加速康復外科管理模式下全髖置換患者的血液指標分析

王曉光 趙建忠 王波 陳虹谷

隨著近年來世界范圍內人口老齡化趨勢日漸顯著，髖關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病發病率逐年升高，已成為危害老年人健康、導致活動受限的主要原因。在髖關節疾病治療的后期階段，效果最好的方法是全髖關節置換術，加之人類的壽命長度逐年增長，人們期待更優質的晚年生活；所以，越來越多的患者選擇關節置換術進行手術治療。而關節置換手術復雜、創傷嚴重、住院時間長、易出現并發癥，常影響手術和治療的效果，不利于疾病的治療和轉歸。同時，住院時間延長帶來住院費用增加，加重了經濟負擔，消耗了公共醫療資源，因而國內外醫護人員一直著力于探索更優化的髖關節置換術圍手術期處理措施，既能夠加速患者康復進程、盡早恢復日常生活能力，又能控制醫療成本、節省醫療資源、提高醫療質量和工作效率。丹麥醫師Kehlet 于20 世紀90 年代提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），最早應用于胃腸外科，隨后在婦產科、心胸外科及泌尿外科等科室得到進一步發展[1]。近年關節外科發展迅速，隨之增加的是對髖關節人工關節置換需求的患者，這也促使了國內外更多的骨科醫生開始關注ERAS 的優勢，特別是在手術應激反應、相關并發癥減少、住院時間縮短、醫療費用降低、功能恢復促進等方面[2]。近年越來越多醫學發達的西方國家流行加速康復外科理念，這種理念可以有效改善患者在手術過程中的很多問題，例如縮短康復時間， 改善手術后的傷口愈合情況，同時能夠改善患者在術前觀察期間和術后恢復階段的情況，特別是在多學科的配合下，能夠實現和以往不同的管理模式，在新模式的管理下，能夠提高患者在整個圍手術期的安全性，提高患者耐受性，提高患者對整個手術階段的滿意度。關節外科快速康復（rapid rehabilitation in joint surgery）為目標導向的髖關節置換患者中，關節置換的方式是目前國內外治療重度骨關節炎、股骨頭壞死等疾病的主要方式[3]。近3 年來ERAS 理念在各級醫院普遍應用，引起了普外科、骨科以及麻醉科醫師等對ERAS 廣泛關注[4]。但目前尚無對初次髖關節置換術后血液指標系統性的評價。髖關節置換術已在國內普遍開展[5]，但是，需要進行關節置換的大多數是老年患者，其中有一定比例患者有術前貧血現象，同時加上圍手術期失血、手術創傷、應激反應等，會引起術后貧血現象或者進一步加重貧血。WANG 等[6]報道的20 308 例關節置換患者中，髖關節的術前貧血發生率為 26.1%，術后貧血發生率為 89.1%，術后血紅蛋白平均下降 30 g/L，輸血率更是高達45%[6]。如果無法有效地糾正患者貧血，將對髖關節置換患者預后產生嚴重影響；同時貧血也會增加術后感染率發生率、影響術后早期康復鍛煉效果、還會延長住院時間、增加住院費用、增加術后并發癥的發生率[7]。因此，為了促進患者早期康復進程，促進凝血系統重新達到穩態，就要想方設法做好快速康復，減少初次髖關節置換患者圍手術期失血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年1 月，因股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死在江蘇大學附屬醫院關節外科手術治療患者。本研究已通過江蘇大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（批件號KY2021K0903）。采用隨機抽簽決定入組，術前患者知曉抽簽結果并簽署手術同意書。ERAS 組43 例，男性17 例，女性26 例，平均身高（162±12）cm，平均體質量（62.5±3.5）kg，平均年齡（67.00±8.32）歲，平均身體質量指數（body mass index，BMI）為（23.33±3.35）kg/m2。對照組43 例，男性12 例，女性31 例，平均身高（160±10）cm，平均體質量（60.5±2.9）kg，平均年齡（73.21±11.68）歲，平均BMI（21.87±2.93）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）術前手術方案由3 位專家制定，其中至少包括2 位主任醫師，患者符合髖關節置換適應證。（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重內科疾病，術前評估無法行髖關節置換患者。

1.2 方法

兩組手術均由同一醫療組完成。對照組按照傳統圍手術期管理方式進行管理（傳統管理方法：入院后無詳細評估，例如圍手術期按照既往麻醉理念常規術前 1 d 禁食禁飲至手術后等）。ERAS 組按照圍手術期加速康復外科管理模式進行管理，見表1，具體如下。

表1 加速康復外科管理模式項目

1.2.1 入院指導

術前宣教及康復功能鍛煉指導：護理團隊使用關節置換康復手冊宣教，主治醫師介紹髖關節置換手術圍手術期注意事項。

1.2.2 入院評估

入院第1 天系統評估患者情況：評估患者全身情況及相關并發癥、了解服藥情況及并發癥控制情況，停用與手術有關的抗凝劑、戒煙戒酒。如高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管病史停用阿司匹林等抗凝藥，改用胰島素、降壓藥等。常規進行焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）[8]、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]、血栓評分（caprini）[10]等術前評估；通過關節外科自己創建的公眾號資料及模型圖片等常規宣教髖關節置換的相關知識。指導患者常規功能訓練正確方式，如咳嗽訓練、踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等，向患者及家屬介紹無痛病房、ERAS 病房流程、心理疏導等。

1.2.3 術前訪談

術前1 d，主治醫師詳細向患者及家屬講解手術過程，可能存在的風險及注意事項，知情同意，并解答家屬及患者對于本次手術的疑問。詳細介紹助行器的正確使用方法。根據患者手術安排順序，制定禁食禁飲時間標準。在江蘇大學附屬醫院營養科專家指導下，營養科根據患者的具體情況，綜合考慮患者的身高、體質量、術前白蛋白水平、血糖情況等具體情況，術前私人定制并準備術前輕飲：清流素（江蘇大學附屬醫院營養科定制術前清飲）。術前2 h 口服清流素（江蘇大學附屬醫院營養科定制術前清飲）200 mL。最大程度減少因長時間禁食引起的胃腸不適，改善患者胰島素抵抗[11]。

1.2.4 手術日

術前30 min 常規服用頭孢尼西2 g，預防性靜脈使用抗生素。本組患者均采用后外側入路，關閉切口時以氨甲環酸1 ～2 g 關節腔灌注。常規采取多模式鎮痛方案最大程度較少阿片類藥物使用[12]，采用超前鎮痛理念，減少鎮痛藥物不良反應，同時確保在無痛情況下關節功能恢復性訓練。與麻醉科溝通注意術中控制性降壓，術中體溫保護，控制液體入量[13]，常規不留置尿管。

1.2.5 術后管理

當患者清醒后，隨即返回病房，對其立即進行精神狀態評估、誤吸風險評分、吞咽功能評估等，如果病情穩定，可給患者提供流質或半流質食物，待麻醉效應消退后，主動雙下肢踝泵運動，主動雙側股四頭肌等長收縮訓練等。若留置引流管患者，注意觀察引流量，一般留置時間不超過24 h。常規術后當天或第2 天下床活動，根據患者具體情況決定下床時間。術后第1、3 天復查血常規、凝血、肝功、C-反應蛋白、D-二聚體等指標。根據患者血栓風險評分，采用基礎、藥物及物理方式進行下肢靜脈血栓形成的預防。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者術后1、3 d 的血液指標變化情況，包括白細胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、D-二聚體、C-反應蛋白、紅細胞等相關血液指標進行對比分析。

1.4 統計學方法

統計學采用SPSS 19.0 統計軟件，對服從正態分布且方差齊性的連續數據進行單因素方差分析（one-way analysis of variance，ANOVA）。對不服從正態分布的連續數據或方差不齊的連續數據進行Kruskal-Wallis 非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

ERAS 組在術后1、3 d 的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白顯著高于對照組。ERAS 組在術后3 d 的白細胞、C- 反應蛋白顯著低于對照組（P＜ 0.05）。ERAS 組的住院天數顯著少于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 ERAS 組與對照組圍手術期相關指標

3 討論

目前臨床上治療終末期髖關節骨性關節炎和股骨頸等疾病的主要手術方式是髖關節置換，在傳統的圍手術期，因長時間的禁食，手術應激、術中出血，蛋白丟失以及疼痛等多方面因素存在，其影響患者的術后康復效果，特別是在凝血系統，貧血、低蛋白等這些方面，不利于患者康復鍛煉。ERAS 核心是在整個患者的圍手術期采用已經證實有效的方法最大程度地減少患者的手術應激、減少并發癥，最大限度地提高患者的滿意度。其具體實施過程中患者從入院及出院后的管理理念與傳統的管理理念不同。隨著近年材料學的發展及髖關節置換術的廣泛開展，初次髖關節置換患者比例明顯增多，初次髖關節置換的治療重點主要在于不斷改進手術操作技術和不斷優化整個圍手術期的管理，包括疼痛管理[14]、血液管理、睡眠管理、感染管理及血栓的管理等多個維度管理以降低手術風險、較少的手術應激，提高手術安全性，促進患者早日康復[15]。經過多年的臨床工作總結，觀察到一定比例患者存在術前貧血現象，同時加上出現圍手術期失血、手術創傷、應激反應等現象，更加容易導致術后貧血或進一步加重貧血。老年患者血管彈性下降，術中出血后不易回縮，易致出血增加，然而患者的早期功能鍛煉效果會受到貧血加重的影響，增加感染率的發生，延長患者的住院時間，增加醫療費用支出，不利于患者早期回歸到正常的生活中[16]。

加速康復外科管理模式下初次髖關節置換術后血液指標結果提示：白細胞均在術 1 d 上升到高峰，然后在術后3 d 呈逐漸下降趨勢。兩組患者的C-反應蛋白均在術后呈上升趨勢，在術后第3 天上升到高峰。所以，臨床工作中，醫療安全的前提下，如何預防和降低關節置換術后傷口感染的風險至關重要。同時可根據患者術后白細胞、C-反應蛋白的變化趨勢（曲線）來判斷患者血液內環境的炎癥反應情況[17]，手術后第3 天左右，白細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率會出現下降趨勢，這提示患者血液內環境比較穩定、內環境炎癥反應較輕。

術后血紅蛋白均呈逐漸下降趨勢，下降的幅度一般均在10 g/L 左右。兩組患者術后第1 天的總蛋白、白蛋白小幅度下降，術后第3 天的總蛋白基本穩定，波動在正常參考范圍內。

既往研究證明，機體術后血紅蛋白、白蛋白等水平的迅速恢復能夠促進腸道吸收鈣離子，可以加速髖關節術后患者的康復。此外本研究中術前清流素的干預可減少因長時間禁食水和手術應激引起的胃腸道刺激征，有效保護腸黏膜屏障和機體的免疫功能，術后相關指標的及時恢復穩態有助于術后康復[18]。本研究結果是在ERAS 清單管理模式理念下對全髖關節置換術患者術后各項血液指標進行回顧性分析，證明了ERAS 管理模式能夠幫助患者術后減輕機體炎癥反應、減少血紅蛋白丟失、激活抗凝與纖溶系統等方面，ERAS 管理模式下患者可加速迅速恢復凝血、抗凝及纖溶系統的動態平衡，有效降低手術失血量、防止血栓事件等的發生。由于本研究為基于真實世界的非隨機對照試驗，其研究結果更接近臨床實際，但因本次研究樣本量偏少，且需進行更大規模的多中心臨床真實世界研究以便提供更為可靠的結論。

綜上所述，團隊將繼續收集資料，相信快速康復外科管理模式能有助于初次髖關節置換患者加速康復并回歸家庭，減少住院時間，在節省醫療資源的同時提高醫療質量和工作效率。