長(zhǎng)期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用觀(guān)察

朱曉紅 姜莉 郭剛 姜江

血管通路良好是終末期腎病患者進(jìn)行長(zhǎng)期透析與維持生存的重要基礎(chǔ)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外血液透析中均將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選與永久通路[1]。通常情況下3 年內(nèi)瘺通暢率大約為70.0%，最長(zhǎng)的使用壽命＞10 年[2]。隨著透析技術(shù)的不斷成熟，透析時(shí)間＞5 年的患者已經(jīng)顯著增加，其中老年透析、肥胖、高血壓、糖尿病患者也不斷增多。由于老年人動(dòng)脈管壁血液黏滯度高、存在粥樣硬化斑塊附著、內(nèi)膜分層、管壁增厚等現(xiàn)象，很容易導(dǎo)致血栓發(fā)生對(duì)瘺管造成閉塞而使其功能下降；或者是因?yàn)檠芴?xì)而無(wú)法滿(mǎn)足血液透析患者的血流量，自身的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗率顯著提高[3]。長(zhǎng)期導(dǎo)管在各方面均進(jìn)行了改進(jìn)，在抗感染等方面的效果顯著提高，隨著各方面的不斷優(yōu)化，已經(jīng)可以很好地替代永久性血管通路[4]。潛江市中心醫(yī)院在血液透析患者治療中使用長(zhǎng)期深靜脈置管，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年9 月潛江市中心醫(yī)院收治的血液透析患者116 例，通過(guò)置管方式不同將其分為兩組。導(dǎo)管組58 例，男性28 例，女性30 例；年齡30 ～80歲，平均（67.6±1.4）歲；透析治療時(shí)間2 ～9 年，平均（6.55±1.07）年；其中糖尿病腎病22 例、慢性腎小球腎炎16 例、多囊腎病15 例、其他5 例。內(nèi)瘺組58 例，男性29 例，女性29 例，年齡30 ～82 歲，平均（67.8±1.4）歲；透析治療時(shí)間2 ～9 年，平均（6.07±1.11）年；其中糖尿病腎病23 例、慢性腎小球腎炎15 例、多囊腎病15 例、其他5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者、家屬均簽訂知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管組

首先建立血管通路，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管為雙腔帶卡夫?qū)Ч埽∕ahurkar 13.5 Fr，泰科公司），長(zhǎng)分別為36、40、45 cm。插管在透析前1 d 處置室局麻下進(jìn)行。所有患者均在雙側(cè)頸內(nèi)靜脈B 超定位后進(jìn)行插管。插管使用撕脫型擴(kuò)張置管法、Seldinger 技術(shù)，使用肝素鹽水封管。后進(jìn)行血液透析，透析時(shí)常規(guī)消毒動(dòng)靜脈接頭，將肝素帽去除。先將保留管中的少許血凝塊、部分殘余血液、肝素抽出，后注入首劑量肝素，連接透析管路常規(guī)血液透析。透析結(jié)束后使用10 mL 生理鹽水（0.9%）對(duì)動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)血液進(jìn)行沖洗，同時(shí)使用3 mL 肝素（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021911，規(guī)格：2 mL：12 500 U）與生理鹽水混合液封管。

1.2.2 內(nèi)瘺組

患者在仰臥位下對(duì)橈動(dòng)脈頭臂靜脈進(jìn)行側(cè)吻合。先將頭靜脈解剖游離，將吻合口處的外膜清理干凈，對(duì)靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，將近端修剪為斜形管腔。按照肝素∶生理鹽水1 ∶10 的比例對(duì)管腔充分?jǐn)U沖，后對(duì)橈動(dòng)脈后上血管夾游離，在管壁上切開(kāi)一個(gè)6 ～8 mm 切口，將頭靜脈與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合，后將血管夾發(fā)放開(kāi)，觸及血管震顫，聽(tīng)到血管雜音結(jié)束。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染治療3 d。后進(jìn)行血液透析，使用繩梯法穿刺，透析儀器為德國(guó)BBRAUN 型機(jī)（瑞典金寶，AK-100、AK-95、AK-90），膜材料為聚楓膜、醋酸纖維膜、血仿膜，面積大約為1.5、1.2 m2，透析用水為碳酸氫鹽透析液、反滲水，透析液流量為500 mL/min，溫度為36 ～37 ℃，鈉濃度為135 ～140 mmol/L；3 次/周，4 h/次。血流量為200 ～300 mL/min。透析結(jié)束后按壓止血，使用彈性繃帶加壓包扎。

兩組均治療6 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組一般資料，主要有左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、血流量、通路使用時(shí)間。

（2）比較兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況。主要指標(biāo)包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白。

（3）比較兩組透析效能情況。主要指標(biāo)包括蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮。

（4）比較兩組微炎癥指標(biāo)情況。主要指標(biāo)包括超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-1（tumor necrosis factor-1，TNF-1）。

（5）比較兩組并發(fā)癥情況。主要指標(biāo)包括血栓、感染及其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組一般資料對(duì)比

內(nèi)瘺組左心室EP、血流量、通路使用時(shí)間大于導(dǎo)管組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組一般資料對(duì)比（±s）

表1 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組一般資料對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) LVEF（%） 血流量（mL/min） 通路使用時(shí)間（月）導(dǎo)管組 58 53.7±4.9 227.4±35.2 22.4±6.5內(nèi)瘺組 58 60.3±3.2 269.2±31.2 32.5±8.2 t 值 - 13.567 17.156 13.746 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況對(duì)比

兩組低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白等各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況對(duì)比（±s）

表2 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 低密度脂蛋白（mmol/L）血紅蛋白（g/L）導(dǎo)管組 58 2.9±0.3 1.3±0.3 2.0±0.5 4.6±0.4 37.5±2.9 93.3±18.2內(nèi)瘺組 58 2.8±0.5 1.4±0.2 1.9±0.4 4.5±0.6 37.9±3.3 92.5±14.2 t 值 - 1.389 1.346 1.624 1.890 1.222 1.406 P 值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05高密度脂蛋白（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）白蛋白（g/L）

2.3 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對(duì)比

兩組蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮等透析效能相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對(duì)比（±s）

表3 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組透析效能情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 蛋白分解率（%） 尿素氮下降率（%）尿素氮清除率（%） 尿酸（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）導(dǎo)管組 58 1.1±0.2 0.8±0.1 1.5±0.1 106.5±35.4 257.5±50.8 6.8±1.5內(nèi)瘺組 58 1.1±0.1 0.7±0.1 1.6±0.1 108.5±34.2 263.1±53.4 6.9±1.3 t 值 - 1.569 1.006 1.452 1.126 1.624 1.348 P 值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組微炎癥指標(biāo)情況對(duì)比

內(nèi)瘺組hs-CRP、IL-6、TNF-1 等微炎癥指標(biāo)低于導(dǎo)管組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組微炎癥指標(biāo)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-1（mg/L）導(dǎo)管組 58 15.3±3.1 27.5±2.2 152.3±29.7內(nèi)瘺組 58 6.3±1.4 20.4±3.3 116.4±20.5 t 值 - 15.825 14.215 18.035 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組并發(fā)癥對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，臨床中的血液凈化技術(shù)也明顯提升。當(dāng)前血液透析患者的存活期逐漸增長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量也普遍提升。血管通路良好是確保血液透析可以順利進(jìn)行，充分透析的前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量較大，形成血栓、發(fā)生感染的概率且較低，是當(dāng)前臨床進(jìn)行血液透析的理想永久性血管通路[5]。相關(guān)指南顯示，長(zhǎng)期導(dǎo)管使用范圍包括：（1）內(nèi)瘺建立時(shí)間較短，決定進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，或者是因?yàn)椴∏樾枰纯踢M(jìn)行血液透析治療的患者[6]。（2）有臨時(shí)導(dǎo)管，但是不能滿(mǎn)足內(nèi)瘺成熟或無(wú)法建立內(nèi)瘺[7]。（3）多次內(nèi)瘺手術(shù)失敗，無(wú)法進(jìn)行各種內(nèi)瘺[8]。（4）心功能比較差，且無(wú)法耐受內(nèi)瘺手術(shù)的患者[9]。（5）部分進(jìn)行腹膜透析，需要用血液透析過(guò)渡的患者[10]。（6）病情比較重的尿毒癥患者，或者是合并有其他的系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存期限較短[11]。

深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)為多個(gè)部位可以置管，可以立刻進(jìn)行，不需要穿刺、動(dòng)脈竊血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不是很大；不足為容易發(fā)生中心靜脈狹窄、感染、栓塞等[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與其他報(bào)道結(jié)果基本相同。導(dǎo)管感染是留置導(dǎo)管主要的并發(fā)癥。有報(bào)道顯示，大約有20.0%的導(dǎo)管感染是隧道感染或者是導(dǎo)管出口處感染，而使用抗菌素封管可以有效降低感染的發(fā)生[13]。導(dǎo)管感染發(fā)生高低與護(hù)理效果有密切的聯(lián)系。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作觀(guān)念是降低感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間的重要手段[14]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺組左心室EP、血流量、通路使用時(shí)間大于導(dǎo)管組（P＜0.05），兩組蛋白分解率、尿素氮下降率、尿素氮清除率、尿酸、肌酐、尿素氮等透析效能相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說(shuō)明雖然內(nèi)瘺透析的左心室EP、血流量、通路使用時(shí)間均較大，但是兩組的透析效能基本相同，均可以達(dá)到充分的透析。

本研究結(jié)果顯示，兩組低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇、白蛋白、血紅蛋白等各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明深靜脈留置導(dǎo)管不會(huì)導(dǎo)致更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失。營(yíng)養(yǎng)不良在血液透析患者中屬于常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。血液透析患者大部分存在營(yíng)養(yǎng)不良，與飲食有關(guān)，也與透析是否充分有關(guān)。充分透析可以使患者的食欲得到提高，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。

長(zhǎng)期深靜脈置管當(dāng)前以其諸多的優(yōu)點(diǎn)逐漸廣泛的在血液透析患者當(dāng)中應(yīng)用，但是其存在的一系列并發(fā)癥，也是需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。并發(fā)癥會(huì)使得導(dǎo)管的使用壽命明顯縮減，還會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響。美國(guó)有關(guān)指南當(dāng)中明確地指出保留臨時(shí)中心，靜脈置管的時(shí)間不能超過(guò)3 周。尤其是最為潮濕最為炎熱的地區(qū)發(fā)生，深靜脈置管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[15]。因此，對(duì)于這一部分地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員一定要進(jìn)行強(qiáng)化性的規(guī)范化培訓(xùn)以及宣教，確保醫(yī)護(hù)人員能夠?yàn)檠和肝龌颊咛峁└訙?zhǔn)確更加科學(xué)的臨床護(hù)理。同時(shí)，還需要對(duì)患者以及患者家屬進(jìn)行積極的相關(guān)健康知識(shí)宣教，使得患者能夠注重針對(duì)于深靜脈置管的自我護(hù)理，這也是預(yù)防發(fā)生感染的一項(xiàng)最主要途徑。深靜脈置管的使用時(shí)間明顯更長(zhǎng)，假如導(dǎo)管扭曲受壓，患者表現(xiàn)出一定的高凝狀態(tài)，不當(dāng)使用抗凝劑等，都十分容易導(dǎo)致形成導(dǎo)管內(nèi)的血栓，使得導(dǎo)管發(fā)生堵塞。而有效預(yù)防血栓形成的一項(xiàng)主要措施，就是使用純肝素來(lái)封管。總之，預(yù)防長(zhǎng)期深靜脈置管并發(fā)癥的關(guān)鍵以及重點(diǎn)就是有效地預(yù)防以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，能夠使得質(zhì)管時(shí)間明顯延長(zhǎng)的同時(shí)，患者的透析效果以及生活質(zhì)量也得到明顯提升。期望此文的研究結(jié)果為血液透析患者后期臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定以及深靜脈置管的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)制定提供一定的借鑒內(nèi)容。文章中體現(xiàn)了《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)》[16]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。重視長(zhǎng)期深靜脈置管的應(yīng)用，有利于我國(guó)從業(yè)人員認(rèn)知的提高，同時(shí)可以對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，并以此最大程度提高患者血管通路的應(yīng)用壽命。

綜上所述，長(zhǎng)期深靜脈置管在血液透析患者中，導(dǎo)管透析與內(nèi)瘺透析的營(yíng)養(yǎng)狀況、透析效能相比基本相同，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，，但是依然可以作為血液透析患者建立血液透析通路的較好代替。