針式鉗在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用

郎 成,張志遠,陳 龍,陳 淋,汪 鑫,盧 攀,張 偉,

(1.西南醫科大學臨床醫學院,四川 瀘州,646000;2.簡陽市人民醫院肝膽外科)

腹腔鏡膽囊切除術是目前公認治療膽囊良性疾病的金標準[1-2]。然而,隨著微創外科技術的不斷發展,更大程度上的微創、更好的美容效果成為外科醫師不懈追求的目標。自2008年張忠濤等[3]成功完成國內首例真正意義上的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC)以來,國內各大醫院紛紛開啟了TUSPLC的探索。TUSPLC存在器械間相互干擾、膽囊三角暴露困難等問題[4-5],隨著技術的不斷成熟,腹壁懸吊輔助暴露膽囊三角等方法[2,6-11]一定程度改善了上述問題。在借鑒他人經驗的基礎上,我們團隊在直徑2 mm針式鉗的輔助下完成50例TUSPLC,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022年10月至2023年1月我科收治的50例患者,其中男23例,女27例;13～70歲,平均(46.6±13.8)歲;膽囊結石45例,膽囊息肉4例,膽囊腺肌癥1例;既往下腹部手術史4例。納入標準:(1)超聲、CT等影像學檢查明確診斷為膽囊結石,膽囊無嚴重水腫;(2)近期無急性膽囊炎發作史;(3)未伴或懷疑膽總管繼發結石;(4)術前檢查無明顯手術禁忌;(5)患者具有美容要求。術前均告知手術方式,并簽署知情同意書。

1.2 手術器械

一次性腹腔鏡軟器械鞘管(TY-FQJ-A 20)、常規腹腔鏡設備、30°腹腔鏡、直徑2 mm針式鉗(圖1)、生物合成夾。

圖1 特制的2 mm針式鉗圖2 右肋弓下置入針式鉗

1.3 手術方法

采用氣管插管全身麻醉,消毒鋪巾。先于臍孔內緣做20 mm弧形切口,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力維持在13 mmHg,患者取頭高腳低左側臥位。術者立于患者兩腿之間,第一助手立于患者右側。置入30°腹腔鏡探查,膽囊局部無明顯粘連,膽囊三角結構清楚,決定行TUSPLC。將臍部切口延伸至2.5 cm,置入一次性腹腔鏡軟器械鞘管,再次建立氣腹,壓力維持在12～13 mmHg,置入常規腹腔鏡設備。在腹腔鏡監視下,于右肋弓下直接置入2 mm針式鉗(圖2),第一助手負責使用針式鉗牽拉膽囊。術者經臍部主操作孔置入電鉤,仔細解剖膽囊三角,充分顯露膽囊管、膽囊動脈,明確膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后,用生物合成夾分別夾閉膽囊管、膽囊動脈并離斷,再用電鉤順逆結合法將膽囊由膽囊床剝離,膽囊床電凝止血。再次檢查腹腔內無出血、膽漏后,經臍部切口取出膽囊。拔出器械,臍部切口皮下可吸收線縫合恢復形態,右肋弓下超微創孔無需特殊處理。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥(主要包括膽漏、臍疝等),術后1個月采用溫哥華瘢痕量表對患者超微創孔評分,以了解其恢復情況,同時隨訪患者切口滿意度。溫哥華瘢痕量表采用色澤、柔軟度、厚度三個指標對瘢痕進行描述性評估,評分標準[12]:色澤評分0～3分(與正常部位皮膚相似、輕微粉紅色、混合色澤、色澤較深),柔軟度評分0～5分(正常、柔軟、柔順、硬、組織呈條索狀、攣縮畸形),厚度評分0～3分(與周圍皮膚同等高度、增厚≤2 mm、>2 mm且≤5 mm、>5 mm以上)。

2 結 果

50例患者均順利完成2 mm針式鉗輔助下TUSPLC,無中轉常規腹腔鏡手術病例,均未放置引流管。手術時間25～68 min,平均(47.86±9.97)min;術中出血量2～30 mL,平均(6.58±4.78)mL;患者均于術后第2天出院。術后1個月隨訪,超微創孔處未見明顯瘢痕,50例患者溫哥華瘢痕量表評分,0分43例,1分5例,2分2例;均未發生膽漏、臍疝等并發癥;48例表示對切口滿意,2例因色素沉著,表示可接受。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術是目前公認的治療膽囊良性疾病的金標準。隨著微創外科技術的不斷進步及微創理念的普及,在保證患者安全、療效的前提下,如何進一步減少穿刺孔數量、取得更好的美容效果成為腹腔鏡手術改進的關鍵。2008年張忠濤等[3]完成國內首例TUSPLC,具有術后疼痛輕[13]、創傷小、康復快的優勢,在基本實現無瘢痕的同時也能提高患者滿意度,但存在手術器械間相互干擾、術區視野暴露差等問題。因此,鏡下充分暴露膽囊三角的解剖關系成為TUSPLC順利實施的關鍵因素。

2007年Cuesta等[14]首次報道于右肋弓下經皮穿刺縫合膽囊底,牽引膽囊完成膽囊切除術;但利用縫線牽引膽囊需進行固定,在對膽囊進行多方位牽引時不便調節牽引部位。2008年朱江帆等[7]報道,于右上腹建立通道進入輔助器械,采用經臍部雙套管技術行膽囊切除術,取得較好的效果,但缺點在于膽囊三角區解剖結構的暴露不如傳統腹腔鏡充分,因此增加了手術風險。2013年胡三元團隊[8]首次提出Minilap雜交式經臍單孔腹腔鏡手術,通過于右腋前線肋緣下2 cm處穿刺Minilap抓鉗,協助顯露及解剖膽囊三角;由于輔助器械抓持力弱且容易損壞的缺陷,未能得到廣泛推廣。我們團隊在借鑒TUSPLC探索經驗的基礎上,使用直徑2 mm的針式鉗牽拉膽囊,可充分暴露膽囊三角區,顯露出膽囊管、膽囊動脈并結合常規腹腔鏡器械施術。

自國內開展TUSPLC以來,充分暴露膽囊三角區內解剖結構之間的關系、增加手術安全性一直是探索的方向。根據膽囊的解剖特點及體表投影區域,腹腔鏡監視下,于右肋弓下最接近膽囊體部處直接置入針式鉗,可有效避免針式鉗對手術視野的影響。術中助手可通過調節針式鉗對膽囊的牽拉位置,充分暴露手術操作區域,一定程度上減少了手術步驟,增加了手術安全性。TUSPLC術中由于手術器械與腹腔鏡均由臍部切口置入,造成直線視野,缺乏傳統腹腔鏡手術器械成角的關系及立體感,影響了術者對距離、深度的判斷[15];此外,“筷子效應”是TUSPLC操作困難的主要原因之一。通過在右肋弓下直接置入針式鉗,可在一定程度上形成類似傳統腹腔鏡手術的三角操作視野,器械之間的相互配合也避免了器械在腹腔外的相互碰撞。針式鉗對膽囊的牽拉利用杠桿原理,其支點為腹壁,且針式鉗長度固定,需要根據術者需要不斷調整牽拉部位與方向,因此術前需要通過身體質量指數選擇合適的長度;此外,由于采用無套管置入針式鉗,調整進入腹腔內的針桿長度時,可在針桿上涂抹石蠟油,以減小阻力。

我們團隊采用自主設計的手術方式,2022年10月至2023年1月成功完成50例TUSPLC,均無中轉手術,其中4例患者因既往下腹部手術史,腹腔內形成粘連,手術時間較長,但術后均未放置引流管。由此,開展TUSPLC時應嚴格限制適應證[16],術中發現粘連較重時應靈活選擇手術方式。我們體會針式鉗輔助下TUSPLC具有以下優點:(1)與傳統TUSPLC[17]相比,手術時間明顯縮短,術中出血量明顯減少,一定程度上降低了手術難度。(2)直接經皮穿刺,避免使用套管。(3)與付振剛等[18]采用的針穿刺牽引相比,可有效避免術中膽漏污染腹腔。(4)針式鉗的設計與應用。腹腔鏡器械針桿一般采用中空設計,但常規腹腔鏡器械因內徑較大,導致剛性、硬度小,多次重復使用后容易損壞,增加成本。我們團隊設計的針式鉗通過減小內徑,從而增加針桿的剛性與硬度,可一定程度上降低成本。(5)與傳統腹腔鏡器械相比,該針持鉗鉗頭只有一個面活動(圖3),保證了鉗口關節處能承受壓力的強度,常規腹腔鏡器械鉗頭均為兩個關節負責閉合鉗頭(圖4),導致該處關節設計無法多次承受適合腹腔鏡膽囊切除需要的壓力,容易損壞。(6)與3 mm超微創器械相比,超微創孔直徑控制在2 mm內;據文獻報道,大于2 mm的皮膚切口完全無疤痕愈合時間大于6個月,且部分患者仍然會形成疤痕[19]。

圖3 特制2 mm針式鉗鉗頭圖4 常規腹腔鏡器械鉗頭

但隨之出現的問題也是我們應該思考、解決的,主要包括:(1)超微創切口的建立。針式鉗末端是鈍性的,在建立超微創孔時需用銳器刺破皮膚,因此,如何選擇器械、控制超微創孔的大小是我們需要思考的,我們團隊采用特制2 mm平口刀片刺破皮膚及筋膜(圖5、圖6),以保證超微創切口大小是固定不變的。(2)手術人員。傳統TUSPLC僅由術者一人即可完成,但針式鉗輔助下需由第一助手操作針式鉗輔助主刀完成膽囊切除。(3)適應證的把握。外科醫生施行手術的出發點是為了使患者獲益,因此TUSPLS才能蓬勃發展,當沒有足夠把握施行TUSPLC或術中發現腹腔內粘連較重時,需及時調整思路并中轉手術,避免出現膽管損傷等并發癥,從而加重患者負擔。(4)臍疝是單孔腹腔鏡手術較嚴重的并發癥,本組50例患者均獲隨訪,隨訪期間無臍疝發生;但由于隨訪時間尚短,不能充分說明問題,目前正在進一步隨訪中。

經臍單孔腹腔鏡手術是腹腔鏡不斷向微創外科發展的產物,同時也是現階段最具可行性的“無瘢痕”技術[20-23]。綜上所述,直徑2 mm針式鉗輔助完成TUSPLC是安全的、可行的。