腹腔鏡膽腸Roux-en-Y吻合術在膽道再次手術中的應用分析

張 成,安東均,王 羊,徐 垚,何進程

(咸陽市中心醫院 西安交通大學醫學部附屬醫院肝膽外科,陜西 咸陽,712000)

膽腸Roux-en-Y吻合術是膽道外科治療膽道疾病的常用術式,多種原因可導致手術效果不滿意,常需再次手術甚至多次手術[1-2]。隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡Roux-en-Y膽管空腸吻合術(laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy,LRCJS)已成為治療膽道疾病的新選擇[3-5]。本文現就膽道手術后再次行腹腔鏡膽腸Roux-en-Y吻合術的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年6月至2021年12月西安交通大學醫學部附屬咸陽市中心醫院肝膽外科收治的膽道手術后采用LRCJS行再次手術的36例患者的臨床資料。納入標準:(1)首次手術均經腹腔鏡或開腹手術行Roux-en-Y膽腸吻合術;(2)首次手術后因出現腹痛、黃疸、寒戰、高熱或伴休克經保守治療無法改善癥狀;(3)肝功能檢查提示直接膽紅素升高;(4)經B超、CT、MRCP、內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查診斷為肝內膽管擴張,膽腸吻合口狹窄或伴結石,并且再次手術行LRCJS。排除標準:(1)術前美國麻醉醫師協會分級≥Ⅲ級;(2)術前肝功能Child-Pugh C級;(3)首次Roux-en-Y膽腸吻合術后因腹腔感染、腹腔出血、空腔臟器損傷、粘連性腸梗阻、戳孔疝等施行非膽道手術;(4)再次Roux-en-Y膽腸吻合術行開腹手術或腹腔鏡中轉開腹;(5)膽腸吻合口原發或轉移的惡性腫瘤導致膽管狹窄。本研究通過咸陽市中心醫院倫理委員會審批(批號:20200023),患者均簽署知情同意書。

1.2 LRCJS再次手術前評估

依據患者臨床癥狀,經B超、CT、MRCP、內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查作出膽腸吻合口狹窄或伴有結石的診斷,評估采用內鏡逆行胰膽管造影難以取出結石與糾正吻合口狹窄,以及LRCJS的可行性;遵循精準與微創的原則,依據術前診斷,選擇手術指征確切的病例。膽腸吻合口狹窄類型按照Bismuth分型[6]:1型為狹窄部位距膽管匯合部≥2 cm;2型為狹窄與膽管匯合部距離<2 cm;3型為左右肝管仍相通的膽管匯合部狹窄;4型為左右肝管分離的膽管匯合部狹窄;5型:副肝管狹窄。1型狹窄選取腹腔鏡手術行Roux-en-Y膽腸吻合口拆開擴大后再吻合;2型、3型、4型狹窄需行肝門部膽管整形后再次膽腸吻合,肝左葉結石合并膽管狹窄的患者,還需行肝左葉切除等。

1.3 LRCJS再次手術方法

患者取仰臥位,氣管插管靜脈復合麻醉。臍上緣穿刺氣腹針建立人工氣腹,壓力維持在12 mmHg,4孔法施術,見圖1。臍部穿刺Trocar作為觀察孔,置入腹腔鏡,多數患者大網膜與原切口、膽囊床廣泛粘連[7],氣腹下分離局部粘連,盡可能創造充分的顯露空間。在臍與劍突連線中點左側旁開5 cm處做10 mm主操作孔,并在此連線中點右側旁開10 cm處做5 mm副操作孔,劍突下偏右做5 mm輔助孔,用以輔助顯露及置入膽道鏡。緊貼肝臟面沿肝緣自上而下向肝門部用超聲刀分離粘連[8]。于肝圓韌帶右下方顯露肝十二指腸韌帶,肝固有動脈右側仔細解剖出原膽腸吻合口的膽管,細針穿刺回抽見膽汁溢出,確認原吻合口后拆開前壁,鉗夾或膽道鏡取凈吻合口上方膽管內結石(圖2、圖3),從原吻合口沿膽管縱軸方向切開1～1.5 cm(圖4),與原吻合口空腸壁橫向間斷式外翻縫合。吻合前在距吻合口10 cm的空腸側開孔,于吻合口內腔放置T管(圖5)。對于原吻合口上方膽管狹窄的患者,切除狹窄段后再行黏膜對黏膜的間斷外翻式膽腸吻合(圖6)。合并左肝內膽管結石者,行肝左葉結石段的肝切除,后行右肝管空腸吻合。

圖1 Trocar布孔示意圖圖2 拆開吻合口前壁取石圖3 膽道鏡取石

圖4 縱行切開膽管圖5 放置T管圖6 再建膽腸吻合口

1.4 圍手術期觀察

觀察術后出血、感染、臟器損傷、殘余結石、反流性膽管炎等并發癥及其處理與轉歸。

1.5 隨訪

出院1個月開始采用門診或電話隨訪。

2 結 果

2.1 臨床資料

本組36例患者中男15例,女21例;35～71歲,平均(51.6±15.5)歲。首次手術均行Roux-en-Y膽腸吻合術,其中開腹手術23例,腹腔鏡手術13例。LRCJS再次手術距上次手術間隔最短3個月,最長15年。既往有腹腔其他手術史2次者11例。

2.2 首次實施Roux-en-Y膽腸吻合的術前診斷

腹腔鏡膽囊切除術中因膽囊三角區嚴重粘連或解剖變異導致膽管損傷19例,肝內膽管結石未行病灶肝段切除僅選擇膽腸吻合排石7例,膽總管復發結石3例,Mirizzi綜合征肝總管狹窄4例,膽總管囊腫切除2例,膽總管中段腺瘤1例。

2.3 LRCJS再次手術前診斷及術式

術前經CT、MRCP等影像學檢查證實,36例患者中25例為膽腸吻合口瘢痕狹窄伴結石形成,4例肝總管狹窄伴結石,7例肝左葉膽管結石伴膽管炎反復發作。25例行原膽腸吻合口拆開擴大+膽道鏡取石再吻合術,4例行原膽腸吻合口拆開取石左右肝管切開整形+膽腸吻合術,7例行肝左葉切除+右肝管空腸Roux-en-Y吻合術。

2.4 術后并發癥

術后住院3～5 d,發生肝創面滲血1例、切口感染2例,均經保守治療痊愈;膽漏1例,出院后維持腹腔引流1個月后拔管。無圍手術期死亡病例。

2.5 隨訪情況

36例均獲隨訪。隨訪6個月至4年,2例偶有右上腹疼痛、發熱等急性膽管炎癥狀發作,經保守治療可緩解。余者均痊愈。

3 討 論

3.1 腹腔鏡Roux-en-Y膽腸吻合再次手術的應用指征

膽腸吻合口狹窄及梗阻是膽管空腸吻合術后再手術的常見原因。早期文獻報道,Roux-en-Y膽腸吻合術后再手術的病例中,65.5%由于肝門部或肝門部以上的膽管狹窄[9]。尤其對于高位膽管狹窄的再手術處理非常困難。非手術治療常采用內鏡或介入治療,部分患者可望獲益[10-12]。如果膽腸吻合口狹窄合并肝內膽管結石,介入手段很難同時處理狹窄與結石[13]。本組36例患者因首次膽腸吻合口狹窄且合并結石梗阻,經影像學評估難以實施內鏡下取石與處理膽管狹窄。指南推薦采用膽管空腸Roux-en-Y吻合作為二次膽腸吻合的方式[14-15]。二次膽腸吻合必須明確首次實施膽腸吻合術的原因,依據患者臨床癥狀經B超、CT、MRCP、內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查對膽管狹窄發生的部位、程度作出確切診斷,如果為原吻合口或肝門部以上的膽管狹窄合并結石,排除內鏡及介入等治療的可能,并評估采用腹腔鏡處理的可行性與再次手術的確切方案。CT/MRCP如果顯示僅為膽腸吻合口狹窄或伴有結石,而吻合口平面以上膽管擴張無狹窄,可將原吻合口拆除并擴大吻合口后再次行Roux-en-Y膽腸吻合術。如果伴有高位膽管狹窄,狹窄段在吻合口以上的Ⅰ級膽管及肝門部膽管,則需行狹窄段切除及肝門部膽管成形的再次Roux-en-Y膽腸吻合術[16]。左肝葉的肝內膽管狹窄及結石患者,則需行相應肝葉或肝段的解剖性切除[17]+拆除原膽腸吻合口后行右肝管的Roux-en-Y膽腸吻合術。

3.2 再次手術的操作技巧

因患者有腹腔鏡或開腹手術史,再次手術區域粘連較重。LRCJS時,在臍部原切口上1 cm處先行置入氣腹針,注水正常后建立人工氣腹,穿刺第一枚Trocar時應特別小心,避免損傷腹腔臟器;置入30度腹腔鏡,在腹腔鏡直視下分離或避開粘連,逐一放置其余Trocar。人工氣腹下粘連多呈膜狀,超聲刀或電刀靠近腹膜側容易分離粘連。肝膈面的粘連暫不離斷,以牽拉肝臟顯露其臟面。再次手術成功的關鍵是清晰解剖出原膽腸吻合口,因此分離腹壁、胃腸管、大網膜之間的粘連及肝臟下緣肝十二指腸韌帶粘連,顯露尋找膽管空腸吻合口尤為重要。小腸袢、胃竇、十二指腸及結腸肝曲等均會在肝門區域形成致密粘連。分離腹壁粘連應緊貼腹壁用電凝鉤行電切模式分離,電凝鉤電凝及超聲刀分離熱傳導較大,容易損傷腸管。分離肝臟下緣顯露肝十二指腸韌帶應緊貼肝臟,采用電凝鉤銳、鈍結合方式進行分離。充分游離肝臟臟面的粘連,在膽囊床與肝圓韌帶之間的肝臟下緣尋找吻合口,對于可疑膽管,可于主操作孔置入10 mL注射器針頭進行穿刺辨認,有膽汁流出后再電凝鉤切開。李宇等[18]的經驗是緊貼肝臟被膜分離,于肝門附近最靠腹側出現的腸管多為膽腸吻合的Y袢或盲袢,按此追蹤可找到膽腸吻合口。徐必武等[19]推薦術中先找到膽腸吻合的橋袢,沿腸管走行,逐漸向肝門部游離來尋找吻合口。術前應仔細閱讀MRCP及腹部CT,了解肝內膽管、左右肝管直徑及結石分布。術中依據術前影像學資料仔細尋找左右肝管及肝總管,周圍不要游離過多,避免損傷膽管的血供。原膽腸吻合口一般僅需切開前壁,如遇吻合口狹窄嚴重、辨認吻合口困難、周圍瘢痕嚴重的患者,腹腔鏡下應完全切除原膽腸吻合口及周圍瘢痕組織,然后在肝門部仔細解剖狹窄段上方膽管再行膽腸吻合。Eshkenazy等[20]報道,膽腸Y袢短于40 cm容易引起腸液反流,從而導致膽腸吻合口狹窄,因此原膽腸吻合口切除后Y袢不應短于40 cm。Y袢較短時,依據術前病史若無反流性膽管炎則不做特殊處理,如果反流性膽管炎癥狀嚴重可參照uncut Roux-en-Y膽腸吻合法[21]處理。近吻合口膽管側的結石可用取石鉗直接取出,較高位的結石,可用膽道鏡取凈結石。對于左肝內膽管狹窄及結石較多的患者,可行左半肝切除術+右肝管空腸吻合術。膽腸吻合口前壁未縫合前,距吻合口約10 cm處的空腸壁中央切一小孔,周圍行荷包縫合,暫勿扎緊,經此孔置入T管,并將兩短臂經修剪后通過吻合口置入左、右肝管,然后收扎荷包縫合固定T管。此后行膽腸吻合口前壁的縫合,針距以3 mm為佳,采用4-0薇喬線行黏膜對黏膜的間斷外翻吻合,不易再次發生狹窄。T管自劍突下Trocar引出腹腔。

3.3 Roux-en-Y膽腸吻合避免術后再次手術的措施

膽囊切除術中膽道損傷修復時的操作失誤是造成Roux-en-Y膽腸吻合術后吻合口狹窄的主要原因。高位膽管損傷修復后遠期再狹窄率在有的肝膽外科中心高達20%～40%[22]。本組19例患者首次手術中因膽囊三角區嚴重粘連或解剖變異發生膽管損傷,為修復膽汁通道而施行Roux-en-Y膽腸吻合。在膽道術中發生意外膽道損傷時,應根據損傷程度(橫斷/側壁)與位置(高位/低位)合理選擇修復方式,如果選擇Roux-en-Y膽腸吻合應充分考慮術后吻合口狹窄或膽管結石形成的可能性及后續處理。由非專科醫師處理醫源性膽管損傷行膽腸吻合是吻合口再次狹窄的獨立危險因素[23]。因其經驗不足、術中心理壓力增加,使得吻合質量不能保證而發生膽漏;Maatman等[24]報道,A級膽漏患者發生膽腸吻合口狹窄的風險是無膽漏患者的6.4倍。影響膽腸吻合口質量的另一重要因素是仔細判斷吻合口處膽管血供及吻合口張力。術者技術水平也非常重要,膽管意外損傷發生后,如果有條件時,應請有經驗的肝膽外科醫師進行修復。同時術中即刻發現損傷及時修復較延期處理可減少遠期膽腸吻合口狹窄的發生[25]。如果條件受限,可先行膽道置管引流,而后交由專科醫師完成膽管修復。LRCJS再手術中拆除原膽腸吻合口時盡量采用微型電刀近腸管側電凝模式切開,避免對膽道造成電熱損傷,給吻合口再次狹窄埋下隱患。肝內膽管結石處理不徹底是造成Roux-en-Y膽腸吻合術后吻合口結石與梗阻的重要原因。對于合并肝膽管狹窄及結石的患者,行肝段或肝葉解剖性切除才能避免再次手術的發生。不論首次抑或再次吻合,均應按規范的膽腸吻合流程操作,吻合口置入T管,可降低膽道內壓力使術后膽汁引流通暢,吻合口快速愈合,避免膽漏發生;盡量消除導致吻合口再次狹窄的因素。

綜上所述,膽腸Roux-en-Y吻合術后吻合口狹窄及結石梗阻是再次手術的主要原因,對于肝內膽管結石首次手術僅選擇膽腸吻合術未行病段肝葉切除是不徹底的。膽腸Roux-en-Y吻合術后行LRCJS再次手術,具有痛苦少、創傷小、康復快的優勢,但手術難度大,有再次損傷腹腔臟器的風險,術者需具備嫻熟的操作技巧。隨著腹腔鏡技術的發展,LRCJS已成為治療膽道疾病再次手術的新選擇。