1 例犬氣管塌陷外固定支架的病例報(bào)告

吳東明，王 衡，潘慶山，薛 琴，呂艷雪

（ 1. 北京恒愛(ài)動(dòng)物醫(yī)院，北京 100192 ； 2. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 100192 ； 3. 北京恒愛(ài)動(dòng)物醫(yī)院世紀(jì)城分院，北京 100192 ）

氣管塌陷是指因氣管軟骨環(huán)扁平或背側(cè)氣管過(guò)多造成的氣管管道狹窄，是一種進(jìn)行性且不可恢復(fù)的上呼吸道疾病，早期原因是氣管肌松弛與軟骨環(huán)弱化。氣管塌陷犬的環(huán)狀軟骨細(xì)胞出現(xiàn)低增生，糖蛋白與葡萄糖胺含量降低，導(dǎo)致氣管含水量減少，從而增加氣管軟骨的順應(yīng)性，降低硬度[1]。軟骨失去韌性，無(wú)法在呼吸過(guò)程中保持氣管正常形態(tài)，塌陷降低了氣管內(nèi)腔的大小，影響肺部有效通氣量，從而導(dǎo)致患犬血氧飽和度下降[2]。臨床上，大多數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)咳嗽、喘鳴（鵝鳴音）、氣管炎癥及不同程度的呼吸道阻塞等。軟骨基礎(chǔ)的崩壞導(dǎo)致氣管管腔閉塞，常發(fā)生在背腹側(cè)，少數(shù)病例發(fā)生于外側(cè)邊，且發(fā)病部位可能在頸部氣管，也可能涉及胸部氣管[3]。氣管塌陷常見(jiàn)于玩具犬和小型犬的成年期，尤其是約克夏犬、博美犬和玩具貴婦犬。本文介紹一例犬頸部氣管塌陷病例植入氣管外支架的治療經(jīng)過(guò)，以期為相關(guān)疾病的臨床診療提供參考。

1 病例資料

患犬8歲，雄性（未去勢(shì)），體重3.2 kg，免疫驅(qū)蟲(chóng)齊全。主訴幾天前呼吸困難、咳嗽，運(yùn)動(dòng)后加重，且出現(xiàn)明顯的鵝鳴音，遂到寵物醫(yī)院就診；入院前進(jìn)行血常規(guī)、血液全項(xiàng)生化、心臟超聲等檢查結(jié)果均無(wú)異常，X 射線診斷為氣管塌陷；保守治療（抗生素、糖皮質(zhì)激素等）幾日后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，雖轉(zhuǎn)診至我院。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查

患犬體溫38.5 ℃，呼吸44 次/min，呼吸128 次/min，體況評(píng)分（BCS）：6/9。精神輕度緊張，口色發(fā)紺，呼吸快伴鵝鳴音，聽(tīng)診心節(jié)律齊、無(wú)明顯心雜音，肺音粗糲。

2.2 患犬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 患犬血常規(guī)和凝血檢測(cè)結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine examination results of sick dog

表2 患犬凝血檢測(cè)結(jié)果Tab.2 Blood coagulation test results of sick dog 單位：s

由表1、表2 可知，患犬血常規(guī)各指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間延長(zhǎng)。

2.2.2 患犬血液生化檢查結(jié)果（見(jiàn)表3）

表3 患犬血液生化檢查結(jié)果Tab.3 Blood biochemical examination results of sick dog

由表3可知，肝細(xì)胞酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，其他未見(jiàn)異常。

2.3 患犬影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 患犬X射線檢查結(jié)果（見(jiàn)圖1）

圖1 患犬X射線檢查結(jié)果Fig.1 X-ray results of sick dog

由圖1可知，C5后緣到T2后緣段氣管出現(xiàn)狹窄，其中以C6～T1段最嚴(yán)重，氣管失去75%以上的直徑。

2.3.2 患犬超聲檢查結(jié)果（見(jiàn)圖2、圖3）

圖2 患犬心臟超聲檢查結(jié)果Fig.2 Echocardiography results of sick dog

圖3 患犬腹部超聲檢查結(jié)果Fig.3 Abdominal ultrasound results of sick dog

由圖2 可知，舒張末期左室內(nèi)徑（LVDd）：16.1 mm，收縮末期左室內(nèi)徑（LVDs）：10.1 mm，舒張末期室間隔厚度（IVSd）：6.2 mm，收縮末期室間隔厚度（IVSs）：8.5 mm，舒張末期左心室游離壁厚度（LVPWd）：5.2 mm，收縮末期左心室游離壁厚度（LVPWs）：8.3 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）：71%，縮短分?jǐn)?shù)（FS）：37%，舒張末期容積（EDV）：7.2 mL，收縮末期容積（ESV）：37 mL，二尖瓣第一次打開(kāi)的E峰到室間隔的距離（EPSS）：1 mm，左心房直徑/主動(dòng)脈直徑（LA/AO）=l.4。各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，AO、MPA內(nèi)徑正常，兩者無(wú)交通；各瓣膜形態(tài)運(yùn)動(dòng)正常；二尖瓣E/A＞1，心節(jié)律不齊。心包腔正常；CDFl：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常血流。綜上所述，心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。

由圖3可知，肝臟輪廓規(guī)則，被膜平滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脈管紋路清楚；膽囊充盈，壁連續(xù)平滑，腔內(nèi)透聲性不良；未見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及肝門(mén)淋巴結(jié)腫大。綜上所述，腹部超聲見(jiàn)少量膽泥淤積，其他未見(jiàn)異常。

2.4 患犬診斷結(jié)果

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合確診為Ⅲ級(jí)氣管塌陷。

3 治療

根據(jù)診斷結(jié)果，決定實(shí)施氣管外支架手術(shù)治療。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

自確診之日起，限制患犬運(yùn)動(dòng)、避免過(guò)度興奮，呼吸困難時(shí)給予吸氧治療。因患犬檢查結(jié)果中肝細(xì)胞酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，超聲結(jié)果提示肝臟未見(jiàn)明顯異常，考慮使用糖皮質(zhì)激素所致，修改治療方案，采取保守治療。用藥方案為：酒石酸布托啡諾0.055 mg/kg，皮下注射，一日兩次；阿莫西林克拉維酸鉀注射液0.1 mL/kg，皮下注射，一日一次；氨茶堿10 mg/kg，皮下注射，一日兩次；地塞米松磷酸鈉0.2 mg/kg，皮下注射，一日兩次。

通過(guò)頸胸部左側(cè)位X射線圖像，測(cè)得所需的支架長(zhǎng)度與直徑，訂制支架，根據(jù)測(cè)得氣管直徑定制3種不同型號(hào)的氣管外支架。準(zhǔn)備3-0 與4-0 聚丙烯縫線、牽開(kāi)器及外科手術(shù)器械包等。

3.2 麻醉方案

麻醉前預(yù)吸氧5 min 并靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，之后靜脈注射依托咪酯1.0 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉并進(jìn)行氣管插管。術(shù)中2%異氟烷維持麻醉，根據(jù)動(dòng)物體征恒速輸注右美托咪定[劑量范圍：0.1～3 μg/（kg·h）]作為疼痛管理。

3.3 手術(shù)過(guò)程

沿頸部中線切開(kāi)皮膚，從喉頭切至胸骨柄處，之后分離皮下組織。沿中線分離胸骨舌骨肌和胸頭肌，暴露腹側(cè)氣管，發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸段氣管肌松弛、軟骨環(huán)弱化。塌陷部位氣管腔外徑明顯變小，觸診塌陷部位氣管軟骨失去彈性，尤其是背腹側(cè)，胸腔入口處外側(cè)邊也有部分塌陷，見(jiàn)圖4（a）、圖4（b）。在需要放置修復(fù)環(huán)的地方分離一個(gè)剛好能夠包圍氣管的通道，注意保護(hù)好血管和神經(jīng)，見(jiàn)圖4（c）。在喉頭遠(yuǎn)側(cè)1～2個(gè)軟骨處放置第一個(gè)氣管修復(fù)環(huán)。用長(zhǎng)柄的彎止血鉗沿該通道引導(dǎo)一個(gè)修復(fù)環(huán)通過(guò)，并沿氣管一周進(jìn)行固定。通過(guò)切開(kāi)氣管的腹側(cè)面固定氣管修復(fù)環(huán)，在氣管的腹側(cè)、側(cè)面和背側(cè)使用4-0 聚丙烯縫線固定修復(fù)物。應(yīng)環(huán)繞氣管軟骨而不是穿過(guò)軟骨，并且至少用線固定氣管肌，見(jiàn)圖4（d）。保留環(huán)與環(huán)之間的血管和神經(jīng)。在氣管上放置修復(fù)物時(shí)，注意氣管插管套囊不要被縫線縫住。滅菌生理鹽水沖洗傷口。采用簡(jiǎn)單連續(xù)縫合法縫合胸骨舌骨肌（3-0 或4-0 縫線），常規(guī)閉合皮下組織和皮膚。

3.4 術(shù)后管理

術(shù)后監(jiān)護(hù)血氧、血壓、心率、呼吸頻率等。術(shù)后恢復(fù)期，患犬進(jìn)入ICU 進(jìn)行24 h 監(jiān)護(hù)，術(shù)后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg 用于鎮(zhèn)定、抗焦慮，同時(shí)使用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后每日服用0.1 mL/kg 抗生素阿莫西林克拉維酸鉀，連續(xù)使用10 d。

3.5 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

患犬術(shù)后表現(xiàn)良好，興奮時(shí)偶見(jiàn)氣喘，護(hù)理期間控制患犬生活環(huán)境，避免興奮、應(yīng)激等情況。術(shù)后患犬癥狀減輕，5 d 后咳嗽氣喘現(xiàn)象消失。術(shù)后1、7、21 d 拍攝氣管X 射線片（見(jiàn)圖5），氣管形態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處異常，預(yù)后良好。

圖5 患犬X射線檢查結(jié)果（術(shù)后）Fig.5 X-ray examination results of sick dog (after surgery)

4 討論

氣管由多個(gè)C型氣管軟骨環(huán)與其背側(cè)韌帶組成，出現(xiàn)氣管塌陷時(shí)，會(huì)伴隨軟骨細(xì)胞持續(xù)性減少及軟骨基質(zhì)退化，大量的糖蛋白和黏多糖丟失，軟骨失去韌性，以致無(wú)法維持氣管正常的腔徑。塌陷多發(fā)生于頸胸接合部及其前后延伸部位。本病例中，患犬氣管塌陷發(fā)生于C5～T2段氣管，其中以C6～T1段最嚴(yán)重，氣管喪失75%以上的直徑，判定為Ⅲ級(jí)氣管塌陷。除遺傳性、營(yíng)養(yǎng)性因素外，氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重氣管炎、腫瘤機(jī)械性壓迫以及老年犬的氣管軟骨、肌肉的退化均可導(dǎo)致氣管塌陷發(fā)生。同時(shí)，氣管塌陷呈現(xiàn)出一定的品種特異性，如約克夏、博美、吉娃娃、貴賓等小型成年犬較為常見(jiàn)[4-5]。本病例中，患犬呼吸急促、咳嗽且運(yùn)動(dòng)后癥狀加重，還出現(xiàn)了典型的鵝鳴音癥狀。因呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的病因復(fù)雜，臨床癥狀相似，且對(duì)癥治療多可緩解，臨床治療中易忽視其根本病因，往往會(huì)延誤治療[6]。因此，需要選擇適宜的診斷方法明確發(fā)病原因。氣管塌陷的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，普通的X 射線檢查即可確診，拍攝時(shí)需要使頸部呈自然狀態(tài)，避免人為因素造成氣管塌陷或過(guò)度伸直而影響后續(xù)治療。由于氣管塌陷發(fā)病早期無(wú)典型癥狀，犬精神、食欲多不受影響且對(duì)癥治療后有所改觀，故易漏診[7-8]。本病例前期雖確診為氣管塌陷，但采用保守治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂采取手術(shù)植入氣管外固定支架進(jìn)行治療。

雖然氣管內(nèi)支架也可對(duì)氣管塌陷起到良好的治療效果，但常引發(fā)并發(fā)癥，造成二次疾病發(fā)生。常見(jiàn)的并發(fā)癥有氣管炎、支架位移、支架骨折、支架外塌陷、肉芽組織阻塞支架管徑，甚至出現(xiàn)氣管破裂等[9]。此外，難以治療的陣發(fā)性咳嗽還可能引起直腸脫垂與會(huì)陰疝等并發(fā)癥（較為少見(jiàn)）[10-11]。因此，本病例采用氣管外固定支架治療。所有具有中度或重度臨床癥狀，包括氣管管腔減小50%或更多（即氣管塌陷二級(jí)及二級(jí)以上）、對(duì)藥物治療不敏感的犬，均適合使用外科手術(shù)治療[12]。手術(shù)目的是通過(guò)放置一個(gè)單獨(dú)的環(huán)或改良的螺旋環(huán)支撐氣管軟骨和氣管肌，維持氣管正常生理形態(tài)，同時(shí)保留一部分供應(yīng)氣管的血管和神經(jīng)。該技術(shù)不僅適用于頸部和胸部的部分氣管塌陷，兩部位同時(shí)塌陷時(shí)尤甚。手術(shù)治療能夠快速緩解因氣管塌陷帶來(lái)的臨床癥狀，有些動(dòng)物在術(shù)后臨床癥狀可完全消失，而有些還會(huì)有一段時(shí)間的咳嗽或呼吸鼻音。術(shù)后大多數(shù)動(dòng)物的生活質(zhì)量得到明顯改善，但也有個(gè)別病例通過(guò)手術(shù)不能完全治愈氣管塌陷。

此外，術(shù)后護(hù)理十分重要，7 d內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格限制動(dòng)物運(yùn)動(dòng)（氧籠），之后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用套具牽引患犬散步而不是用項(xiàng)圈，肥胖犬應(yīng)適當(dāng)減重。一般術(shù)后可能會(huì)繼發(fā)炎癥、水腫、喉麻痹，因此應(yīng)合理使用抗生素7～10 d控制繼發(fā)感染。此外，使用抗感染劑量的皮質(zhì)類固醇對(duì)控制水腫和炎癥也具有一定作用。為控制咳嗽和興奮可使用鎮(zhèn)咳藥、支氣管擴(kuò)張藥、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥[13]，一般術(shù)后2～3 周內(nèi)，部分癥狀可得到改善（如呼吸雜音減少，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受和較少的氣管、支氣管感染）[14-15]。

5 結(jié)論

綜上所述，本病例通過(guò)X射線確診頸段與胸腔入口處氣管塌陷，植入氣管外支架固定治療，5 d 后臨床癥狀消失；復(fù)診氣管形態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處異常，預(yù)后良好。結(jié)果表明，治療效果良好，手術(shù)方案切實(shí)可行，可廣泛推廣應(yīng)用于寵物臨床。但胸段氣管狹窄病例仍建議使用氣管內(nèi)支架，避免外支架加重氣管狹窄。