腹腔鏡手術扶鏡技巧教學在普外科住院醫師規范化培訓中的應用效果

張冬生,王曉偉,孫躍明,封益飛

(1.南京醫科大學第一附屬醫院普通外科,江蘇 南京,210029;2.南京醫科大學結直腸病研究所;3.南京醫科大學第一臨床醫學院)

腹腔鏡手術是外科發展的重大創新與變革[1-3]。目前,腹腔鏡手術已在普通外科等眾多學科中得到廣泛應用,具有手術創傷小、術后康復快等優點,不僅是微創化的手術技術,更是微創化的外科理念[4-5]。相較開放手術,腹腔鏡手術對手術團隊的配合提出了更高的要求。在手術團隊中,扶鏡助手是最小卻不容忽視的重要角色。腹腔鏡是手術醫生的“眼睛”,鏡子扶不好,手術視野看不清、看不見,不僅影響術者心情、耽誤手術時間,更會影響手術進程,甚至導致中轉開腹[6]。由于缺乏基本的扶鏡知識與技巧,年輕醫生初次接觸腹腔鏡手術、充當扶鏡助手時,往往手足無措,難以快速適應手術節奏,甚至對手術產生畏懼心理。開展腹腔鏡手術扶鏡技巧教學,利于學生對腹腔鏡手術的快速理解與掌握,更利于提高手術效率及手術安全性[7]。本文針對腹腔鏡手術扶鏡技巧教學在普外科住院醫師規范化培訓中的應用進行探討,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 教學對象

選取2023年3月1日至2023年4月30日于南京醫科大學第一附屬醫院普外科接受住院醫師規范化培訓的56名外科學專業型碩士研究生為研究對象。所有學生對本研究均知情同意。

1.2 教學方法

以理論知識結合實物操作的形式進行教學。理論教學通過幻燈片、圖片、手術錄像等形式,從腹腔鏡結構與功能、腹腔鏡操作、腹腔鏡下解剖結構、腹腔鏡手術操作等內容進行講述。腹腔鏡實物操作以腹腔鏡主機系統及30度腹腔鏡為例,演示使用方法并指導學生操作。

1.3 教學評價

教學前后分別要求學生對自己的扶鏡技能進行自我評分,分值0～10分;同時要求帶教老師對其扶鏡技能進行評分,分值0～10分。教學結束后,對教學滿意度進行問卷調查,設置非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個選項,根據“非常滿意”與“滿意”的人數之和占總人數的比率計算滿意率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。偏態分布的計量資料以中位數M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

56名學生中,男生46名,女生10名;24～28歲,中位年齡26歲;研究生一年級22名,二年級34名。普外科學生16名,泌尿外科學生8名,心胸外科學生18名,骨科學生5名,神經外科學生8名,整燙科學生1名;既往均未接受過專門的扶鏡技能培訓。教學前調查發現,75%(42/56)的學生認為有必要開設該項課程。經過教學,98.21%(55/56)的學生認為自己的扶鏡技能有所提高。帶教老師的考核結果顯示,96.43%(54/56)的學生扶鏡技能得到提升。教學后,學生的自我評分、教師評分分別提高4(3,5)分與3(2,4)分。亞組分析顯示,不同年級、不同專業的學生經過扶鏡技巧教學,自我評分及教師評分均有顯著提高。教學后滿意度調查結果顯示,“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”的人數分別為34人、11人、10人、1人、0人,滿意率為80.36%。教學前后學生對于扶鏡技能的自我評分及教師評分情況見表1。

表1 腹腔鏡手術扶鏡技巧教學前后學生的自我評分及教師評分

3 討 論

3.1 實踐中總結腹腔鏡手術扶鏡技巧并開展教學

醫療器械設備的研發創新推動了外科的發展。目前,腹腔鏡微創外科技術已比較成熟,微創理念已深入人心。腹腔鏡手術教學培訓逐漸受到重視[8-9]。劉宏偉等[10]在本科生外科學總論教學中增加腹腔鏡課程,明顯提升了學生的腹腔鏡基本操作技能,利于培養學生的微創手術觀念。部分醫學院校已常規開展腹腔鏡技能培訓,包括腹腔鏡下縫合、打結、鉗夾等操作[11-12]。劉霜等[13]在本科生教學中探索腹腔鏡操作培訓的規范化流程,包括基礎理論學習、手術視頻學習、模擬箱技能訓練及虛擬手術訓練,借此明顯提升了本科生的腹腔鏡技能。楊能瑞等[14]構建了一套腹腔鏡模擬教學效果評價體系,包括腹腔鏡模擬器操作、實驗動物操作、臨床實踐評價等。然而,專門針對腹腔鏡扶鏡技巧的教學相對缺乏。醫學生及低年資醫生在腹腔鏡手術中通常擔任扶鏡助手角色。目前腹腔鏡手術扶鏡技巧教學模式多為“學徒式”教學,通過手術實踐鍛煉學生的扶鏡技能。此外,不同部位的手術、不同的術者,對扶鏡的要求不同[15-16],導致腹腔鏡扶鏡技能教學相對缺乏。然而,腹腔鏡扶鏡操作存在一些基本的原理、方法與技巧,不同的手術亦有共性。一名合格的扶鏡助手能勝任多種類型的腹腔鏡手術。本組56名學生的調查顯示,75%(42/56)的學生認為,有必要開設扶鏡技能培訓課程。教學前,對于扶鏡技能的自我評分及帶教老師的評分均較低,提示學生的扶鏡技能總體較差,不能滿足手術實踐的需求。

對于腹腔鏡手術扶鏡技巧,術者各有經驗與總結[17-18]。結合實踐經驗,筆者總結以下幾點技巧:(1)熟悉手中“武器”,學會靈活使用。目前普外科常用腹腔鏡為30度,可上下左右前后移動,同時可實現鏡面的任意旋轉。此外,安全的手術需要清晰的畫面,腹腔鏡容易起霧或被弄臟,此時需要擦拭鏡面。常用方法包括碘伏紗布擦拭或熱水浸泡后再用紗布擦拭。擦拭鏡頭需勻速并適當用力,擦拭后迅速回歸手術操作位置。是否需要擦拭鏡頭應聽從主刀指令,擦拭時需要及時匯報,得到允許后方可進行。(2)熟悉臟器位置,保證鏡子不歪。腹腔鏡視野下需要選擇合適的參照物,上腹部可選擇肝臟、膽囊、胃、胰腺,下腹部可選擇子宮、直腸。通常保持腹腔鏡底座水平,根據主刀的習慣及手術畫面適度調節。(3)熟悉手術步驟,做到配合默契。主刀的操作位置通常置于畫面中央,可根據主刀的操作適當調整視野。精細操作時,如縫合、解剖血管等,需要盡量靠近。在暴露術野、分離層面時,應適當遠離,擴大視野。術中需準確看到主刀的操作位置,并保證畫面的穩定性。(4)穩定專注思考,做到人鏡合一。腹腔鏡手術中需要集中注意力,聽取主刀的建議,認真思考,不斷吸取經驗,提高扶鏡水平。

3.2 腹腔鏡手術扶鏡技巧教學效果評價

在普外科住院醫師規范化培訓學員中開展腹腔鏡手術扶鏡技巧教學具有良好效果。本組學生經過培訓后,均能掌握基本的腹腔鏡扶鏡技巧。教學前后,扶鏡技能的自我評分及教師評分均有顯著提高。教學滿意率達80.36%。由于腹腔鏡手術在普外科、泌尿外科、胸外科等科室常規開展,部分學生既往曾參與腹腔鏡手術,對扶鏡技巧有部分了解,個別學生教學前評分較高。經過教學,98.21%(55/56)的學生認為自己的扶鏡技能有所提高,自我評分提高4(3,5)分;帶教老師考核結果顯示,96.43%(54/56)的學生扶鏡技能提升,考核評分提高3(2,4)分。不僅普外科、泌尿外科等專業學生,骨科、神經外科等專業的學生經過教學,扶鏡技能均有所提高,提示該項教學對住院醫師規范化培訓的學生較適用,一定程度上也反映了目前學生扶鏡技能水平較低、相關教學內容欠缺的現狀。

從傳統開放手術的拉鉤到微創腔鏡手術的扶鏡,外科手術的發展對助手不斷提出新的要求。手術技巧的教學往往是紙上談兵,需要積極參加手術,才能在實踐中得到成長[19]。醫療設備器械不斷發展創新,除了常規的2D腹腔鏡,3D、4K腹腔鏡的操作大同小異。達芬奇手術機器人的出現使扶鏡助手的作用減弱,腹腔鏡由主刀醫生操控[20]。一個優秀的手術團隊,離不開各個成員的努力與配合。作為手術助手,應積極實踐、善于思考,在團隊中發揮積極的作用。本研究系小樣本的單臂隊列研究,扶鏡技能的自我評分及教師評分缺少客觀的指標,存在一定的主觀性,研究結果有待大樣本高質量研究的論證。

綜上,腹腔鏡手術扶鏡技巧教學是普外科住院醫師規范化培訓的重要內容之一,有必要開展相關教學。通過教學,學生的扶鏡技能可得到明顯提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明張冬生:醞釀、設計實驗,統計數據,起草文章;王曉偉:統計分析并解釋數據,對文章的知識性內容批評性審閱;孫躍明:醞釀、設計實驗,對文章的知識性內容批評性審閱,行政、技術支持;封益飛:醞釀、設計、實施實驗,對文章的知識性內容批評性審閱。