附子湯組方思路與證治要點*

王家豪,陳仁壽,2

1.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所,江蘇 南京 210023; 2.江蘇省經典名方工程研究中心,江蘇 南京 210023

附子湯出自張仲景《傷寒雜病論》,《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之?！薄吧訇幉?身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰:“婦人懷娠六七月,脈弦發熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟”。由以上條文可知,張仲景用附子湯治療陰盛兼濕的身體痛、骨節痛以及妊娠腹痛等。筆者通過梳理附子湯古今文獻,發現自仲景之后,附子湯亦可用于治療心腹痛、泄瀉、多寐等多種疾病,現將其組方思路和證治要點試析如下。

1 附子湯組方思路

附子湯由“附子二枚(炮,去皮,破八片)、茯苓三兩、人參二兩、白術四兩、芍藥三兩”組成,專為陰盛陽虛兼寒濕之少陰病證而設[1],方中附子、人參為君,白術、茯苓為臣,芍藥為使,五藥配伍,扶陽不忘益陰,救寒必兼固本。清代柯琴《傷寒附翼》[2]曰:“三陰以少陰為樞,設使扶陽而不益陰,陰虛而陽無所附,非善治之法也……扶陽以救寒,益陰以固本,此萬全之術”。

1.1 以參附為君,益氣回陽《素問·至真要大論》曰:“寒者熱之,熱者寒之”。附子湯所治為陰盛陽虛之證,方中附子、人參益氣回陽,為君藥。其中附子為大辛大熱之品,具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功,縱觀仲景所用附子之方共計37首,絕大多數用附子一枚,附子湯重用附子兩枚,獨名“附子湯”,意在以附子之辛熱驅散腎間之陰寒,正如清代柯琴[2]所言:“方中用生附子二枚,取其力之銳,且以重其任也,蓋少火之陽鼓腎間動氣以御外侵之陰翳,則守邪之神有權,而呼吸之門有鎖鑰,身體骨節之痛自除,手足自溫,惡寒自罷矣?！比藚⒕哂写笱a元氣、復脈固脫之功,《難經·二十二難》云:“氣主溫煦”,人參補氣扶正可以溫煦腎陽。附子、人參相配,一以散寒,一以助陽,共補先后天之陽氣,驅一切陰寒,生陽氣于人體根本,正如清代吳謙《刪補名醫方論》[3]所曰:“補后天之氣,無如人參;補先天之氣,無如附子……兩藥相須,用之得當,則能瞬息化氣于烏有之鄉,頃刻生陽于命門之間”。

1.2 以術苓為臣,補土化濕附子湯證病機為腎陽虛衰,腎為水臟,水臟受邪,久之累及脾陽,脾主運化,致脾運化功能失司,水液驟停。清代錢潢《傷寒溯源集》[4]曰:“五行無土不成,水臟之邪,莫土非制也?！惫矢阶訙谌藚ⅰ⒏阶友a氣溫腎的同時,以白術、茯苓為臣藥,健脾化濕。其中白術“味苦、甘,溫”[5],具有健脾益氣、燥濕利水之功,明代方有執《傷寒論條辨》[6]言白術:“苦以燥濕,制水而燠土,甘以益脾,和中而固本。”脾為后天之本,白術健脾燥濕的同時又可以補益脾氣,使脾不受先天腎臟寒邪所累。茯苓“味甘,平”,具有滲濕利水、健脾之功,可泄體內水寒之氣。白術、茯苓同用,一以健脾,一以利水,茯苓逐水以治其標,白術健脾以固其本,標本同治,使水寒之邪不再遏制中陽,以復脾臟升氣運化之機,正如《傷寒附翼》[2]所論:“白術以培太陰之土……茯苓以利少陰之水,水利則精自藏,土安則水有所制”。

1.3 以芍藥為使,益陰固本《素問·陰陽應象大論》云:“從陰引陽,從陽引陰……陽病治陰,陰病治陽?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸寒之而熱者取之陰,熱之而寒者取之陽,所謂求其屬也。”上述條文反映陰與陽互根互用,補陽的同時亦需兼顧陰分,故附子湯以芍藥為使藥,于溫陽之中加入益陰之品,一者以芍藥穩固陰分,從陰引陽,正如《傷寒論條辨》[6]所言:“芍藥酸平,收其陰而為陽之附”,芍藥使人參、附子兩味補陽藥有所依托,補之有根。清代尤怡《傷寒貫珠集》[7]亦言附子湯證:“病屬陰經,故又須芍藥以和陰氣,且引附子入陰散寒。”清代張璐《醫通祖方》[8]曰:“又恐生附性悍傷犯真陰,故用芍藥以護持營血,營血得安而真陰受蔭矣”。

2 附子湯證治要點

張仲景將附子湯運用于少陰陽虛陰盛之證,臨床表現以“背惡寒”“身體痛”等為主,后世傷寒學家對《傷寒論》附子湯原文進行解讀,進一步擴大了附子湯的應用范圍,因此有必要對附子湯證的病因病機、主治病證進行梳理分析,以加深對附子湯證的認識,更好地將附子湯應用于臨床。

2.1 病因病機

2.1.1 陽虛陰盛《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。”“口中和”是口中不苦、不燥,成無己《注解傷寒論》[9]曰:“口中和者,不苦不燥,是無熱也”,口中苦燥,多由內熱引起,熱在內,灼燒陰液,津液既傷,故口干舌燥,附子湯證“口中和”,說明此證里無內熱。背為督脈循行部位,陽虛寒盛,督脈先受影響,故覺背惡寒,清代喻嘉言《尚論后篇》曰:“背者,胸中之府,諸陽受氣于胸中而轉行于背,陽氣不足,陰寒氣盛,則背為之惡寒?！北硱汉畡t當灸之,柯琴《傷寒論注》[10]曰:“背惡寒者,俞氣化薄,陰寒得以乘之也。此陽氣凝聚而成陰,必灸其背俞,使陰氣流行而為陽?！庇纱丝梢?該條文記載附子湯治療“口中和”“背惡寒”兩癥,均由陽虛陰盛所致。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證》言:“婦人懷娠六七月,脈弦發熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟?！贝藯l所載癥狀亦反映出附子湯證病因病機為陽虛陰盛,正如清代張璐《張氏醫通》[11]所言:“妊娠脈弦為虛寒,虛陽散外,故發熱;陰寒內逆,故胎脹。腹痛惡寒者,其內無陽,子臟不能司閉藏之令,故陰中覺寒氣習習如扇也”。

2.1.2 寒濕內盛《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之?！贝俗C脈沉,《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水……脈得諸沉,當責有水。”可見附子湯證兼有水濕。清代姚球《傷寒經解》[12]曰:“脾主肌肉四肢,脾為濕土,少陰寒濕,則火不生土,故肌肉痛而手足寒;腎主骨,寒濕流注于關節,故痛。”可見附子湯證另一病機為寒濕內盛。

2.2 主治病證張仲景創制附子湯用于治療少陰證陽虛濕盛之“身體痛”“骨節痛”以及妊娠腹痛等癥,隨著后世醫家對附子湯證認識的深入,該方被廣泛運用于治療心腹痛、泄瀉、多寐等其他病癥。

2.2.1 寒濕痹證“寒”“濕”是附子湯證的辨證要點,《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！北宰C是以肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、酸楚、重著、麻木,或關節屈伸不利、僵硬、腫大等為主要表現的病證。《傷寒論》載附子湯治“身體痛”“骨節痛”等癥,雖未指明是痹證,其癥狀與痹證趨于一致。仲景之后,宋代王貺《全生指迷方》[13]記載附子湯治療“肌肉痛,牽急不得轉側”,清代王子接《絳雪園古方選注》[14]記載附子湯治療“邪從陰分內注于骨之癥”,均是痹證的主要臨床癥狀,可知附子湯可用于治療風寒濕痹。

痹證由寒濕引起,柯琴《傷寒論注》[10]曰附子湯證:“純陰無陽,陰寒切膚,故身疼。四肢不得稟陽氣,故手足寒。寒邪自經入藏,藏氣實而不能入,則從陰內注于骨,故骨節疼?！辈芊f甫《傷寒發微》[15]亦曰:“水寒則濕凝,濕流關節則骨節痛。”故附子湯以附子、人參溫陽散寒,以白術、茯苓燥濕利水,佐以芍藥疏泄血脈中之寒凝,以除痹痛。《備急千金要方》《三因極一病證方論》[16-17]亦記載附子湯加桂枝、甘草治療風濕寒痹、骨節疼痛、肌膚不仁、肌肉重著、四肢緩縱等癥。

痛風、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等現代病癥均屬于“痹證”范疇[18],附子湯用于治療風寒濕痹,故亦可用于治療上述疾病。國醫大師張鏡人常用大劑量附子湯加減治療寒甚濕勝的類風濕性關節炎,若關節疼痛劇烈,加蒼術、薏苡仁、細辛等;若兼有血瘀,可加桃仁、紅花;若關節僵硬變形,則加桑枝、獨活、威靈仙等,附子劑量以30 g為宜[19]。惲鐵樵則認為,陽虛重候當用附子50 g以上。對于大劑量附子的使用,盧祥之認為用附子一半量之甘草即可制約附子毒性,火神派劉力紅教授認為,附子宜久煎1～3 h。

2.2.2 妊娠腹痛《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》記載附子湯可用于虛寒之妊娠腹痛,近代名醫顧兆農[20]亦有用附子湯治療妊娠腹痛驗案。顧兆農認為,“此方為溫陽竣劑,附子又為有毒之品,妊娠三四月時要慎用。仲景在患者妊娠六七月時用附子是因為胎元已成,此時用附子則無墮胎之弊也。”顧兆農以附子湯治療妊娠腹痛時,附子用量不宜偏大,以5 g、8 g為善。《張氏醫通》記載:“世人皆以附子為墮胎百藥長?！币虼酥倬半m用附子湯治療妊娠腹痛,張璐則提出醫家若非神而明之,則莫輕易投此藥治之。

2.2.3 心腹痛明代陶華《傷寒六書》[21]記載附子湯可治療心腹痛,心腹痛多由寒邪引起,孫思邈《備急千金要方·卷十三》[16]曰:“寒氣卒客于五臟六腑,則發卒心痛胸痹”,“痞鞭”指胸中痞塞硬滿,多由寒邪上壅而致。附子湯證病性虛寒,寒凝脈滯,致使血液運行不暢,故覺心腹痛、痞鞭。附子湯能夠溫經散寒,血得溫則行,通則不痛,因此可用以治療此癥。

現代醫學之心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)等諸多心血管疾病均可癥見心腹痛,故可以附子湯治之。藥理研究[22]也表明,附子湯可以通過提高左心室射血分數、增強心肌收縮功能,從而增加心臟排血量,減輕心臟負荷。

2.2.4 泄瀉《全生指迷方》記載附子湯治療“小便難,大便反快”,《傷寒六書》曰附子湯治“厥逆吐利”。腎與膀胱相表里,腎陽虛衰,膀胱氣化不利,故“小便難”;先天腎陽不足,久之累及后天脾陽,胃腸腐熟水谷依賴脾陽推動溫煦,脾陽不足,運化失司,清濁不分,混雜而下,癥見“大便反快”。附子湯脾腎同治,附子溫腎陽以祛寒,白術、茯苓健脾以助運化,故可治療因虛寒導致的泄瀉。組方加減上,宋代《雞峰普濟方》[23]記載治療泄瀉不已可加蒼術、甘草,明代丁毅《醫方集宜》[24]記載治臍腹痛可加甘草、桂枝。

現代醫學之腹瀉型腸易激綜合征、腸胃炎等疾病均可見泄瀉,若其臨床表現亦兼有喜按喜暖、入夜尤甚、小便清長等癥,辨證為脾腎陽虛,即可用附子湯治之。顧兆農認為,若兼有胃痙攣疼痛,可加干姜;下利則重用白芍;泄瀉滑脫不止者,去芍藥,加赤石脂。

2.2.5 多寐清代楊璿《傷寒瘟疫條辨》[25]記載附子湯可以治療“脈微細欲絕,或蜷臥惡寒向壁,或身重逆冷”之多寐。《靈樞·寒熱病》曰:“陽氣盛則瞠目,陰氣盛則瞑目”;《類證治裁》[26]則謂:“多寐者,陽虛陰盛之病?！标枤馓撍?不能溫煦心神,故萎靡不醒,蜷縮怕冷,附子湯主治陰盛陽虛之證,故可用于陽虛不寐的治療。

此外,附子湯還可用于治療男性滑精、遺尿,或是臟器脫垂等癥,腎陽虛衰,致精關不固,故滑精;腎氣不固,不能固澀尿液,故遺尿;脾主升,腎陽受寒,累及脾陽,脾陽升氣不足故不能托舉臟器以致下垂。附子湯溫散里寒,補脾腎之陽,故可用以治療以上疾病。

3 小結

附子湯為張仲景創制的“傷寒溫補第一方”,主治陽虛陰盛兼寒濕證,組方思路以益氣回陽為本,兼以補土、益陰,臨床辨證以“虛”“寒”“濕”為要點。附子湯主治病證可分為虛寒證與寒濕證,臨床用于治療寒濕痹證、妊娠腹痛、心腹痛、泄瀉、多寐等。臨證運用附子湯時,不可執方論病,面對各類疾病,應根據具體病情酌情加減附子用量,配伍減毒藥物,以安全用藥為前提,充分發揮附子湯的臨床應用價值。