理,幫助孩子正確認識月經,消除其害羞、害怕焦慮的情緒,月經期時應注意衛生保健,不食生冷之品,作息規律。圍絕經期女性就診時,囑咐其多休息,避風寒,注意保暖,保持情志舒暢,疏導患者焦慮的情緒。

4 病案舉隅

林某,女,49歲,2020年10月31日初診。主訴:月經量多,夾血塊,伴先期半年余。現癥見:唇白無血色,面色白,腹痛,手指末端痛麻,神疲乏力,氣短懶言,大便欠通暢,眠差。平素易憂慮,舌質淡,苔薄,脈微數。末次月經:2020年10月14日。處方:黃芪50 g,當歸6 g,熟地黃30 g,茯神20 g,白術50 g,山藥30 g,升麻6 g,蒲黃15 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,香附10 g,木香9 g。7劑,每日1劑,每日2次,水煎服。2020年11月7日二診:末次月經:2020年11月3日,量較前少,血塊較前少,腹痛減。現癥見:眼瞼及雙手微水腫,眠欠佳,舌質偏淡,苔薄,脈微數。處方:黃芪50 g,當歸6 g,熟地黃15 g,茯神20 g,炒白術50 g,炒山藥30 g,升麻6 g,蒲黃炭15 g,炙甘草6 g,木香9 g,血余炭15 g,陳皮 15 g。共7劑,每日1劑,每日2次,水煎服。后以此治法,繼續方藥加減調理1～2個月經周期,以鞏固療效。

按語:患者處于圍絕經期,平素易憂慮,思傷脾,氣為血之帥,血為氣之母,血崩量多,氣隨血脫,則出現神疲乏力。面部及四肢無氣血濡養,則出現唇白無血色,面色白,手指末端痛麻的癥狀。《靈樞·平人絕谷》說:“血脈和利,精神乃居。”人的精神活動離不開血液的濡養,血不養神則出現眠差。患者首次就診時,處于月經后期,以補養為主。方中以大量的黃芪、白術補氣健脾以攝血;少量當歸活血養血;蒲黃化瘀止血;熟地黃滋陰養血;茯神養心安神;香附、木香理氣調經,助黃芪、白術補而不滯;山藥補脾養胃、補腎澀精;升麻以升舉陽氣;桂枝溫經助陽;炙甘草補脾益氣,調和諸藥。諸藥合用,共奏補脾益氣、養血止血之功效。同時,囑患者不要劇烈運動,盡量減少活動,能臥床休息最佳,平常多補充蛋白質。二診患者處于行經期,側重健脾止血,癥狀較首診時有所改善,將白術、山藥改用炒制,入血分,使收澀之力更強,蒲黃改為蒲黃炭,去桂枝、香附,加上血余炭及陳皮,全方加大止血的力度,旨在控制患者出血量,平穩度過行經期。治療時,不可強行止血,疏通氣血也很重要,而應視情況“先通后止”。

5 討論

崩漏是月經周期、經期和經量嚴重紊亂的疾病,屬婦科疾病中的急重癥,可能會引起貧血,甚則出現失血性休克。在臨床上常表現為月經周期紊亂,出血量多如山崩之狀,或量少淋漓不止,行經時間超過半個月以上,或停經數月又突然暴下不止或淋漓不盡。同時,可伴有神疲乏力、面色白、面浮肢腫、肢麻、眠差等表現,嚴重危害女性的身體健康。其病因病機錯綜復雜,常累及多臟,使得病情遷延難愈。王蘋教授認為,處于不同階段的女性,生理特性不同,需分為青春期、育齡期、圍絕經期不同階段進行靈活辨治。雖然在治療上側重點不同,但在臨證中始終貫徹“從脾論治”的學術思想。脾曰備化[27],脾土處于五臟之中央,灌溉其他四臟,又為氣機升降之樞紐,調和陰陽,使五臟協調運轉。當脾虛氣陷,統攝失司,或憂思傷脾,導致血液妄行,從而引起月經頻發、經期延長、月經過多,甚則崩漏的發生。現代研究認為,脾與情緒心理密切相關,脾藏意主思,可以調控情緒健康[28]。女子以肝為先天,女性疾病的發生,常與情志密不可分。情志失調,肝脾氣血失和,脾可助肝藏血及疏泄,肝可助脾之運化及氣血的化生[29],健脾調肝以調暢情志,助月經恢復正常,郁久化熱,則需兼用清熱之法。腎元精氣充盛,則沖任得固,子宮藏泄有常。脾可助腎藏精,腎可滋脾運化,脾腎同治,則固本止血效更佳。一項研究分析治療崩漏的用藥規律,以補益藥、活血藥和止血藥居多,也提示治療崩漏需審證求因,不可一味止血,適時通因通用,活血化瘀,使離經之血暢下,以達治崩之效[30]。

綜上所述,王蘋教授治療崩漏以中焦為切入點,健脾益氣攝血,疏肝補腎,調理氣血以恢復正常月經周期,取得良好的療效。