病態肥胖癥患者腹腔鏡袖狀胃切除術前心理狀態及影響因素分析

束佳鑫,趙憶安,朱 濤,熊思思,李宇軒,趙培凱,劉 騰,黃 鑫,劉少壯

(1.山東大學齊魯醫院普外科減重與代謝外科,山東 濟南,250012;2.山東大學第一臨床醫學院)

肥胖癥已成為一種全球性流行病,影響著約6.7億的成年人及1.2億的兒童與青少年[1]。中國是肥胖癥大國,肥胖癥人群近8 500萬[2]。肥胖是多種并發癥的公認危險因素,包括2型糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管疾病、多囊卵巢綜合征等,嚴重危害身體健康[3]。研究發現,在肥胖癥患者中,心理疾病患病率較高,會不同程度地造成生活質量、身體形象及其他心理功能領域的損害,心理問題不僅能導致肥胖進一步加重,也會極大阻礙患者的有效減重[4-5]。對于病態肥胖癥患者,單純靠生活方式干預減重難度極大。研究表明,減重代謝手術是最為有效的治療手段,減重效果確切,同時可有效改善肥胖相關并發癥[6]。腹腔鏡袖狀胃切除術是目前國內外開展最為廣泛的減重代謝術式。良好的減重效果除手術本身外,還需要術后科學的飲食指導、運動處方等方式配合。患者的心理狀態不論是對圍手術期安全還是術后長期減重效果均具有顯著意義,因此科學有效的術前心理狀態評估及影響因素分析尤為重要。目前相關研究仍缺乏足夠的證據支持。為此,本研究依托前期建立的擬行腹腔鏡袖狀胃切除術的病態肥胖癥患者隊列,分析其術前心理狀態,并進一步探討影響心理狀態的潛在臨床指標,以便更深入地了解該人群的心理健康需求、制定心理干預措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

依托前期建立的肥胖與代謝手術病例隊列(倫理號:KYLL-2017-073),選取2020年10月至2021年8月于我院減重與代謝外科擬行代謝手術的患者。納入標準:(1)18～60歲;(2)符合腹腔鏡袖狀胃切除術手術指征并擬行手術;(3)同意心理評估并簽署知情同意書。排除標準:(1)有精神病史或嚴重認知功能障礙;(2)存在嚴重的器官功能障礙;(3)不完整的術前基線資料或心理量表。

1.2 心理評估

(1)體重內在化歧視量表:用于測試肥胖癥患者對肥胖的負性態度,包含11個條目。采用Likert-7級評分方式,得分越高代表肥胖者本身對肥胖的負性態度越高,歧視情況越嚴重[7]。(2)匹茲堡睡眠質量指數量表:用于評定最近1個月的睡眠質量。由19個自評、5個他評條目構成,總分范圍0～21,得分越高,表示睡眠質量越差[8]。(3)中文版三因素飲食問卷:用于評定受試者的飲食行為,包括3個維度、21個項目。①非控制進食:指感覺饑餓或受到外部因素刺激時,對過量進食失去控制的一種傾向,共9項。②認知限制進食:指有意識地限制食物攝入量,以控制體重或促進減肥,共6項。③情緒性進食:指在一些負性情緒狀態下過量進食的傾向,共6項。每個維度所包括項目得分的總和形成各維度總分,3個維度的總分之和為量表總得分。問卷各維度得分越高,則預示著越高傾向的非控制進食、認知限制進食及情緒性進食[9]。(4)自尊自評量表:用于測量受試者的自尊水平,包括10個條目,采用4級評分方式,得分越高代表自尊水平越高[10]。(5)生活質量量表:本量表包含4個與生理健康相關的維度:生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況,四項得分之和為生理領域健康綜合測量得分;還包含4個與心理健康相關的維度:活力、社會功能、情感職能、心理健康,四項得分之和為心理領域健康綜合測量得分。生活質量量表采用標準計分方式,先對條目編碼計算原始分數,后采用對應公式轉換為0～100[11]。(6)焦慮自評量表:用于受試者自行評定焦慮狀態的量表,包括20個條目,采用4級評分方式,主要評定癥狀出現的頻率,20個條目分數相加得總粗分,總粗分乘以1.25得到標準分,取整數部分。按照中國常模標準,焦慮自評量表標準分50分為分界值,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮[12]。(7)抑郁自評量表:用于受試者自行評定抑郁狀態的量表,包括20個條目,采用4級評分方式,主要評定癥狀出現的頻率,20個條目分數相加得總粗分,總粗分乘以1.25得到標準分,取整數部分。按照中國常模標準,抑郁自評量表標準分53分為分界值,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁[13]。肥胖患者的心理評估均于術前2 d進行,上述量表由受過專業培訓的醫護人員協助患者根據實際情況填寫,當場進行回收并檢查確認是否有效,雙人根據評分標準進行判分,由另外一人錄入并建立完整數據庫。

1.3 臨床指標

回顧性收集患者的基線指標,包括人口測量學指標:性別、年齡、腰臀比、身體質量指數(body mass index, BMI);血清學指標:谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺素;依托口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT),計算OGTT-血糖曲線下面積、OGTT-胰島素曲線下面積、胰島素抵抗指數、胰島β細胞功能指數;依托雙能X線骨密度儀,測定患者的肌肉量、體脂率及內臟脂肪面積。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理,符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,不符合正態分布的計量資料以中位數和上下四分位數表示;計數資料以率(%)表示。相關性采用Pearson相關分析模型,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線指標描述

初始納入患者286例,根據排除標準剔除15例,最終納入271例肥胖癥患者,其中男86例(31.73%),女185例(68.27%),平均(31.98±7.32)歲,腰臀比(0.95±0.08),BMI平均(41.93±7.84)kg/m2,合并2型糖尿病98例(36.16%)、高血壓120例(44.28%)、睡眠呼吸暫停綜合征162例(59.78%),谷丙轉氨酶29(19,51)U/L,谷草轉氨酶25(18,37)U/L,總膽固醇4.74(4.09,5.38)mmol/L,甘油三酯1.60(1.14,2.37)mmol/L,低密度脂蛋白2.90(2.51,3.49)mmol/L,高密度脂蛋白1.05(0.93,1.21)mmol/L,尿酸399(339,479)μmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸4.91(4.52,5.41)pmol/L,游離四碘甲狀腺原氨酸15.70(13.90,17.70)pmol/L,促甲狀腺素2.04(1.40,3.00)μIU/mL,OGTT-血糖曲線下面積16.33(13.70,21.38),OGTT-胰島素曲線下面積143.50(90.40,221.68),胰島素抵抗指數2.80(1.90,4.40),胰島β細胞功能指數159.70(76.94,221.92),肌肉量(22.15±3.57)kg/m2,體脂率(41.96±5.11)%,內臟脂肪面積(195.02±58.80)cm2。

2.2 心理狀態評估

體重內在化歧視量表平均(50.67±11.73),處于較高水平,表明其對肥胖的負性態度較高,歧視情況較嚴重。匹茲堡睡眠質量指數量表得分(7.12±3.57),說明肥胖者的睡眠質量相對較差。三因素飲食問卷中非控制性進食平均(23.11±5.10)、認知限制性進食平均(14.00±3.14)、情緒性進食(13.42±4.82),總分(51.53±9.05),表明肥胖癥患者有一定的飲食行為改變。自尊量表得分為(28.01±4.57),低水平45例(16.61%),正常水平200例(73.80%),高水平26例(9.59%)。生活質量量表得分(64.96±18.50),生理領域健康綜合平均(63.38±19.11),心理領域健康綜合性平均(66.54±21.43),健康變化(32.84±20.88),表明肥胖患者無論生理還是心理層面,均處于一般水平,且認為健康狀況不如之前。焦慮量表得分(47.32±8.31),正常171例(63.10%),輕度74例(27.31%),中度26例(9.59%),共100例(36.90%)存在不同程度的焦慮;抑郁量表得分(49.53±10.47),正常163例(60.15%),輕度68例(25.09%),中度33例(12.18%),重度7例(2.58%),共108例(39.85%)存在不同程度的抑郁。

2.3 術前心理狀態影響因素分析

女性患者有更高的情緒性進食、體重內在化歧視、焦慮、抑郁得分,而健康變化得分更低。患有2型糖尿病的肥胖患者有更低的非控制性進食及體重內在化歧視得分。患者的體重內在化歧視得分與總膽固醇呈顯著正相關,而與高密度脂蛋白呈顯著負相關;非控制性進食得分與高密度脂蛋白呈顯著正相關,與肌肉量及內臟脂肪面積呈顯著負相關;情緒性進食得分與腰臀比、BMI、高密度脂蛋白、肌肉量及內臟脂肪面積呈顯著負相關;生理領域健康綜合得分與BMI、谷丙轉氨酶及肌肉量呈顯著相關;心理領域健康綜合得分與游離三碘甲狀腺原氨酸呈顯著負相關;生活質量得分與BMI、谷丙轉氨酶及游離三碘甲狀腺原氨酸呈顯著負相關;焦慮及抑郁得分均與谷丙轉氨酶呈顯著正相關,其次抑郁得分還與肌肉量呈顯著負相關。見表1。

表1 患者臨床指標與心理指標之間的相關性分析

3 討 論

肥胖是一種可預防但又非常普遍的全球流行病,在多個層面影響公共衛生[14]。目前減重手術是唯一對病態肥胖癥有顯著、長期的體重減輕及醫療效益的治療干預手段[15]。研究表明,與其他肥胖患者相比,尋求減重手術的肥胖患者出現情緒、性格、飲食失調等心理困擾及疾病的風險更高[16]。本研究旨在通過評估病態肥胖癥患者腹腔鏡袖狀胃切除術術前的心理狀態,探討影響其心理狀態的潛在臨床指標,以制定有效的圍手術期個體化的心理干預措施。

我們的研究發現,SG術前的肥胖患者有較高的內在化歧視水平,這與之前的研究類似,原因可能是社會對肥胖的偏見會對患者的心理社會功能產生負面影響,其次肥胖患者對自身形象不滿,也會增加其羞辱感[17]。匹茲堡睡眠指數問卷顯示肥胖患者的總體睡眠質量較差,因為肥胖患者頸部脂肪堆積,容易引起氣道解剖結構改變,氣道阻力增加,睡眠時可憋醒,嚴重時可缺氧,危及生命[18]。本研究發現,肥胖患者情緒性飲食水平較高;研究表明[19],情緒性進食與肥胖程度呈正相關。自尊量表顯示仍有小部分肥胖患者處于低自尊水平;有研究顯示[20],BMI越高,其社會自尊水平越低,可能因為該部分患者更加注重自己的身材。此外,本研究中生活質量量表各維度得分相對較低,因為肥胖患者自我接受度較低、自尊心下降,同時會承受更多的壓力,以上均會影響患者的身心健康[21]。最后本研究中部分患者合并焦慮或抑郁,會對精神、身體產生眾多影響,包括認知障礙、情感障礙等,兩者與肥胖之間的聯系已得到證實[22]。

體重內在化歧視與總膽固醇呈正相關,而與高密度脂蛋白呈負相關。雖然目前并無直接證據表明高脂血癥會引起患者的體重內在化歧視,但眾所周知,肥胖會導致脂質代謝紊亂,影響患者的血脂水平,加重高脂血癥。有研究表明[23],肥胖癥患者更容易遭受生活中的不公平遭遇及自我否定,外加社會對該類人群的偏見,社會支持減少,使得其體重內在化歧視水平更高。

本研究發現非控制性進食在2型糖尿病肥胖患者中的得分更低,這與一項針對法國糖尿病患者飲食行為的研究結果相似,雖然糖尿病患者異常飲食行為如暴飲暴食的發生率高于其他人群,但其在過度進食傾向方面發生率較低,這可能是因糖尿病患者遵從糖尿病飲食,自我管控更嚴格[24]。與以往研究不同的是[19,25],我們發現情緒性進食與腰臀比、BMI呈負相關,分析其原因可能是目標人群不同,上述研究包括正常人群及肥胖人群,而我們的研究對象是即將實施代謝手術的肥胖癥患者,這需要進一步研究。

同時我們發現,焦慮、抑郁與谷丙轉氨酶呈正相關。一項研究非酒精性脂肪性肝病的結果顯示,焦慮與谷丙轉氨酶水平間無顯著聯系[26]。而另一項研究顯示,谷丙轉氨酶升高是抑郁癥發展的重要獨立預測因子,兩者的關聯可能是以胰島素抵抗為核心的代謝紊亂或炎癥過程[27]。這種機制方面的研究非常有限,未來需要相關研究來關注肝臟功能與心理健康之間的病理生理關系。本研究結果顯示,抑郁與肌肉量呈負相關,這與Kim等的研究結果相似;但目前的研究還不能確定因果關系[28]。另有研究顯示[29-30],抑郁會引起內臟脂肪堆積,可能與胰島素抵抗相關,但本研究并未發現兩者之間的關聯。

此外我們還發現,生理領域健康綜合得分、生活質量評分與BMI呈負相關,之前的研究也顯示出相似的關系[31]。研究表明,肥胖不僅影響患者的美觀或自尊,還會合并如糖尿病、高血壓等多種并發癥,損害患者的生活質量。Banegas等也發現了相似的結果,且這種現象在女性中更為常見[32]。此外,我們還發現上述兩項評分與谷丙轉氨酶呈負相關,Dan等也發現了非酒精性脂肪性肝病患者較慢性乙肝或丙肝患者生活質量得分更低,可能因為肥胖本身對個體生活質量的各方面均有顯著影響[33]。

本研究還發現,心理狀態在某些方面存在性別差異,女性肥胖患者有更高的體重內在化歧視得分、情緒性進食得分、焦慮及抑郁得分,且在健康變化維度自認為身體健康不如以前。之前的多項研究表明,女性肥胖患者心理健康更差[31-32,34-35],這種性別差異通常與生物學、激素水平、社會心理因素相關[36],女性肥胖患者是需要特別研究與關注的群體,對于性別差異及其對術后效果的影響需要進一步研究。

本研究基于271例臨床隊列描述其心理狀態并進行相關因素分析,但仍存在以下不足:(1)未能就性別、糖尿病等因素進行進一步亞組分析,需要更深入的研究;(2)術前心理狀態是否影響術后減重、降糖等治療效果需要進一步研究。

綜上所述,對于尋求腹腔鏡袖狀胃切除術的病態肥胖癥患者而言,具有較高的體重內在化歧視、焦慮及抑郁水平,有較低的睡眠質量、健康變化得分及生活質量水平。嚴格的術前心理評估有助于制定圍手術期個體化的心理干預措施,幫助肥胖癥患者改善其整體健康與生活質量。