1 例犬腸內(nèi)異物梗阻及膀胱結(jié)石的診治

王鴻宇，張婉薇，宋玉錫，韓美琳，朱啟濤，王勝男，盧宏宇，夏 成*

（ 1. 黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)，黑龍江 大慶 163319 ； 2. 北京福萊動(dòng)物醫(yī)院有限公司，北京 100176 ； 3. 內(nèi)蒙古圣牧高科牧業(yè)有限公司，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000 ；4. 深圳市佰特福安寵上天寵物醫(yī)院，廣東 深圳 518103 ； 5. 沈陽農(nóng)業(yè)大學(xué)禾豐動(dòng)物醫(yī)院，遼寧 沈陽 110065 ）

犬腸內(nèi)異物梗阻和膀胱結(jié)石均是寵物臨床診療中常見的疾病。腸內(nèi)異物梗阻大部分是由于犬異嗜引起，該病可先選擇保守治療，但保守治療無效時(shí)必須進(jìn)行手術(shù)，否則會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)期[1]。異物在犬腸道中卡頓導(dǎo)致腸管功能性或物理性梗阻，腸內(nèi)容物無法下行而對(duì)腸壁造成一定損傷，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)流動(dòng)減慢或停止，造成犬腸道壞死而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。膀胱結(jié)石是一種常見的外科疾病，多發(fā)于中、老齡犬，雄犬發(fā)病率大于雌犬。膀胱結(jié)石根據(jù)成分可分為鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸鹽結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等，雄犬患草酸鈣結(jié)石較多[2-3]。膀胱結(jié)石發(fā)病原因包括長(zhǎng)期飲水不足、維生素A 缺乏、營養(yǎng)不均衡及其他疾病繼發(fā)，且犬對(duì)膀胱結(jié)石的耐受性較強(qiáng)，不易被發(fā)現(xiàn)[4]。犬膀胱結(jié)石大部分來自腎臟形成的結(jié)石，經(jīng)輸尿管轉(zhuǎn)移至膀胱中。而且，結(jié)石形成與泌尿系統(tǒng)細(xì)菌感染密切相關(guān)[5]。膀胱結(jié)石導(dǎo)致的尿閉若不及時(shí)解決會(huì)導(dǎo)致犬出現(xiàn)劇烈疼痛、腎臟功能衰竭、膀胱破裂甚至死亡等情況。一患犬通過一般檢查與實(shí)驗(yàn)室診斷等方法，確診患有腸內(nèi)異物梗阻和膀胱結(jié)石，經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后良好。本文通過對(duì)該病例的治療過程進(jìn)行總結(jié)分析，討論現(xiàn)代技術(shù)輔助診斷的方法，以期為相關(guān)疾病的臨床診治提供參考。

1 病例資料

雄性薩摩耶犬，8歲，體重23.8 kg，未絕育。主訴：患犬嘔吐頻率較高，嘔吐物呈暗紅色，疑似出現(xiàn)辣椒及豆腐等食物，可見犬糧及水；精神沉郁，食欲不振，排便、排尿正常。患犬平時(shí)飲食以犬糧為主，發(fā)病前日飼喂過豬皮，但并非首次飼喂。既往史：患犬由于尾部油脂分泌減少，臀背有暗黑色腫塊曾來就診，后顏色變淡進(jìn)行保守治療。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬體重23.8 kg，體溫38.4 ℃，精神狀態(tài)沉郁，腹部觸診部位較柔軟，觸診時(shí)有壓痛感，聽診腸鳴音亢進(jìn)。

2.2 患犬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 患犬DR檢查結(jié)果（見圖1）

圖1 患犬DR檢查結(jié)果Fig.1 Results of DR examination in sick dog

由圖1可知，腹部透視腸管積氣、內(nèi)容物較多，升結(jié)腸內(nèi)見邊緣灰色雙圓盤狀影響，大小約5 cm×4 cm。膀胱區(qū)見密集型大小不等、形狀不一的高密度白色亮斑且隨體位變化。提示患犬腸內(nèi)有異物，膀胱內(nèi)有結(jié)石。

2.2.2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見表1）

由表1可知，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)目增加，提示患犬體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。

2.2.3 患犬血液生化檢查結(jié)果（見表2）

表2 患犬血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Blood biochemical examination results of sick dog

由表2可知，尿素氮高于參考范圍，提示患犬腎臟功能受損、水鹽代謝平衡出現(xiàn)障礙。

2.3 患犬診斷結(jié)果

根據(jù)主訴、既往史、臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可確診為腸內(nèi)異物梗阻及膀胱結(jié)石。

3 治療

3.1 治療原則

對(duì)于腸內(nèi)異物梗阻，應(yīng)手術(shù)取出異物、糾正電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充血容量、糾正脫水、抗炎抗菌、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥如腹膜炎、腸粘連等。對(duì)于膀胱結(jié)石，因結(jié)石數(shù)量不多且尺寸較小，先觀察其能否隨尿液排出體外，利尿、抗炎預(yù)防尿路感染、排石及對(duì)癥治療，不進(jìn)行膀胱切開術(shù)。根據(jù)實(shí)際情況考慮決定行腸管切開縫合術(shù)。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 術(shù)前檢查（見表3、表4）

表3 犬炎6項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果Tab.3 Results of six tests of canine inflammation

表4 凝血4項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果Tab.4 Results of four tests of coagulation

DR、血常規(guī)、血液生化17項(xiàng)等檢查在剛開始臨床檢查時(shí)已做過，且檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間相近，不重復(fù)檢查。

犬炎檢測(cè)可判定犬機(jī)體的感染程度是否適合手術(shù)。由表3 可知，患犬尿素氮、犬C 反應(yīng)蛋白均高于參考范圍，提示該犬處于中度感染狀態(tài)[11]（20～50 mg/L）。

凝血4 項(xiàng)檢測(cè)可評(píng)估動(dòng)物機(jī)體的止血功能有無缺陷，檢查動(dòng)物內(nèi)源性凝血功能是否可以進(jìn)行手術(shù)。若檢測(cè)結(jié)果在參考范圍內(nèi)或其變化利于手術(shù)進(jìn)行、不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則可進(jìn)行手術(shù)。由表4可知，患犬凝血酶原時(shí)間為4.6 s，略低于參考范圍；其余指標(biāo)均正常，可進(jìn)行手術(shù)。

3.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.2.1 藥物、儀器及耗材

異氟烷（1.2%）；丙泊酚（0.40 mL/kg）、酚磺乙胺（1 mL/kg）、痛立定（0.1 mL/kg）、阿托品（0.04 mg/kg）、頭孢噻呋鈉（10 mg/kg）、0.9% NaCl注射液。

氣管插管、心電監(jiān)護(hù)儀、異氟烷麻醉劑、麻醉呼吸機(jī)、常規(guī)小動(dòng)物外科手術(shù)器械、輸液器等常規(guī)手術(shù)耗材。

3.2.2.2 術(shù)前操作

建立靜脈通路（三通留置針），保定動(dòng)物，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。皮下注射阿托品0.05 mg/kg BW；靜推丙泊酚注射液誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，異氟烷進(jìn)行吸入麻醉；同時(shí)輸酚磺乙胺（10 mL 與50 mL 0.9% NaCl 溶液混合靜注）防止術(shù)中大出血；頭孢噻呋鈉（10 mL 與100 mL 0.9% NaCl 溶液混合靜注）預(yù)防感染。患犬仰臥保定，術(shù)部除毛、酒精脫脂、碘伏消毒、酒精脫碘，消毒后創(chuàng)巾覆蓋、暴露術(shù)野。

3.2.3 手術(shù)過程

臍前腹中線切口開啟腹腔，分離筋膜皮下組織，分離肌肉、腹膜打開腹腔，找到異物梗阻的腸段，牽引該腸段，用溫度適宜的生理鹽水濕潤無菌紗布?jí)K后隔離術(shù)部。觀察梗阻部分并未壞死，采用腸切開術(shù)取出異物。將有異物部位的腸內(nèi)容物用手指擠壓至兩端，使用腸鉗固定梗阻部分的腸管兩端外4 cm處，在距離異物較遠(yuǎn)的腸系膜作一縱行切口，這是由于異物梗阻周圍的腸管活性低，方便縫合。取出阻塞物后閉合切口，進(jìn)行縫合。第一層采用全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，生理鹽水沖洗后用連續(xù)輪勃特氏縫合，撤去腸鉗，發(fā)現(xiàn)腸管無滲漏；用生理鹽水洗去污漬，還納腹腔；最后進(jìn)行腹腔關(guān)閉、常規(guī)縫合。手術(shù)結(jié)束后送入病房進(jìn)行后續(xù)治療。經(jīng)手術(shù)取出異物為一塑料玩具鴨和一變形的瓶蓋，由于胃酸腐蝕導(dǎo)致顏色發(fā)生變化，見圖2。

圖2 經(jīng)手術(shù)取出的異物Fig.2 Surgically removed foreign bodies

3.3 術(shù)后治療與護(hù)理

3.3.1 術(shù)后治療方案

恢復(fù)飲食后增加飲水，促進(jìn)利尿。靜脈補(bǔ)液50 mL 5%葡萄糖注射液和50 mL 乳酸林格注射液，增加營養(yǎng)和促進(jìn)脂肪代謝。皮下注射痛立定2.38 mL 進(jìn)行疼痛管理。術(shù)后當(dāng)日22：00 皮下注射布托菲諾0.4 mL，緩解患犬術(shù)后疼痛感；靜脈注射奧美拉唑抑制胃酸分泌，使用七葉皂苷鈉擴(kuò)張血管，加速靜脈血回流、改善微循環(huán)，增加血容量；使用酚磺乙胺控制體內(nèi)傷口的出血量。

除補(bǔ)液外，術(shù)后次日15：00后允許進(jìn)食飲水，觀察進(jìn)食及排便情況并注意是否嘔吐；次日22：00皮下注射布托菲諾0.4 mL。若無嘔吐、體溫正常情況下飼喂1/5罐頭（加溫水稀釋）。術(shù)后注意患犬體溫，每日外遛3次（早、中、晚）；傷口未愈合時(shí)佩戴脖圈，注意傷口清潔。后期飼喂泌尿處方糧、少食多餐。

3.3.2 術(shù)后情況跟蹤

3.3.2.1 用藥情況

術(shù)后1～3 d：靜脈補(bǔ)液0.9% NaCl 100 mL+頭孢噻呋鈉10 mL、0.9% NaCl 100 mL+奧美拉唑20 mg、0.9% NaCl 100 mL+酚磺乙胺10 mL、0.9% NaCl 100 mL+七葉皂苷鈉2.5 mg、乳酸林格50 mL+5%葡萄糖注射液50 mL+代謝強(qiáng)（主要成分：葡萄糖、左旋肉堿、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、維生素B 族等）8 mL（輸液速度80 mL/h）；皮下注射痛立定2 mL。

術(shù)后4 d：靜脈補(bǔ)液0.9% NaCl 80 mL+頭孢噻呋鈉10 mL、0.9% NaCl 100 mL+奧美拉唑20 mg、0.9% NaCl 100 mL+七葉皂苷鈉2.5 mg、乳酸林格150 mL+代謝強(qiáng)10 mL（輸液速度80 mL/h）；皮下注射痛立定2.38 mL；食物改為腸道罐頭。

術(shù)后5 d：靜脈補(bǔ)液0.9% NaCl 50 mL+甲硝唑80 mL、0.9% NaCl 100 mL+奧美拉唑20 mg、乳酸林格150 mL+代謝強(qiáng)10 mL（輸液速度80 mL/h）；皮下注射阿莫西林克拉維酸鉀注射液0.9 mL、美洛昔康注射液2.3 mL。

術(shù)后6～12 d：靜脈補(bǔ)液0.9% NaCl 100 mL+頭孢喹肟120 mg、0.9% NaCl 50 mL+甲硝唑80 mL、0.9% NaCl 100 mL+奧美拉唑20 mg、0.9% NaCl 100 mL+七葉皂苷鈉2.5 mg、高分子替血白蛋白50 mL（輸液速度80 mL/h）；皮下注射復(fù)合維生素B注射液2 mL、布托菲諾0.5 mL。

術(shù)后13～14 d，停止輸液，應(yīng)寵主要求留院觀察；術(shù)后15 d出院，出院后14 d進(jìn)行復(fù)查。

3.3.2.2 住院期間患犬實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（見表5、表6）

表5 住院期間患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.5 Blood routine examination results of sick dog during hospitalization

表6 住院期間患犬血?dú)夥治鰴z查結(jié)果Tab.6 Blood gas analysis results of sick dog during hospitalization

由表5、表6 可知，經(jīng)治療后，患犬各項(xiàng)身體指標(biāo)均有所恢復(fù)，證明治療方案有效。

術(shù)后5 d 時(shí)，傷口有大量紅色滲出液，縫線崩開，進(jìn)行二次手術(shù)清創(chuàng)縫合。術(shù)后15 d，患犬狀態(tài)穩(wěn)定可以出院，需繼續(xù)觀察預(yù)后情況及膀胱結(jié)石排出情況，與寵主商定于出院后14 d進(jìn)行復(fù)查。

3.4 預(yù)后與復(fù)查結(jié)果

出院后14 d復(fù)查，患犬傷口長(zhǎng)勢(shì)良好，精神活躍，進(jìn)食正常。遂復(fù)查DR，結(jié)果見圖3。

圖3 患犬DR檢查結(jié)果（出院14 d）Fig.3 DR examination results of sick dog (14 d after discharge)

由圖3可知，腸管中見大量?jī)?nèi)容物充盈，膀胱內(nèi)少量高密度亮斑，未見明顯大量結(jié)石。尿道內(nèi)有一不規(guī)則狀高密度亮斑，可能是腸管網(wǎng)膜遮擋。與術(shù)前對(duì)比，消化系統(tǒng)功能已恢復(fù)正常。膀胱結(jié)石未經(jīng)手術(shù)大部分已排出體外，于2 w后進(jìn)行第二次復(fù)查（出院后28 d）。

第2 次復(fù)查前日患犬突然嚎叫，為排查嚎叫的原因及結(jié)石排除情況，進(jìn)行DR、血常規(guī)及血液生化10項(xiàng)檢查，結(jié)果見圖4、表7、表8。

表7 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（出院28 d）Tab.7 Blood routine examination results of sick dog (28 d after discharge)

表8 患犬血液生化檢查結(jié)果（出院28 d）Tab.8 Blood biochemical examination results of sick dog (28 d after discharge)

圖4 患犬DR檢查結(jié)果（出院28 d）Fig.4 DR examination results of sick dog (28 d after discharge)

由圖4可知，患犬膀胱、腎臟內(nèi)仍可見結(jié)石，與入院時(shí)相比已大量減少，但由于腸管堆疊及運(yùn)動(dòng)性模糊可能導(dǎo)致結(jié)石未檢出。此外，因腸管內(nèi)容物較多，不排除影像重疊產(chǎn)生的誤差。

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，建議增加患犬飲水量，減少蛋白質(zhì)攝入，并停止食用液體鈣，補(bǔ)充軟骨素。針對(duì)膀胱結(jié)石的后續(xù)治療，應(yīng)以改善飲食結(jié)構(gòu)、促進(jìn)代謝和結(jié)石排出為主要治療原則。患犬腎臟與膀胱內(nèi)的結(jié)石大部分排出，剩余結(jié)石可能不需手術(shù)即可排出體外，故選擇保守治療。后續(xù)跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患犬膀胱結(jié)石已全部排出。

由表7、表8 可知，淋巴細(xì)胞數(shù)目和單核細(xì)胞數(shù)目偏低，原因可能是生理性降低。患犬尿素氮曾高于參考范圍，后經(jīng)治療回歸參考范圍內(nèi)。

綜上所述，患犬預(yù)后良好，恢復(fù)情況較佳。

4 討論

4.1 血液指標(biāo)異常部分分析

患犬血液中的白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞百分比均高于參考范圍；淋巴細(xì)胞數(shù)目、淋巴細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比低于參考范圍。白細(xì)胞總數(shù)升高提示機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染、炎癥等情況；中性粒細(xì)胞數(shù)目增加提示細(xì)菌感染初期、急性炎癥過程階段、化膿性炎癥等；淋巴數(shù)目降低應(yīng)為中性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致的相對(duì)性變化，可能是病毒性感染造成單核細(xì)胞數(shù)目減少，一般無臨床意義，但具體變化應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷。

由于異物在腸道中阻滯腸管的正常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腸管出現(xiàn)不同程度的缺血、瘀血[7]。且異物表面多不規(guī)則，在腸管中運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致管壁損傷，造成異物性炎癥；腸梗阻導(dǎo)致腸道菌群紊亂，致病菌數(shù)量增加，分泌更多類似脂多糖的促炎因子；膀胱結(jié)石會(huì)導(dǎo)致膀胱炎，不規(guī)則形狀的結(jié)石也會(huì)對(duì)膀胱壁造成損傷。

本病例中，患犬脂肪酶、胰淀粉酶以及肝功能指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，尿素氮高于參考范圍，基本可排除胰腺炎及肝臟、膽囊疾病，但提示患犬腎功能受到損傷。尿素氮是腎功能檢查的一項(xiàng)重要指標(biāo)，通常根據(jù)血液中尿素的含量判斷腎臟功能的變化情況，尿素含量也可直接體現(xiàn)機(jī)體代謝和免疫功能的強(qiáng)弱[8]。結(jié)合本病例分析，由于腸內(nèi)異物梗阻導(dǎo)致患犬嘔吐，造成電解質(zhì)失衡和機(jī)體水鹽調(diào)節(jié)代謝障礙，進(jìn)而影響尿素氮水平[9]。犬C 反應(yīng)蛋白可作為炎癥的替代標(biāo)志物，且其降低與疾病的恢復(fù)程度呈正相關(guān)。本病例中犬C 反應(yīng)蛋白偏高，提示患犬處于中度感染狀態(tài)。可將犬C 反應(yīng)蛋白作為術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥早期判斷的一個(gè)重要參考指標(biāo)。

4.2 影像學(xué)方法在疾病診斷中的應(yīng)用

根據(jù)犬吞食異物的種類，結(jié)合在影像學(xué)檢查的成像明顯程度選擇合適的技術(shù)（X 射線、B 超等）進(jìn)行檢查。犬吞食異物的種類根據(jù)物質(zhì)性質(zhì)可分為金屬異物、線性異物、塑料類異物、橡膠制品異物等[10]；根據(jù)密度可分為低密度異物、中密度異物、高密度異物。銀嶺等[11]研究發(fā)現(xiàn)，低密度異物與腸道的密度相似，使用DR 技術(shù)診斷難以有效判斷，但物體表面可與腸內(nèi)容物形成聲學(xué)界面；中密度異物在超聲中進(jìn)行多角度探查能夠判斷出異物的存在，DR 技術(shù)可將異物的形狀及大小清晰地展示在影片上；高密度異物在超聲診斷下顯示出強(qiáng)回聲光團(tuán)，并在DR 結(jié)果中呈高密度影像。本病例中異物為塑料制品，屬中密度異物，故選擇DR進(jìn)行診斷是較好的方法。腸道異物疾病會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物嘔吐或食欲不振，結(jié)合癥狀并進(jìn)行影像學(xué)檢查，可判斷出是由異物造成還是其他因素引發(fā)的癥狀，之后采取對(duì)癥治療、支持治療。但此方法也屬于輔助檢查的一種，不能將其作為單一致病因素，應(yīng)考慮是否存在其他疾病。

影像學(xué)技術(shù)在結(jié)石的診斷中也發(fā)揮了重要作用。根據(jù)結(jié)石在X 射線攝影下是否顯影可分為陽性結(jié)石和陰性結(jié)石，陽性結(jié)石在影像中呈高密度陰影，但該方法易造成漏診的情況。而超聲檢查可檢出陽性結(jié)石與陰性結(jié)石[12]。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合尿液pH值、尿結(jié)晶檢查結(jié)果，基本可判斷患犬是否存在結(jié)石及患病概率[13]。

4.3 疾病治療中的注意事項(xiàng)

目前，術(shù)后傷口快速愈合、產(chǎn)生瘢痕痕跡較輕、免拆線已成為動(dòng)物醫(yī)療工作者追求的目標(biāo)[14]。本病例在治療的過程中出現(xiàn)了患犬傷口崩開的情況，隨即緊急手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)縫合，未造成嚴(yán)重的后果。在進(jìn)行傷口縫合時(shí)，要遵從縫合的基本原則：切口對(duì)合良好、無張力或最小張力、針距均勻、選擇合適的縫線等。腸管縫合后一定要注入生理鹽水觀察腸管是否滲漏，避免這種情況再次發(fā)生。其次是術(shù)后感染控制的問題，無菌操作能夠最大程度上避免手術(shù)過程中出現(xiàn)感染，與動(dòng)物預(yù)后情況息息相關(guān)。這也提示寵物醫(yī)生在手術(shù)過程中要注意無菌操作，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。最后是術(shù)后護(hù)理；在診治過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以恢復(fù)動(dòng)物身體健康、減輕患病動(dòng)物的痛苦為宗旨。當(dāng)動(dòng)物在無法經(jīng)口進(jìn)食的情況下通常選擇靜脈輸入營養(yǎng)液或鼻飼管飼喂，但要考慮鼻飼管會(huì)對(duì)鼻、咽、上消化道的黏膜造成一定的刺激，若操作不規(guī)范或長(zhǎng)時(shí)間不護(hù)理，會(huì)導(dǎo)致出血、破損、感染等情況[15]。

5 結(jié)論

在獸醫(yī)臨床中，犬腸內(nèi)異物梗阻、膀胱結(jié)石發(fā)病率較高。本病例中患犬經(jīng)過檢查，被確診腸內(nèi)有異物且膀胱內(nèi)有結(jié)石。經(jīng)手術(shù)處理后取出異物且預(yù)后良好。膀胱結(jié)石注射補(bǔ)液并調(diào)整飲食，排出結(jié)石。