超級肥胖的手術選擇:袖狀胃切除術+空腸空腸旁路術?

鄭銳濱,周 霞,趙象文

(中山市小欖人民醫院減重與代謝病外科,廣東 中山,528415)

目前,肥胖的發病率呈持續快速增長趨勢,而肥胖帶來的一系列合并癥也給社會帶來極大的經濟負擔與公共衛生壓力[1-7]。早在2015年,全球兒童及成人的肥胖人數已分別達到1億與6億[8]。2020年《中國居民營養與慢性病狀況報告》報道,我國成人的肥胖率達16.4%,按照比例推算,目前我國的肥胖人數已超過2億。肥胖/超級肥胖可引起一系列心腦血管疾病、肺部疾病甚至腫瘤等。對于超級肥胖患者的治療,單純通過飲食調控、運動及藥物等方式控制體重,效果不佳且容易損傷骨關節。手術是目前治療超級肥胖最有效的方式[9]。然而,針對超級肥胖,目前指南并無標準手術方式推薦[10]。袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy,SG)是目前治療肥胖癥最常用的手術方式,而SG+空腸空腸旁路術(jejunojejunal bypass,JJB)在SG的基礎上,加上空腸曠置,按照常規推想,其減重效果應優于SG。然而目前關于兩者在超級肥胖患者中的療效及安全性的相關研究較少,因此本中心通過收集既往收治的超級肥胖患者的病例資料及術后1年隨訪資料,總結分析SG及SG+JJB治療超級肥胖的療效及安全性,探討治療超級肥胖的手術方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年4月至2021年8月中山市小欖人民醫院收治的27例超級肥胖患者的病例資料,包括患者的基本資料:身高、體重、身體質量指數(body mass index,BMI)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項;計算患者多余體重減少百分比(percen-tage of excess body weight loss,EWL%),其中13例行SG(SG組),14例行SG+JJB(SG+JJB組);手術相關資料:手術時間、術后并發癥(出血、狹窄、消化道漏、腸梗阻);隨訪資料:患者自行返院隨診或通過電話、微信等方式進行隨訪,收集患者體重、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項。EWL%計算方法:首先按照標準BMI為25 kg/m2計算標準體重,計算EWL%=(原體重-目前體重)/(原體重-標準體重)×100%。

1.2 手術方法

SG組:按照操作指南[11]采用氣管插管全麻,患者取平臥位,上肢展開(圖1),上肢及下肢以彈力帶固定,術者立于患者右側,助手立于左側,助手一手扶腹腔鏡一手操作,建立氣腹,壓力維持在13～14 mmHg,常規4孔法施術。觀察孔位于臍水平左側2 cm處,主操作孔位于右側鎖骨中線上、臍水平線上2 cm處,其余兩孔分別位于劍突下2 cm處及左鎖骨中線肋緣下2 cm處。打開胃網膜韌帶中部,沿胃大彎分別向幽門及胃底分離,置入36Fr支撐胃管,距幽門約4 cm處用一次性線形切割吻合器進行切割,距支撐胃管約1 cm,將胃大彎多余部分切除,倒刺線連續縫合固定胃切緣及大網膜,取出標本。手術圖示見圖2。SG+JJB組:SG操作部分同前,JJB操作部分:首先測量小腸總長,距Treitz韌帶約25 cm處用一次性線性切割吻合器離斷腸管,沿離斷處遠端向回盲部方向進行測量,距離斷處約200 cm,與離斷處近端進行空腸空腸側側吻合,連續全層縫合固定吻合口,手術圖示見圖3。

圖1 手術站位及患者體位圖2 SG圖3 SG+JJB

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

兩組手術均順利完成,術后完成1年隨訪。SG+JJB組中男5例,女9例,平均(33.57±6.98)歲;SG組中男8例,女5例,平均(30.15±8.34)歲,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后減重情況

分別對兩組患者術前及術后1年減重指標進行配對t檢驗。兩組術后1年體重、BMI與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 SG組患者術后減重相關指標的比較

表2 SG+JJB組患者術后減重相關指標的比較

2.3 兩組術后代謝指標的改善效果

與術前相比,SG組術后空腹血糖、糖化血紅蛋白及高密度脂蛋白膽固醇差異均有統計學意義(P<0.05),甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異無統計學意義(P>0.05);SG+JJB組術后糖化血紅蛋白、總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇差異均有統計學意義(P<0.05),空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇手術前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 SG組術后代謝指標改善效果

表4 SG+JJB組術后代謝指標改善效果

2.4 兩組減重及改善代謝效果

兩組在超級肥胖患者中的減重效果差異無統計學意義(Δ體重、ΔBMI、EWL%,P>0.05)。在改善空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等方面差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表5。SG組中6例合并糖尿病,SG+JJB組3例合并糖尿病。術后1年隨訪,兩組患者在未服藥情況下血糖、糖化血紅蛋白均正常;糖尿病治愈率達100%;兩組術前各有5例患者合并高血壓病,術后1年隨訪,未服降壓藥時,血壓均能維持在140/90 mmHg以下,治愈率達100%。

表5 兩組患者治療效果的比較

2.5 兩組手術相關指標的比較

SG組手術時間短于SG+JJB組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未出現術后出血、腸梗阻、狹窄,SG+JJB組術后出現1例胃漏;兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

減重代謝手術是目前治療肥胖癥最有效的治療方式,不僅可控制體重,同時也可改善代謝紊亂[12-13]。肥胖易致不同的合并癥,包括但不限于2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、血液高凝狀態、深靜脈血栓、增加切口感染風險甚至腫瘤等[13],其中BMI≥50 kg/m2的超級肥胖患者并發癥發生率相對增加[1,6]。根據2016年國際肥胖與代謝病外科聯盟的全球調查發現,應用最為廣泛的手術方式為SG,其次為胃旁路術,以及近年開展的越來越多的單吻合口胃旁路術[14]。雖然這些手術已被證實對Ⅰ級～Ⅲ級肥胖患者有效,但超級肥胖患者的手術治療反應不佳[15]。目前相關研究報道,超級肥胖與較高的手術合并癥、圍手術期并發癥、術后死亡率有關[15-16]。一些研究也報道了超級肥胖患者的胃漏、狹窄、再插管、肺栓塞、深靜脈血栓形成、心梗、感染性休克、淺表傷口感染、手術時間及住院時間延長等發生率為3.8%～11.7%[17-19]。對于超級肥胖患者,首先由于腹腔內臟脂肪含量較多,術野空間不佳,從而增加了手術難度;同時超級肥胖患者容易合并一系列心肺疾病,手術時間延長可能引起更多麻醉意外。據報道,超級肥胖患者接受減重手術的死亡率(0.17%～1.3%)高于非超級肥胖患者(0.08%～0.18%)[16,19-22];因此對于超級肥胖患者的手術方式,需要慎重選擇。

SG作為最常見的手術方式,能使患者體重減輕,但長期改善代謝性疾病的效果較Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)差,同時存在復胖等問題,因此可作為部分手術的第一階段。對于超級肥胖患者,施行RYGB操作難度較大;SG+JJB在限制進食量的同時能減少腸道吸收,充分吸納了RYGB的優點,手術操作相對簡單,利于初期開展減重的單位或經驗相對較少的外科醫生開展,其療效介于SG與RYGB之間,可作為SG的二期修正手術。目前也有相關報道指出,SG+JJB在減重及治療代謝性疾病方面療效較好[23],因此對于超級肥胖患者能否直接將SG+JJB作為第一選擇需要進一步研究分析。

關于手術治療超級肥胖患者的減重效果,我國梁輝教授報道了SG+JJB治療BMI≥35 kg/m2患者的術后1年隨訪結果,SG+JJB總減輕體重多于SG,與RYGB的減重效果相當[23]。本研究中,兩組減重效果均較明顯,體重、BMI水平較術前均下降,術后1年兩組減重效果相當。對于超級肥胖患者,SG與SG+JJB的減重效果可能相對局限,由于病例數較少,研究結果可能存在一定偏倚,未來仍需更多的研究病例進行分析。

關于手術治療超級肥胖患者的代謝性疾病情況,梁輝教授團隊的術后1年隨訪結果顯示,SG+JJB組能改善患者的血脂代謝,但與SG相比,兩者術后改善血脂水平方面差異無統計學意義,同時兩組改善糖代謝水平方面差異亦無統計學意義[23]。由于該研究中納入的患者BMI≥35 kg/m2,因此在超級肥胖患者中的確切效果仍未確定。本研究結果顯示,SG及SG+JJB均能改善超級肥胖患者的糖代謝及脂代謝情況。具體表現為SG組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平降低,高密度脂蛋白膽固醇水平提高;SG+JJB組糖化血紅蛋白、總膽固醇水平降低,高密度脂蛋白膽固醇水平提高。按照常規理解,RYGB既能限制進食也能減少腸道吸收,SG+JJB同樣也能限制飲食、減少腸道吸收,減重效果及治療代謝性疾病的療效應與RYGB相當,即SG+JJB的療效應優于SG。表2、表3顯示,兩組減重、糖脂代謝的改善水平差異無統計學意義(P>0.05),兩組改善高血壓、糖尿病的效果較明顯,術前兩組均存在合并糖尿病、高血壓病的患者,術后1年隨訪時,在未服用降壓藥及降糖藥的情況下,均能達到正常水平。值得注意的是,SG組手術時間短于SG+JJB組(P<0.05)。有研究指出,超級肥胖患者術前合并癥增加會導致術后結局更差。超級肥胖作為術后并發癥的獨立危險因素,同時也是術后30 d死亡最大的獨立危險因素[24],因此在保證安全的前提下,盡可能縮短手術時間可能利于降低相關并發癥發生率。由于超級肥胖患者的內臟脂肪相對較多(圖4A、圖4C),手術難度相對較大,尤其處理胃底時(圖4B),由于內臟脂肪的影響,增加了手術難度。為減少手術并發癥、提高手術安全性,縮短手術時間可能減少麻醉相關并發癥,促進患者術后恢復,從而降低并發癥發生率。本研究中SG+JJB組出現1例胃漏,兩組均未出現消化道出血、狹窄、腸梗阻等情況。綜上可見,SG與SG+JJB治療超級肥胖患者的療效及安全性相當,或許SG可作為超級肥胖患者的首選治療術式。目前有研究也表明了SG與RYGB治療2型糖尿病的療效相當[25-26],并且安全性更高,可作為首選,與本研究結果相近。

圖4 手術時腹腔內情況(A:術中探查時腹腔內臟脂肪堆積及肝臟脂肪變性;B:分離胃底時周圍脂肪堆積導致術野不清;C:大網膜復位后術野區脂肪堆積)

SG/SG+JJB治療超級肥胖安全、可行,兩種手術均能降低超級肥胖患者的體重、改善糖代謝與脂代謝水平,兩者間的減重效果及改善代謝性疾病的效果相當。SG由于手術時間相對較短,為確保手術安全,可作為治療超級肥胖患者的首選治療術式。由于本研究病例數相對較少,研究結果可能存在偏倚和一定的局限性,未來需要更多高質量臨床研究進行驗證。