醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理對(duì)居家糖尿病患者生活質(zhì)量的影響

梁麗琴 梁陳穎 陳映霞 陳曉蕾 張逢逢 梁月虹

糖尿病為臨床中發(fā)生率較高的一種慢性代謝紊亂性疾病，其特征主要表現(xiàn)為持續(xù)性高血糖；糖尿病的發(fā)病原因主要為胰島素外周作用的抵抗或胰島素分泌受損，或者兩者共同作用而引起[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病原因，糖尿病具體包括妊娠期糖尿病、1 型及2 型糖尿病等，而其中最常見(jiàn)的一種類型則為2 型糖尿病。慢性高血糖和糖尿病患者的其他代謝異常相互協(xié)同作用，會(huì)對(duì)機(jī)體各器官系統(tǒng)造成損害，引起殘疾及危害生命健康的并發(fā)癥，顯著增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病會(huì)對(duì)患者生命健康和安全造成巨大危害，而對(duì)血糖水平進(jìn)行有效控制，能對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行有效延緩和預(yù)防[2]。糖尿病不僅會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且一系列嚴(yán)重并發(fā)癥還會(huì)顯著降低糖尿病患者的生活質(zhì)量。隨著臨床研究的逐漸深入，人們也開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)到在對(duì)糖尿病進(jìn)行控制時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有非常重要的作用。它能對(duì)血糖水平進(jìn)行有效控制，對(duì)腸促胰島素分泌進(jìn)行有效改善，維持或者達(dá)到理想體質(zhì)量；進(jìn)而對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及各類并發(fā)癥進(jìn)行有效延緩或預(yù)防，使患者生活質(zhì)量顯著提高[3]。由此可見(jiàn)，糖尿病患者在接受治療時(shí)，為了對(duì)其預(yù)后進(jìn)行改善，使其生活質(zhì)量顯著提高，系統(tǒng)和科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)必不可少。糖尿病患者因?yàn)榇蟛糠謺r(shí)間是居家治療和康復(fù)，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)則無(wú)法在出院之后持續(xù)為患者提供系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持管理，無(wú)法對(duì)患者血糖水平進(jìn)行有效控制。醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理屬于連續(xù)營(yíng)養(yǎng)管理模式之一，將醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)管理向家庭延伸，能為糖尿病患者提供院內(nèi)和院外連續(xù)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[4]。本文選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2022 年6—12 月收治且現(xiàn)居家的60 例糖尿病患者，為其提供醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理，顯著改善了其生活質(zhì)量，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2022 年6—12 月收治且現(xiàn)居家的60 例糖尿病患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝30）與研究組（n＝30）。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；平均病程（4.14±1.17）年，平均年齡（55.36±5.15）歲。研究組男性16 例，女性14 例；平均病程（4.63±1.04）年，平均年齡（55.84±4.85）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年）版》中2 型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)；經(jīng)院內(nèi)治療患者病情保持穩(wěn)定，已出院居家；未發(fā)生器官受損；存在輕微的糖代謝異常癥狀；簽署知情同意書(shū)；不存在重大疾病，如惡性腫瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：居家期間患者病情突然惡化；過(guò)往存在精神病史；嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于控制血糖水平的作用；結(jié)合患者病情制定有針對(duì)性的飲食方案，患者的飲食應(yīng)嚴(yán)格遵循定時(shí)定量的基本原則，對(duì)糖分?jǐn)z入進(jìn)行嚴(yán)格控制；在患者出院時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，讓其掌握胰島素注射和監(jiān)測(cè)血糖的正確方法；出院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，每月1 次。

研究組則在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，為其提供醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理。（1）組建醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理護(hù)理小組：有1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名醫(yī)生以及2 名工作經(jīng)驗(yàn)＞5 年的護(hù)士組成護(hù)理小組。明確職責(zé)、合理分工；其中護(hù)士長(zhǎng)的工作職責(zé)是對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行統(tǒng)籌安排，營(yíng)養(yǎng)師的工作職責(zé)則是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方案的制定，而醫(yī)生的職責(zé)是對(duì)患者進(jìn)行診療，護(hù)士的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)護(hù)理工作的具體落實(shí)。在小組成立后，應(yīng)組織全體成員接受相關(guān)的培訓(xùn)工作，對(duì)醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)，保證在實(shí)際的護(hù)理工作中能充分落實(shí)該理念。（2）構(gòu)建患者個(gè)人檔案：在患者首次就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)為其構(gòu)建個(gè)人檔案，對(duì)年齡、性別、地址、聯(lián)系電話、病情等資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者的病情變化進(jìn)行隨時(shí)了解，以便及時(shí)更新患者的個(gè)人檔案。（3）醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持管理：組織開(kāi)展有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持管理的知識(shí)講座，向患者詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)支持管理在糖尿病治療工作的作用、制定營(yíng)養(yǎng)方案的方法、飲食原則等，讓患者能更加重視營(yíng)養(yǎng)支持管理。營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)結(jié)合患者的每天活動(dòng)量、年齡、過(guò)往飲食習(xí)慣、病情等制定有針對(duì)性的飲食方案。科學(xué)計(jì)算每天所需的總熱量，年齡×（70 ～100）kcal+1 000 則為每天所需的總熱量。合理分配營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，其中脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的占比分別為30%、15%～20%、50%～55%；每天所需熱量的具體分配情況為：早餐30%、午餐35%、晚餐35%，兩餐之間可以進(jìn)食水果，盡可能選擇低升糖指數(shù)的水果，每一餐可以留少許食物，將其當(dāng)成餐間點(diǎn)心，除此之外應(yīng)告知患者不能進(jìn)食額外食物，飲食應(yīng)該以富含膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物為主，堅(jiān)持順序?yàn)槭卟?蛋白質(zhì)食物-主食。糖尿病患者膳食建議和原則如下：食物多樣，養(yǎng)成和建立合理的膳食習(xí)慣，嚴(yán)格遵循平衡膳食的原則，飲食應(yīng)該少糖、少鹽和少油，多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，多進(jìn)食豆制品和奶制品，主食應(yīng)定量；積極運(yùn)動(dòng)，對(duì)胰島素敏感性和體質(zhì)進(jìn)行改善；飲食應(yīng)選擇容易消化和清淡的食物，并嚴(yán)格限酒，以有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，或者讓其發(fā)展延緩；進(jìn)餐時(shí)間應(yīng)規(guī)律，而且加餐應(yīng)合理，以有效控制餐后血糖水平，避免其異常升高；對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其自我管理能力不斷得到提升，定期接受營(yíng)養(yǎng)咨詢，讓血糖控制能力顯著提高。（5）家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理：制作家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理手冊(cè)，在出院時(shí)發(fā)放到每例患者手中，添加患者或其家屬的微信，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其嚴(yán)格遵循手冊(cè)進(jìn)食，并指導(dǎo)其掌握胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)的正確方法。告知患者應(yīng)定時(shí)對(duì)血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，并準(zhǔn)確記錄，利用微信向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反饋；每周通過(guò)微信對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了解，評(píng)估干預(yù)效果，為及時(shí)調(diào)整下一步的治療措施及飲食方案提供參考。兩組患者均接受為期3 個(gè)月時(shí)間的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖水平。選擇血糖監(jiān)測(cè)儀對(duì)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐 后2 h 血 糖（2 hour postprandial plasma glucose，2 hPG）水平進(jìn)行檢測(cè)；并采集患者5 mL空腹靜脈血，進(jìn)行10 min 離心處理，離心半徑為10 cm，離心速率為3 000 r/min，選擇全自動(dòng)生化分析儀對(duì)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平進(jìn)行檢測(cè)；護(hù)理前檢測(cè)1 次，護(hù)理后3 個(gè)月再檢測(cè)1 次。

（2）護(hù)理依從性。選擇護(hù)理依從性調(diào)查評(píng)估量表對(duì)兩組患者的護(hù)理依從性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括血糖監(jiān)測(cè)、用藥、飲食等方面，量表滿分為40 分，具體分為不依從（總分＜20 分）、部分依從（總分為20 ～31 分）、完全依從（總分≥32 分）；部分依從例數(shù)與完全依從例數(shù)之和則為總依從例數(shù)。

（3）生命質(zhì)量。選擇糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[6]，評(píng)估維度包括治療效果、社會(huì)關(guān)系、心理功能、生理功能，滿分為135 分，分值與生命質(zhì)量表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)；護(hù)理前檢測(cè)1 次，護(hù)理后3 個(gè)月再檢測(cè)1 次。

（4）不良事件。記錄干預(yù)期間的感染、酮癥酸中毒、低血糖等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組的血糖水平變化情況比較

護(hù)理后兩組的FPG、2 hPG 及HbA1c 水平均明顯低于護(hù)理前（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，研究組護(hù)理后的各項(xiàng)指標(biāo)均更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組的血糖水平變化情況比較 （±s）

表1 研究組與對(duì)照組的血糖水平變化情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）對(duì)照組 30 護(hù)理前 8.69±0.84 12.13±1.18 8.77±0.87 30 護(hù)理后 6.77±0.66 7.79±0.76 7.21±0.68 t 值 - 9.844 2 16.936 2 7.738 0 P 值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 1研究組 30 護(hù)理前 8.65±0.81 12.08±1.16 8.73±0.82 30 護(hù)理后 5.77±0.57 7.01±0.65 6.61±0.65 t 值 - 15.926 4 20.884 1 11.097 1 P 值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 1 t 兩組護(hù)理后值 - 6.280 7 4.272 0 3.493 5 P 兩組護(hù)理后值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 9

2.2 研究組與對(duì)照組的護(hù)理依從性比較

相比于對(duì)照組，研究組的護(hù)理總依從率更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組的護(hù)理依從性比較[例（%）]

2.3 研究組與對(duì)照組的生命質(zhì)量評(píng)分比較

與護(hù)理前相比，兩組護(hù)理后的DSQL 量表總分及各維度評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；而相比于對(duì)照組，護(hù)理后研究組DSQL 量表總分及各維度評(píng)分均更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組的生命質(zhì)量比較（分， ±s）

表3 研究組與對(duì)照組的生命質(zhì)量比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 治療效果 社會(huì)關(guān)系 心理功能 生理功能 總分對(duì)照組 30 護(hù)理前 9.22±0.91 13.08±1.23 25.34±2.52 36.23±3.61 84.08±8.31 30 護(hù)理后 7.53±0.74 10.34±1.02 20.63±2.05 24.83±2.47 63.38±6.33 t 值 - 7.892 0 9.392 0 7.941 4 14.274 9 10.853 5 P 值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1研究組 30 護(hù)理前 9.26±0.87 13.13±1.25 25.27±2.48 36.46±3.52 84.17±8.38 30 護(hù)理后 4.34±0.42 7.36±0.72 17.03±1.68 20.08±2.07 48.93±4.87 t 值 - 27.894 3 21.908 4 15.066 9 21.970 4 19.914 4 P 值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 t 兩組護(hù)理后值 - 20.534 4 13.073 2 7.439 5 8.073 0 9.909 8 P 兩組護(hù)理后值 - 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

2.4 研究組與對(duì)照組的不良事件比較

相比于對(duì)照組，研究組的不良事件更少（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組的不良事件觀察[例（%）]

3 討論

作為代謝紊亂綜合征之一，在臨床中糖尿病具有較高的發(fā)病率，而其發(fā)病原因則是胰島素抵抗、胰島功能減退等所導(dǎo)致，其特征主要表現(xiàn)為血糖水平升高[7]。在全球經(jīng)濟(jì)逐漸發(fā)展、人們生活方式不斷改變的過(guò)程中，糖尿病的患病人數(shù)也越來(lái)越多，現(xiàn)已成為威脅人類生命健康和安全的主要慢性非傳染性疾病之一，也是現(xiàn)階段的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[8]。對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，在病情逐漸發(fā)展的過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖會(huì)導(dǎo)致一系列的相關(guān)并發(fā)癥，不僅會(huì)增加急慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且也會(huì)增加致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，在我國(guó)的醫(yī)療支出中，用于治療糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療支出占比高達(dá)13%，而且這一數(shù)據(jù)還在逐年增長(zhǎng)。因此，糖尿病的治療會(huì)明顯加重社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[9-10]。

糖尿病屬于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)慢性疾病，患者需要接受綜合治療，如血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、糖尿病教育以及心理治療等[11]。而營(yíng)養(yǎng)與飲食治療則是開(kāi)展其他治療的前提條件，始終貫穿于整個(gè)病程。營(yíng)養(yǎng)與飲食治療的主要目標(biāo)是對(duì)機(jī)體代謝紊亂進(jìn)行糾正，提供營(yíng)養(yǎng)、控制代謝，進(jìn)而來(lái)對(duì)健康狀況進(jìn)行改善，延緩胰島B 細(xì)胞功能障礙進(jìn)展；而基本原則則是對(duì)總能量的合理攝入進(jìn)行確定，對(duì)各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行均衡、合理分配，維持或者恢復(fù)理想體重[12-13]。為糖尿病患者提供常規(guī)護(hù)理干預(yù)，其營(yíng)養(yǎng)支持管理比較單一，效果并不理想，對(duì)于患者出院后的實(shí)際需求并不能充分滿足[14]。

醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理現(xiàn)階段在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該管理模式屬于一種延續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)支持管理服務(wù)，將院內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持管理延伸到了院外[15]。本研究中，相比于對(duì)照組，護(hù)理后研究組的血糖水平更低（P＜0.05）。這表明，醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理的應(yīng)用能讓糖尿病患者居家期間的血糖水平保持穩(wěn)定，保持在合理范圍。另外，研究組的護(hù)理總依從率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而不良事件則少于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理的應(yīng)用能有效提升糖尿病患者居家期間的依從性，減少不良事件。本研究中，研究組護(hù)理后的治療效果、社會(huì)關(guān)系、心理功能、生理功能評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，為居家糖尿病患者提供醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理，能讓其生存質(zhì)量顯著提高。應(yīng)用醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理，結(jié)合患者的飲食愛(ài)好、病情、年齡等制定有針對(duì)性的飲食方案，能讓患者不同的營(yíng)養(yǎng)需求得以充分滿足；另外叮囑患者嚴(yán)格遵守相關(guān)的飲食原則，進(jìn)而來(lái)對(duì)血糖水平進(jìn)行有效控制，使不良事件能明顯減少，如低血糖等；在患者出院后，利用微信隨訪能對(duì)患者的飲食情況和血糖控制情況進(jìn)行實(shí)時(shí)了解和監(jiān)控，進(jìn)而讓其護(hù)理依從性顯著提升，對(duì)其存在的有關(guān)營(yíng)養(yǎng)方面的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)解決，最終讓其生命質(zhì)量顯著提高。

綜上所述，醫(yī)院-家庭營(yíng)養(yǎng)支持管理的應(yīng)用，不但能對(duì)糖尿病患者居家期間的血糖水平進(jìn)行有效控制，讓其護(hù)理依從性顯著提高，而且還能對(duì)其生命質(zhì)量進(jìn)行顯著改善，明顯減少不良事件。