腹腔鏡雙線與單線疝囊結扎術治療兒童巨大疝的效果評價

黎麗明,李云全

(桂平市人民醫院小兒外科,廣西 貴港,537200)

腹股溝斜疝是兒童多發疾病,主要由鞘狀突先天性發育異常所致,發病率為0.8%～4.4%,且以右側患病居多[1-2]。腹股溝疝自愈率較低,且會發生嵌頓,增加腸梗阻、睪丸栓塞壞死風險[3]。手術是腹股溝疝唯一治療方案,腹腔鏡手術創傷小、美容效果好,同時可探查隱匿性疝,在腹股溝疝的治療中具有顯著優勢[4-5]。單線疝囊高位結扎術是腹腔鏡手術的首選方案,操作簡單,效果確切,但巨大疝因腹膜松弛,術后復發風險較高[6]。如何改進手術方案預防復發是兒外科醫生關注的焦點。腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術能減輕腹膜松弛程度,減小腹股溝管內環口應力,促進結扎口愈合[7]。朱樂強等[8]的研究表明,金屬蛋白酶組織抑制因子2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2,TIMP-2)、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)與組織損傷程度、預后相關。本研究旨在探究腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術的臨床價值,以期為腹股溝斜疝的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月至2021年12月我院收治的99例男性巨大疝患兒,均符合《腹股溝疝的管理》[9]中腹股溝斜疝診斷標準,且經體格檢查、影像檢查確診。采用隨機數字表法將患兒分為研究組(n=50)與對照組(n=49)。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基線資料的比較

1.2 納入排除標準

納入標準:初發單側斜疝,患兒均為男性;年齡≤14歲;疝囊頸直徑>15 mm;無腹腔鏡手術禁忌證;家屬簽署同意書。排除標準:合并鞘膜積液、嚴重感染;凝血功能障礙;臟器功能嚴重障礙;既往腹部手術史;嵌頓性疝急性發作。

1.3 手術方法

術前準備:患兒禁飲食,完成血常規、尿常規、影像等相關檢查。監測患兒生命體征,手術操作均遵循《兒童腹股溝疝微創手術指南》[10]。對照組:行腹腔鏡下單線疝囊高位結扎術,具體操作:患兒仰臥,采用靜吸全身麻醉。臍皺褶部做切口,建立氣腹,穿刺Trocar,置入腹腔鏡,探查腹股溝區,明確無隱匿疝。調整患兒體位,于側腹橫紋內環口體表投影位置做切口,以疝鉤穿刺針穿刺至筋膜層,避開輸精管、精索血管進入腹腔。疝鉤穿刺針沿腹膜外繞內環口外半圈潛行,內芯回縮至外鞘,絲線留置于腹膜外間隙;同樣方式繞內環口內半圈潛行。將打結線提拉至體外。擠壓疝囊,使絲線環繞疝囊頸,體外收緊結扎線打結并埋于皮下。研究組:行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術,具體操作:內環口高位結扎操作同對照組。于腹股溝管外上延長線上行切口(兩個切口距離15 mm),以疝穿刺針穿刺至腹膜外,距第1根線約5 mm進行結扎,絲線潛行、環繞內環口方式均參照對照組,完成絲線環繞,以操作鉗協助使用鉤針將絲線帶出體外打結,拉緊絲線,剪去多余絲線將線結埋于皮下(圖1)。術后切口換藥。

圖1 雙線高位結扎示意圖

1.4 觀察指標

(1)手術與術后康復情況:手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間。(2)治療效果:無效:臨床癥狀及體征未改善或加重;有效:臨床癥狀及體征減輕;顯效:臨床體征及癥狀基本消失,切口愈合良好且無并發癥發生。顯效例數、有效例數計入總有效。(3)疼痛程度:≥6歲采用視覺模擬量表、<6歲采用笑臉疼痛評分評估術前1 d及術后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度,評分范圍:0～10分,評分越高表示疼痛越劇烈[11-12]。(4)術前1 d及術后第1天、第3天、第7天取外周血3 mL,每分鐘轉數3 000離心10 min,分離血清冷藏待檢。以酶聯免疫吸附試驗檢測血清TIMP-2、CRP水平。(5)并發癥情況:陰囊水腫、陰囊血腫、積液殘留、皮下氣腫。(6)復發情況:術后隨訪1年,記錄復發率。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術與術后康復情況的比較

研究組手術時間長于對照組(P<0.05);兩組術中出血量、下床活動時間、術后首次肛門排氣時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術與術后康復情況的比較

2.2 兩組治療效果的比較

研究組治療總有效率高于對照組(96.00% vs. 81.63%,P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療效果的比較[n(%)]

2.3 兩組疼痛程度的比較

術后6 h、12 h、24 h、48 h,兩組疼痛程度評分呈降低趨勢(P<0.05),兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后疼痛程度的比較分]

2.4 兩組血清TIMP-2、CRP水平的比較

血清TIMP-2、CRP水平組間-時間交互作用差異有統計學意義(P<0.05);術前1 d及術后第1天、第3天、第7天,兩組血清TIMP-2水平均呈逐漸降低趨勢,CRP水平呈先升高后降低趨勢(P<0.05);兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒血清TIMP-2、CRP水平的比較

2.5 兩組并發癥的比較

兩組并發癥發生率差異無統計學意義(4.00% vs. 10.20%,P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒并發癥的比較[n(%)]

2.6 復發情況

術后隨訪1年,研究組失訪2例,對照組失訪4例。完成隨訪的患兒中,研究組無復發;對照組復發6例,復發率為13.33%(6/45)。研究組復發率低于對照組(χ2=4.811,P=0.028)。

2.7 典型病例手術圖片

典型病例1:患兒1歲半,病程6個月,右側疝囊直徑約18 mm;行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術;術后1年未出現復發(圖2)。典型病例2,患兒1歲2個月,病程14個月,左側疝囊直徑約23 mm;行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術;術后1年未出現復發(圖3)。

圖2 內環口直徑18 mm圖3 內環口直徑23 mm

3 討 論

近年外科技術迅速發展及快速康復外科理念不斷完善,微創手術在腹股溝疝治療方面備受關注。腹腔鏡手術因創傷輕、術后康復快,逐漸取代開放手術成為兒童腹股溝斜疝的首選治療方案[13]。單線疝囊高位結扎術在腹腔鏡輔助下可確保腹股溝解剖結構及生理功能完整,且有較高的美觀度。但結扎疝囊若未達到高位,會導致腹壓升高,增加復發風險。另有研究表明[14],疝囊頸直徑>15 mm,腹膜松弛會增加內環口張力,單線結扎極易松脫,也會導致復發。因此,進一步優化手術方案對改善預后尤為重要。本研究于腹腔鏡下采用不同部位行雙線疝囊高位結扎術,以增強結扎效果,減少術后復發。具體分析如下。

本研究結果顯示,兩組術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05),研究組手術時間長于對照組(P<0.05),說明兩種手術方式均能有效改善病情,促進術后恢復;研究組會增加手術難度,延長手術時間。分析原因為研究組采用兩次疝囊高位結扎在避免腹壁穿刺結扎導致切割松弛的同時,結扎線可與腹股溝管形成應力角度,減輕腹腔內壓力、腸管重力對腹股溝管內環口沖擊,利于結扎口愈合;而兩次結扎操作必然會增加手術難度,延長手術時間。術后疼痛、安全性是影響術后恢復的重要因素,黃小惠等[15]的研究顯示,腹腔鏡單通道腹膜外高位結扎術能提高腹股溝疝的療效、有效降低術后疼痛。本研究結果顯示,術后6 h、12 h、24 h、48 h兩組疼痛程度評分及并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05),可能與本研究樣本量較小有關。此外,術中應注意以下方面:(1)對于肥胖患兒,根據具體情況選擇合適的臍部Trocar,置入過程中應提起腹壁進行操作,避免加重組織損傷;(2)注意疝囊頸與內環口測量結果,操作期間應加強內環口腹膜薄弱區。

CRP是肝臟合成的急性蛋白,是手術患者評估圍術期炎癥反應的常用指標,受術中損傷、疼痛等因素影響,血清CRP濃度會急劇升高,且濃度變化與損傷程度呈正相關[16-17]。TIMP-2是基質金屬蛋白酶抑制劑,能減緩細胞外基質降解。研究報道[18-19],血清TIMP-2濃度與腹股溝疝術后復發存在相關性。另有研究顯示[20],腹股溝疝術后血清TIMP-2濃度升高,且明顯高于正常人群。血清TIMP-2可作為反映腹股溝疝患者預后的敏感性指標。本研究經動態監測可知,術后第1天、第3天、第7天兩組血清TIMP-2較術前持續降低,CRP水平較術前呈先升高后降低趨勢,兩組差異無統計學意義(P>0.05),分析認為,雙線與單線行疝囊高位結扎術均為微創手術,經腹腔鏡操作術野清晰,可提高操作精度,獲得良好的治療效果,抑制相關病情因子釋放。本研究術后兩組均隨訪1年,研究組無復發病例,對照組復發率為13.33%。進一步證實,腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術可有效降低兒童巨大疝術后復發風險。考慮原因可能為巨大疝囊內環口腹膜松弛,活動范圍及張力較大,單線高位結扎內環口束縛效果有限,腹腔壓力增大時會造成結扎位置撕裂,導致復發。

綜上,相較單線疝囊高位結扎術,腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結扎術可提高治療效果,預防術后復發,且具有較高安全性。由于本研究樣本量較小,可能造成結果偏倚,有待大樣本量研究進行深入分析。