三種手術方式治療鼻前庭囊腫的療效觀察

熊琴 林興 袁宇

鼻前庭囊腫是指位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊[1]。該病多為單側發(fā)病，偶有雙側發(fā)病，早期無任何自覺癥狀。多為無意中發(fā)現(xiàn)或者囊腫增大后，鼻翼處皮膚隆起或合并感染疼痛發(fā)現(xiàn)。保守治療無效，治療以手術切除為原則。手術方式主要有兩種，一種傳統(tǒng)的唇齦溝入路徹底切除囊腫；一種鼻內(nèi)鏡下將鼻底部位囊腫壁部分切除，使囊腫開口于鼻腔底部，為揭蓋法。傳統(tǒng)唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術創(chuàng)傷大，出血多，術后牙齦腫脹發(fā)生率高，多需要抗生素治療和術后拆線，患者主觀感受不佳，如采用局部麻醉方式，對患者耐受度要求較高[2]。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛使用，現(xiàn)在越來越傾向用鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療。鼻前庭囊腫常突起于鼻前庭，距離體表較淺，切開皮膚、黏膜便可見囊壁，經(jīng)此入路能提高囊腫找到便利性[3]。目前揭蓋法有很多輔助工具：如針狀電刀、動力系統(tǒng)、低溫等離子、CO2激光打孔等，該研究旨在比較用針狀電刀、低溫等離子輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋法和傳統(tǒng)唇齦溝入路全切術的治療效果及優(yōu)缺點，來協(xié)助選擇哪種方式。術后患者多數(shù)出現(xiàn)面部腫痛，故術后患者護理方面進行局部冰敷，通過術后1 d 患者疼痛、局部腫脹程度進行對比，發(fā)現(xiàn)局部冰敷對術后減輕腫脹及緩解疼痛有明顯作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年9 月于福建省南平市第二醫(yī)院住院診斷為“鼻前庭囊腫”患者56 例，分為三組，其中采用傳統(tǒng)的鼻唇溝入路全切術設為A 組（19 例），男性2例，女性17 例；平均年齡（49.47±3.52）歲。采用低溫等離子刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術設為B 組（18 例），男性4 例，女性14 例，平均年齡（53.28±2.42）歲。采用針狀電刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術設為C 組（19例），男性2 例，女性17 例，平均年齡（45.79±1.71）歲。三組均女性多于男性，與該病發(fā)病特點女性多見符合。三組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術同意書，且由同一組醫(yī)生進行手術操作。

納入標準：研究均符合體征:一側鼻前庭底部或者鼻唇溝處可及隆起，囊腫較大的，鼻唇溝變淺或者消失。術前均行CT 檢查:明確為鼻前庭囊腫。術后病理為：囊腫。

排除標準：有基礎病不能耐受手術或者有精神障礙疾病無法配合手術；凝血功能障礙；CT 提示為鼻前庭實性包塊或者上頜骨腫物或者牙齒來源囊腫。

1.2 方法

A 組：患側眶下神經(jīng)2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13023823，規(guī)格：2 mL:4 mg）復合腎上腺素[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H20223520，規(guī)格：1 mL：1 mg]阻滯麻醉及上牙齦局部浸潤麻醉，于患側上牙槽緣黏膜做平行切口，切開黏膜，鈍性分離黏膜下組織后用拉鉤向上牽拉，暴露腫物，為囊性，緣腫物邊緣鈍性分離后完整切除，切口間斷縫合，患側鼻腔置入膨脹海綿填塞，上唇四頭帶加壓包扎。術后第2 天拆除四頭帶，第3 天拔除填塞物。

B 組：患側鼻腔丁卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20084308，規(guī)格：50 mg）腎上腺素棉片表面收縮麻醉，同側眶下神經(jīng)利多卡因局部浸潤麻醉。0 度鼻內(nèi)鏡下（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，產(chǎn)品編號 B0110鼻竇鏡）觀察鼻前庭腫物，在最隆起處，以低溫等離子刀頭（江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司，型號MC401）使用檔位為切7 檔，凝3 檔，消融腫物表面黏膜及局部囊壁，見囊液溢出后吸除囊液，血管鉗牽拉囊壁，等離子消融部分囊腫壁送病理后，修整至鼻底水平，使殘余囊壁和鼻底相連，創(chuàng)面止血后術腔填塞明膠海綿。

C 組：麻醉方式同B 組，0 度鼻內(nèi)鏡輔助于鼻前庭囊腫最膨隆處，予針狀電刀（常州市延陵電子設備有限公司，許可證編號：蘇食藥監(jiān)生產(chǎn)許20010343）切開黏膜及囊腫壁，見囊液流出后吸除，血管鉗夾住部分黏膜，切除部分囊腫壁送病理后，修整至鼻底水平，使殘余囊壁和鼻底相連，電刀創(chuàng)面止血，切口處明膠海綿填塞。

1.3 觀察指標

通過比較出血量、手術時間、住院時間、住院費用，并進行統(tǒng)計學分析，來評判各種手術方式的優(yōu)缺點。

每組患者再隨機各取一半分成對照組和研究組進行護理，總共56 例病例，A 組冰敷10 例，未冰敷9 例；B 組各9 例；C 組冰敷9 例，未冰敷10 例，故冰敷和未冰敷組各28 例，研究組術后立即行冰敷（用毛巾包住冰袋冰敷鼻翼及鼻前庭處皮膚），冰敷時間20 min，間隔1 h 后再次冰敷20 min，A 組的患者冰敷后仍舊進行四頭帶壓迫；對照組A 組四頭帶加壓，其他組無特殊處理。比較術后1 d 兩組疼痛、及腫脹指標，術后面部疼痛評分使用疼痛視覺模擬評分（visual analogue pain scale，VAS）系統(tǒng)：分數(shù) 0 ～10 分，0 分無疼痛，分數(shù)越高表示疼痛感越明顯。面部腫脹根據(jù)腫脹程度分為1 分：鼻唇溝處輕微腫脹；2 分：明顯腫脹波及面部；3 分：重度腫脹波及眶周。得出數(shù)據(jù)后進行統(tǒng)計學分析，判斷冰敷對術后局部腫脹及冰敷的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，三組比較采用方差分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A 組、B 組與C 組手術情況比較

三組患者隨訪半年以上均無復發(fā)。三組的手術時間及住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與 A 組比較，B 組和 C 組出血量較少，但 B、C 兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在住院費用方面A 組和C 組較低，且與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），但是A、C 組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 A 組、B 組與C 組手術情況比較 （±s）

表1 A 組、B 組與C 組手術情況比較 （±s）

注：▲A 組和B 組比較，○ A 組和C 組比較 ，△B 組和C 組比較。

組別 手術時間（min） 出血量（mL） 住院天數(shù)（d） 住院費用（元）A 組 34.47±11.89 9.53±6.18 5.84±3.00 2 847.47±1 587.96 B 組 28.89±9.00 2.72±1.64 5.78±1.98 7 320.39±930.56 C 組 31.79±9.79 3.16±2.22 5.47±2.44 3 361.37±1 574.00 t 值 1.534 17.605 0.115 55.554▲P 值 0.086 ＜0.001 0.938 ＜0.001 t 值 2.631 6.370 0.368 0.389○P 值 0.407 ＜0.001 0.654 0.265 t 值 2.953 0.436 0.304 3 959.02△P 值 0.359 0.738 0.715 ＜0.001

2.2 研究組與對照組術后面部疼痛及腫脹比較

術后護理方面，進行局部冰敷的患者與未進行兩組患者的疼痛及腫脹評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 研究組與對照組術后面部疼痛及腫脹比較（分， ±s）

表2 研究組與對照組術后面部疼痛及腫脹比較（分， ±s）

組別 面部疼痛評分 面部腫脹評分研究組（n ＝28） 1.14±1.77 1.14±0.36對照組（n ＝28） 5.18±1.79 2.25±0.59 t 值 9.984 8.549 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

鼻前庭囊腫為耳鼻喉科常見疾病，患者多系女性，好發(fā)年齡30 ～50 歲[4]，無左右側差別，偶有雙側發(fā)生。發(fā)病機制目前多考慮為腺體潴留引起或者先天性面部發(fā)育異常?；颊咴缙谝驘o癥狀多未就醫(yī)，隨著腫物的增大，出現(xiàn)面部膨出，鼻部不適，或者合并細菌感染出現(xiàn)疼痛等癥狀才來就醫(yī)。治療鼻前庭囊腫主要以手術為主，因傳統(tǒng)的唇齦溝入路囊腫全切術創(chuàng)面大，出血量多，且操作過程中如果囊腫破裂，可能導致界限不清楚，致囊壁殘留而引起復發(fā)，術后容易出現(xiàn)面部腫痛、麻木，患者就醫(yī)體驗差等缺點，現(xiàn)在大多數(shù)學者傾向鼻內(nèi)鏡下揭蓋法。

鼻前庭囊腫的囊壁內(nèi)膜結構與鼻腔黏膜結構相似，均有豐富的杯狀細胞、纖毛柱狀上皮或立方上皮組成，為鼻前庭囊腫揭蓋術提供了理論依據(jù)[5]。鼻內(nèi)鏡下揭蓋法殘留的囊壁與鼻腔黏膜“對接”，即創(chuàng)面黏膜化，不影響鼻腔功能。

隨著鼻內(nèi)鏡技術的在基層醫(yī)院的普及應用，采用鼻內(nèi)鏡下揭蓋法越來越多。鼻內(nèi)鏡有窺視面廣、可視性區(qū)域深的特點，幫助照明手術區(qū)域[6]。手術中視野清楚，操作方便，傷口小，出血量更少，患者恢復時間更短。

本研究驗證了鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋法的術后手術效果較傳統(tǒng)的全切術無明顯差異。本研究顯示，兩種輔助工具下鼻內(nèi)鏡揭蓋法雖然較傳統(tǒng)唇齦溝入路囊腫全切術在患者的手術時間和住院天數(shù)無明顯區(qū)別，但是在出血量方面明顯少。低溫等離子射頻消融術則是通過低溫精準對需要分解組織進行消融，能夠及時止血及封閉 血管，對周圍組織的損傷較小，操作相對簡單，且患者在手術之后產(chǎn)生的疼痛更小，并發(fā)癥少，效果顯著[7-9]。對于基礎醫(yī)院來說，應用低溫等離子輔助行揭蓋術因等離子刀頭費用較高，可以改用針狀電刀輔助，針狀電刀切割同樣精準，產(chǎn)生的電流可加快切口處血液的凝固速度，達到止血目的，出血量少，手術效果好，而且費用較低。

使用揭蓋法需注意去除部分的囊壁不能過小，修整至鼻底水平，鼻翼處盡量不要損傷鼻前庭處正常黏膜。對于鼻前庭囊腫較小，鼻腔膨出不明顯的還是建議考慮應用傳統(tǒng)的唇齦溝入路囊腫全切術，因從鼻腔進入，很有可能無法暴露囊壁，或者術后造瘺口閉塞導致復發(fā)。故臨床上仍需綜合考慮。

李文麗等[10]認為兩種手術方案在術后腫脹、疼痛和復發(fā)率等方面療效相似。三種手術方法患者術后局部均腫脹明顯，患者疼痛感強烈。冰敷是利用低溫傳導致術區(qū)，局部皮膚、組織溫度相應地下降，有利于控制急性炎癥、水腫，并刺激冷感受器，收縮血管，增加血液黏稠度，減少血液流向手術周圍組織，從而達到減輕術區(qū)水腫、控制炎癥的目的[11-13]。所以在術后護理方面設置該研究，看是否也適用于該手術，且局部冰敷成本低，無需增加住院費用，結果發(fā)現(xiàn)冰敷組面部腫脹及患者自我疼痛等描述明顯較對照組好，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，通過針狀電刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術出血量少且費用低，值得應用。術后通過局部冰敷對術后減輕腫脹及緩解疼痛有明顯作用且成本低廉。